第1卷 (12)
此食道慢性溃疡病，由骨鲠卡伤食道而引起，起病后几经食道镜、喉镜、食道钡剂透视、取活体组织病理检查等而加重了食道黏膜的损伤，出现咽燥、食道干涩、舌苔前半光剥有裂纹等津伤火旺征象，然予养阴清肺汤加减治疗1年零8个月，均未奏效。最后经喉镜检查发现在“披裂水平中线偏左红肿。见溃疡缘，两梨状窝有积脓”，而于原清热生津法中加孩儿茶、参三七2味，改汤剂为丸剂，连服4料，咽喉食道症状基本消失，又于原方基础上增损，加沙苑、女贞、旱莲、阿胶滋肾水，以期金水相生，治其本，获得满意疗效。
〔体会〕
原以养阴清肺治疗20个月，虽全身症状有所改善，可是食道局部病变未能改观。后来取效之因：
①加孩儿茶定痛生肌。
②骨鲠及多次食道镜、喉镜检查，咽喉食道迭经创伤，局部瘀凝，致使炎症难消，故加参三七行瘀止痛。
③汤剂治疗一撂而过，改丸剂慢慢噙化，徐徐而下，可使药物附着于食道溃疡面上，后又用蜂蜜作赋型剂，润肺和中，利于溃疡愈合。给药方法之改变，对疗效之提高，应予高度评价。
④坚持饮食护理，1日数餐，持之以恒，特别在病情好转时更耐心坚持，总结为“七字诀”：温(不烫不冷)、淡(低盐)、烂(煮透)、少(小量)、细(嚼得细)、慢(慢慢咽)、清(咽清后再吃)，尽可能减少对食道溃疡面的刺激和摩擦，医患密切配合，是治愈本病的重要因素。此案可谓高超的医疗技术与精心的护理相结合的典范。
48.反胃
赵守真
〔案例〕《治验回忆录》［33］
农人朱佑山，以操作过劳，饮食不节，妨害脾胃，消化不良，由是胸胃胀满，呕吐时作，久则朝食暮吐而后快，形成胃反证候。当住农村医院，诊为胃气虚寒，用黄连理中汤、旋覆代赭石汤、吴茱萸汤、大半夏汤等皆不效，因转我院医治。患者面色惨淡，骨瘦如柴，舌紫红，中心无苔，有红条，两侧微黄，心烦，日微渴，喜冷饮，朝食暮吐，呕吐物呈稀糜状，味气腥酸，便结尿黄，脉则细数，重按有力。审为实证。前医拘于“朝食暮吐”之病名及王太仆“食入反出，是无火也”之言，认为脾胃虚寒，不能腐熟水谷，变化精微，迭用温阳益胃诸法而不知变。细察病者舌中红边黄，口渴喜冷，属于心胃郁热，其吐物稀糜酸腥，乃非胃冷食物不化之比，实由胃热气逆，不为纳化，故历久而复吐出，证之尿黄便结脉数有力诸象，更知为实热而非虚寒矣。据证论治，方以凉心清胃为宜：
芦根30g茅根30g橘皮6g
竹茹6g半夏6g木通9g
藿梗9g贝母9g滑石9g
连翘9g花粉12g麦冬12g
2剂后，脉转和缓，两日未吐食，渴亦大减，小便黄甚，大便稀溏，是湿热下降之征，药既中的，接服原方5日，症状逐渐减轻，食不觉胀，更不反胃，饮食如常，出院还乡，恢复劳动力。
〔辨析评述〕
劳倦过度，饮食不节，脾胃被伤，胃气上逆则呕吐时作，渐而出现朝食暮吐。俗云：朝食暮吐多虚寒，食入即吐多实热。医宗此论，当作胃气虚寒，叠投黄连理中驱寒，旋覆代赭降逆，吴茱萸汤温中，大半夏汤和胃，皆未见功。赵氏详察症情，舌紫红、中心有红条，心烦，尿黄，辨为心热，口渴，喜冷饮，吐物味腥酸，便结，脉重按有力，为胃热。合为心胃郁热、痰热壅阻膈间，证为实热，而非虚寒，前投香燥耗液、刚热劫阴之品，是属误治。因处以凉心清胃之剂，用茅根、滑石、木通、连翘清心降火，芦根、花粉、麦冬、竹茹凉胃润燥，陈皮、半夏、藿梗、贝母降痰止呕。7剂痊愈。
〔体会〕
反胃者，食入反出之谓，又称之为“膈”。反出之物呈完谷不化者，多由胃阳之衰，反出之物，呈糜状、气味酸腐者，则属实热之候。经云：三阳结为之膈。以手太阳小肠主液，足太阳膀胱主津，二腑热结则津液枯燥，故前后秘涩，便结尿黄，下关既扃，势必上涌，故食入复出，是火上行而不下降矣。正如《类证治裁》所论：“反胃由食久不化，腐浊上攻，彻底翻澜，二肠失司传送，病在幽门以下。古法多谓胃中无阳，精微不能蒸化。然经云诸呕吐逆，皆属于热。且胃津先夺，热燥难投，必细参脉症，或苦降辛通，宣行壅滞”。此论颇合本病证情。
49.胃病
谭述渠
