第四节 胆囊炎 (2)
川楝子8g，延胡索8g，柴胡10g，黄芩9g，半夏8g，鸡内金9g，茵陈30g，蒲公英30g，降香9g，海金沙15g，金钱草15g。水煎，分2次服。
方中川楝子、延胡索调血中之气，杀虫、清热而定痛；柴胡疏肝胆、理气散结；黄芩治寒热往来而止热痛；半夏降逆化痰止呕；鸡内金消水谷除烦热；茵陈寒胜热、苦燥湿；蒲公英化脾胃之热毒；降香活血定痛；海金沙淡渗湿热；金钱草清热利胆。
4月11日复诊：药进3剂，呕止痛除，小便色黄，大便已调。舌质红，苔白干，脉象沉而少弦。守方继服5剂，诸症消失，舌质淡苔白薄，脉和缓，遂停药饮食调养得愈。
医案出处：《袁正瑶医术验案集锦》
验案5
俞某，女，65岁。右上腹疼痛伴眼白发黄4天。
4天来，右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，兼有眼白发黄、食欲减退、恶心、腹胀、便秘等，经西医对症治疗及中药清利湿热，均未获效。以往有多次类似发作史，体检：巩膜及皮肤明显发黄，面部及下肢凹陷性水肿，肝肋下触及，有叩击痛，血压23/14kPa。血常规：白细胞11×109/L，中性0.94；锌浊度16U，谷丙转氨酶364U。西医诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆石症，阻塞性黄疸，慢性肾炎，高血压。中医诊断为黄疸，胁痛，水肿。
肝胆之气郁结不畅，脾肾之阳不振，水湿凝结中焦，遂使胸脘痞闷，不思纳谷，腹中时有胀痛，上至中脘，旁及右胁，忽来忽去，时轻时剧，面目肌肤色黄，肢体水肿，苔薄白，根厚腻，脉沉细。
拟温调脾肾，疏泄肝胆，畅通气机。
肉桂心2g，鹿角霜、鹿角片各9g，紫苏梗9g，姜半夏4.5g，陈皮4.5g，茯苓神各12g，炒六曲12g，金钱草12g，炒川黄连1g。
服药7剂，果获效果。继之随症加减，连续12诊，诸恙如失，肝功能恢复正常，尿蛋白消失，血压降至19/11kPa。随访1年，无反复发作。
按：患者有多次右上腹持续疼痛发作，今查巩膜及皮肤发黄，此为湿热之邪郁滞肝胆，气机不畅所致。患者年老，脾肾之阳气已虚，水湿内停不能运化，发为面部及下肢水肿；水湿不运，阻滞气机，中焦运化失司故食欲减退、腹胀、便秘。治病求本，张氏以肉桂、鹿角等温热之品调养脾肾，使脾肾之阳得复，则水湿可退；又肝木亦获滋养，肝气调畅，胁痛可解。方中以陈皮、半夏、紫苏梗、茯苓、六曲和胃化湿，佐以川黄连、金钱草疏泄肝胆，寒温合用，使疏泄肝胆又不伤脾肾之阳。本案不以茵陈、栀子等退黄药而黄疸自退，不用车前子、泽泻等利湿之品而水肿自除，因为从温补脾肾、疏泄肝胆入手，实乃切中病机，故疗效显著。
医案出处：《古今名医临证金鉴·黄疸胁痛臌胀卷（上）》—张耀卿
验案6
张某，女，50岁。1986年5月3日初诊。
右胁下钝痛，拒按并向右肩背部放射。伴恶心呕吐，寒热往来，口苦咽干，食欲不振。小便黄大便秘结。舌苔黄腻，脉弦数。体温39.1℃，墨菲征阳性。结合B超诊断为：急性胆囊炎。
证属胁痛，因气郁化火，肝胆湿热郁结，阻滞经络。治宜清热利湿，疏肝利胆。
柴胡24g，黄芩10g，半夏10g，太子参10g，金钱草30g，郁金12g，大黄（后下）6g，甘草5g，白芍15g，大枣3g，生姜3g。水煎服。
药进2剂，热退身凉。2剂后，胁痛止。继以逍遥散调理肝脾，至今未复发。