〔案例〕《谭氏南游医案实录》［34］
陈菊兰女士，39岁。由彭亨洲关丹来诊，每至，在酒店居留数日，遄返数日复来。关丹距吉隆坡二百里外，求治不辞跋涉，可谓苦心。患胃病已10余年，腹常胀闷，食后常呕吐，大便难，两胁有隐痛。因消化不良，稍硬食物，不能入胃，以粥代饭者历数年矣。切脉则寸紧，两尺皆细，舌白口淡。初以胃苓汤投之，连服数剂，呕吐虽减，大便稍顺，再进则无效。且胁痛不已，改以当归四逆汤加吴茱萸投之。服数剂，胁痛略减，腹胀甚，大便次数多而量少。易以小半夏加茯苓汤投之，不应。以其脾肾两虚，寒在中焦，仍主脾肾双温之治。改用附桂理中汤，肉桂用至1钱，连服7帖，稍有寸进，但无显效。仍有呕吐，投以四逆汤，服3剂。呕虽减少，胀如故。改投真武汤加厚朴、陈皮、砂仁、法半夏等，大便畅，腹胀日减，再服七八剂而愈。
〔辨析评述〕
诊脉独取寸口，脉之源始于胃，输于脾，灌注于五脏六腑，五脏六腑之病变大多能反映于寸口脉上。“切脉寸紧”，当系寸口脉紧指，主脾胃中寒；“两尺”脉，又系寸口脉之具体部位，主肾之次火，“细”为虚。“寸紧，两尺皆细”，以脉象言之，是脾肾皆虚也。舌白口淡，皆为中寒之象。《灵枢·师传》篇曰：“胃中热则消谷……胃中寒则腹胀”。热与寒，阴阳之气也。阳为热，阴为寒，寒热之气，皆由中而发，由内而外。胃中热则阳气盛，故食不久即能化而饥，故曰消谷也。胃中寒则阴气盛，水谷入后不能转输运化，故久积而胀也。脾与胃相表里，水谷纳入者虽为胃，而转输运化则为脾。母病则子不能独安，胃寒之始，由于脾虚。《素问·藏气法时论》亦曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。至呕者，物盛满而不及运化也。
《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。盖足太阴之脉入腹，属脾络胃，故厥则腹满胀。食饮入胃，脾为转输，逆气在脾，故后便不利(即便艰)。脾不转运，则胃不和，是以食则呕而不能卧也。《素问·至真要大论》曰：“岁厥阴在泉，风淫所胜……心痛支满，两胁里急，饮食不下，鬲咽不通，食则呕，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰”。厥阴肝脉，上贯膈，布胁肋，故肝主两胁，肾阴不足涵其肝木，肝气动而两胁痛也。又木淫而土病，肝气郁而不舒，土母亦为之不利。合言之，则脾肾肝皆病矣。初用胃苓汤、小半夏茯苓汤、理中汤，均为中焦之治，虽略奏效，但其功不显者，盖大便未畅，浊阴不降也。经曰：“足太阴独受其浊”。太阴之清气须升，太阴之浊气须降。肾为胃关，关不利，则浊气不降，不降则盛满而胀，胀逆而呕。故最后用真武大建中宫之气，大补坎中之阳，则大便畅，浊阴尽降者。此所谓得后(大便)与气(屁)，则快然矣！
〔体会〕
胁痛、腹胀、便难、食后常呕，证似肝脾不调，然寸紧、尺细、舌白口淡，绝无肝强之征，显系脾肾虚寒证候。治用真武汤加味，亦独出匠心。以真武之苓、术、姜，合以朴、陈、砂、夏，相当于平陈汤，燥湿健脾，附子温肾壮阳，补火生发脾气，白芍酸寒敛阴，盖人身之阳根于阴，若徒以辛温大热补阳，不佐以酸收之品，恐所补之真阳无阴以配，终将飞越矣，用芍药是亟收阳气归于阴也。诸药相合，变温阳利水之剂，而为温补脾肾治胃之方。
50.脘痛
谢海洲
〔案例〕《医话医论荟要·谢海洲医话医论》［35］
杨姓男子，患胃脘疼痛六七年，时发时止。近年来竟痛而不休，精神忧郁，甚以为苦。并见脘部堵闷，纳食欠佳，干呕嗳气，大便不畅，消瘦明显。其脉沉弦而细，舌苔薄，尖边红而有齿痕。前医迭进舒肝和胃理气之剂，未能得效，乃延诊于余。余辨之曰：俱属阴虚，不养阴则难复胃降之和，非柔肝则不能涵其横逆之气，是当益胃阴而柔肝木、稍佐理气止痛。以一贯煎合叶氏抑木安胃之法出入。
北沙参12g石斛15g麦冬9g
生地20g玉竹9g白芍20g
山楂24g枳壳10g木瓜10g
乌梅15g生甘草6g白蔻6g
服药6剂，诸证减而胃痛除，精神大振，饮食有增但尚嫌不多，腹仍时胀，脉已转缓，舌已不红。为肝逆已除，土衰未复，胃阴渐生而脾气未运之候。遂转以香砂六君健脾和胃以善其后。原方去辛燥之半夏，稍佐护阴之品，药用：
党参10g白术12g云苓12g
陈皮10g白芍12g香附12g
枳壳10g玉竹10g砂仁6g
生甘草9g
3剂，其疾俱愈。
〔辨析评述〕
胃脘痛，并见脘闷、纳呆，情志抑郁，呕嗳，脉弦，证属肝木来乘，似无可疑。但苔薄、舌尖边红、体质消瘦，脉见细象等，皆为阴虚之象。且经迭投舒肝和胃理气之剂不效，可知非一般之肝胃不和证，而系胃阴不足、肝阴本亏证候。盖胃阴虚弱则失其濡润，致胃气不和，肝体阴而用阳，肝阴不足，不能涵养，致肝气刚木恣肆为疟，又患者久病，屡进香燥破气，阴愈伤而液愈亡。而气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药可以助运行而不能滋阴液，且香者必燥，燥更伤阴，屡屡频投，液益耗而气益滞，胃痛无不频频发作，日以益甚。因之，不益胃阴、柔肝木，非其治也。谢氏以沙参、麦冬、玉竹、石斛益胃阴，生地、白芍柔肝木；乌梅、木瓜、山楂、甘草酸甘化阴，佐枳壳、白蔻疏利。进前方，阴液复，疼痛止，转入实土，用香砂六君补土之虚，芍药敛肝，玉竹护阴，终获全愈。
〔体会〕
1.本案病在木土，前医屡进舒肝和胃不应，后审明木土之阴不足，改益胃阴、柔肝木，速取捷功。此虚实之异，阴阳之别，可不辨乎？
2.肝阴不足可由肝郁化火伤阴而来；胃阴不足，可由理气香燥误投，或因木郁化火，克伐胃津而成。木失条达则肝急，胃失濡润则失其冲和之气，故胃痛成矣。
51.胃下垂(张力低)
章庆云
〔案例〕《上海老中医经验选编·章庆云医案》［9］
张某，女，50岁。
初诊：1957年4月23日。胃脘胀满，饥而不能进食1个月余，每天吃1两亦感困难，夜寐不安，易怒，苔薄质淡，脉细。曾服大黄苏打片后，腹泻，体重下降。钡剂检查发现胃下垂6厘米，胃张力较低。证属中气不足，气滞不畅。治当补中益气，理气畅中。
炒党参9g黄芪9g当归9g
白芍9g升麻9g香附9g
郁金9g八月札9g厚朴花2.4g
砂仁3g(后下)沉香1.2g清炙草9g
钩藤9g磁石30g宁志丹9g（包）
二诊：5月8日。服药10余剂，效果不显，胃脘胀满，进食困难依然，苔薄质淡，脉细。体弱气滞湿阻，姑拟芳香化湿，理气畅中，以观静动。
苏藿梗各9g佩兰9g厚朴2.4g
苍术4.5g八月札9g白豆蔻3g
徐长卿9g半夏4.5g白芍9g
生姜9g六曲9g清炙草4.5g
三诊：5月16日。饥仍不能进食，食则胀满益甚，情绪急躁易怒，苔薄脉细。未见好转，日久气滞郁而伤阴，应予养胃阴、清胃热之剂。
生地9g麦冬9g升麻9g
当归9g竹叶9g连翘9g
黄连2.4丹皮9g炙甘草9g
麻仁丸4.5g(吞)
连服22剂，症状逐渐改善。于6月4日门诊随访，病人每日进食3两，脘已不胀。
〔辨析评述〕
1.本案以胃脘胀满、饥不欲食为主症，上消化道钡剂造影诊断为胃下垂。曾用大黄苏打片泻下，药后腹泻阴伤，体重下降，医以舌淡苔薄、脉细，框以“胃下垂”，治必升举，初诊辨为“中气不足，气滞不畅”，法以益气、升举、降气、镇肝、宁志杂投，服药10余剂，症情如故。又拟芳香化浊法继进，病情非但不减，反而胀满益甚、急躁易怒，胃热之象显露，方悟为杂投益气、舒肝、芳化等温燥之品，胃阴被耗，其热内生，遂改弦更辙，投以清养胃阴兼清胃热之剂，症情逐渐改善。
2.胃胀满一症，脾气虚、肝气滞、胃虚寒、胃积滞、胃阴亏者皆可见之，总以脾运不及为主；饥不欲食一症，胃热脾寒、胃阴不足皆可见之，总以胃为主。本案二症俱见，脾气虚、胃阴不足为主，故属气阴不足之证。由于医者未从主症抓住主要矛盾，分析主要矛盾产生的病机，进行辨证，泥予成法故见，导入误辨、误治，应引为训。
〔体会〕