按：胆囊炎属中医胁痛的范畴。由于情志不畅复湿热病邪，湿热郁结，胆气不舒，故右胁痛拒按；肝胆湿热上逆，故口苦咽干，恶心呕吐；胆气不舒，影响消化而食欲不振；胆属少阳，主半表半里，胆有湿热，故寒热交作。小便黄、大便秘结为肝热炽盛。苔黄腻，脉弦数，乃为胆经湿热之象。故宜清利湿热，疏肝利胆为主。所以用小柴胡汤和解少阳，加郁金、金钱草、大黄、白芍疏肝利胆，理气止痛，故而收效。
医案出处：《中国现代名医医案精华》—张教景
三、郁火上逆
验案1
王某，女，50岁。1961年5月16日初诊。
患胆囊炎，经抗生素治疗好转。但3个月后又复发。右胸胁前后均痛，并向肩背部放射作痛。恶心，有时呕吐，嗳气，食欲不佳。大便干燥，每日1次，小便正常，睡眠不佳。月经过去提前，现常错后，头有时发晕。脉右寸弦、尺弱，关滑，左寸尺沉细，左关弦大有力；舌正微有黄苔。
属胆火上逆，影响胃气。治宜清胆和胃降逆。
竹柴胡4.5g，白芍6g，炒枳实4.5g，炙甘草3g，吴茱萸1.5g，桂枝（去皮）3g，当归4.5g，川芎3g，木瓜4.5g。水煎服。
二诊：上方3剂，服药后自觉好转，两侧胸胁稍隐痛，右季肋下痛，仍向右肩背放射，纳食欠佳，睡眠仍不好，大、小便已正常，有时口苦。脉沉濡，关弦数，舌质红苔黄腻。仍疏肝降逆。原方加黄连3g。3剂。
三诊：药后胸胁痛减轻，睡眠及饮食仍不佳，耳鸣，右上肢麻，二便调。脉略缓和，舌质红，黄腻苔见退。宗原方加佛手3g，生姜3片。5剂。
四诊：服药后右胸胁下痛减。2天未服药又觉疼痛，睡眠好转，头仍昏晕，食欲略增，口苦，右耳鸣，大便略干，小便正常。脉弦缓有力，黄腻苔已退。病势正在好转之中，治宜育阴潜阳，改药末缓治之中。
炙甘草60g，白芍60g，大枣30g，浮小麦90g，龟甲60g，鳖甲60g，石决明60g，珍珠母90g，白蒺藜60g，石斛30g，炒枳实30g，火麻仁90g，柏子仁90g，肉苁蓉30g。共研为粗末，分成30包，每日1包水煎，加1小汤匙蜂蜜，和匀，2次分服。
服药后右胁下疼痛减，睡眠好转，食欲增强，口已不腻。右耳尚鸣，检查认为是传导性耳聋。有时右手右面部均有发麻感，二便正常。脉已缓和，舌正微有黄苔。前方去蒺藜，加地骨皮30g，女贞子30g，酸枣仁30g，桑枝90g。共为粗末，分60包，煎服法同前。
按：本例属素有瘀热，胆火上逆，横逆犯胃，肝胃不和，胆失通降而致。治宜清胆和胃，配合疏肝理气，致使“通则不痛”，几经调治而愈。
医案出处：《蒲辅周医疗经验》
验案2
李某，女，54岁。
右胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“度冷丁”方能控制不痛。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根苔黄腻，脉沉弦滑有力，问其大便已4日未解，口苦时呕，不能饮食，西医有诊为胆囊炎，有诊为胆结石，余认为症见胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄腻，脉来弦滑。
乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通，不通则痛而为甚。治宜两解肝胃，泻热导滞。
柴胡18g，黄芩9g，半夏9g，生姜12g，白芍9g，郁金9g，大黄9g，枳实9g，陈皮12g，生牡蛎12g。煎汤，分3次服。
1服，疼痛减轻得睡，2服，大便解下1次，从此胁痛与呕俱解，转用调理肝胃药而安。
按：肝胆气郁火结，横逆于胃，而使腑气不利，则大便秘结不通，肝胆气火交阻，而气血为之不利，是以剧痛难忍而口苦多呕，治用大柴胡汤清泄肝胆及胃腑火结，更入郁金、陈皮行气解郁，生牡蛎合白芍敛阴和营，缓急止痛，古方运用颇有新意。
医案出处：《李继昌医案》
四、脾胃湿热
验案1
陈某，男，68岁。1975年11月7日初诊。
患者于1个月前即病胁痛腹胀，胸闷不思饮食，四肢乏力，头痛身重，午后低热，小便色黄，大便溏薄。经某医院检查，诊断为胆囊炎。经治疗未见效果，病情更有发展，目前更加少气乏力，面色微黄不泽，两足已不能任地，进食则呕吐，大便不爽。脉弦细而濡数，舌白腻微黄。
属肝郁乘脾兼挟湿热之候。治法当以疏肝运脾，清利湿热为主。
柴胡6g，黄芩9g，滑石12g，厚朴9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，瓜蒌20g，木通6g，竹叶9g，郁金9g，枳实9g。水煎服。
二诊：服上方4剂后，呕吐已止能稍进饮食，大便稍爽，头身疼痛大减，精神亦有好转，但睡眠欠稳，胁间仍疼痛如故。因考虑湿热久羁，最易劫阴，故去柴胡、黄芩，加入刺蒺藜、牡丹皮、白芍，疏肝调气而不损阴分，以茯苓易木通，因其大便稍爽，故以枳壳易枳实，瓜蒌皮易瓜蒌，加重疏理胸胁滞气。
刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍21g，滑石12g，厚朴9g，豆蔻仁3g，法半夏9g，冬瓜子12g，茯苓9g，瓜蒌皮9g，竹叶9g，郁金9g，枳壳9g。
三诊：服上方已得显效，即续服10余剂。目前诸症大减，饮食增进，二便正常，精神更加好转，胸闷、低热现象均已消除。目前两足已能任地，但尚有推软感觉，舌上腻苔已退，微觉口中干燥，胁间犹觉不适，多食则胃脘不舒。看来湿热虽基本消退，但肝脾尚不调和，再予疏肝运脾，健胃兼顾阴分之法。
刺蒺藜12g，牡丹皮9g，白芍12g，郁金9g，沙参12g，天花粉9g，山药12g，枳壳9g，神曲9g，茯苓9g，生谷芽15g，甘草3g。
四诊：续服上方8剂后，诸症已基本痊愈，只微觉口渴，行走不如昔日之矫健，脉尚微数。此为久患湿热伤阴，津液不足，筋脉失养之故。拟益胃汤二至丸加味以调理之。
沙参12g，山药12g，石斛9g，芡实12g，生谷芽15g，白芍9g，桑枝30g，牛膝9g，女贞子12g，墨旱莲12g，麦冬9g，天花粉12g，甘草3g。
经上方治疗后，诸症皆除。经随访数月，情况一直良好。
按：《温病条辨》谓“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温”。本例所表现之症，与此颇相类似，故本案应属湿温范畴。究其病机，胁痛脉弦为肝郁，肝郁乘脾则出现不思饮食，甚至进食即吐，以及腹胀，大便不爽等脾滞现象。脾不健运，则湿从内生，故身体沉重，面色萎黄。湿郁化热，故有午后低热，大便溏薄，小便色黄，脉象濡数，舌腻微黄等湿热见证。脾主四肢，脾为湿热所困则四肢乏力，且“湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为萎”（《素问·生气通天论》）。故有两足不能任地之症。湿热之邪壅于上则见胸闷。综合以上病机分析，本例为肝郁乘脾，兼挟湿热之证，治法以疏肝运脾，清利湿热为主，方用三仁汤加减化裁，其中柴胡、郁金疏肝解郁；厚朴、枳实、豆蔻仁、法半夏运脾止呕；黄芩、冬瓜子、木通、滑石清利湿热；竹叶以清上；瓜蒌以宽胸。
医案出处：《李斯炽医案》
验案2
李某，女，25岁。
患右上腹及剑突下胀痛，恶心食少约年余，曾在该医院检查照片，诊断为“胃炎”，但治疗效果不显，1972年4月中旬病情突然加重，检查时触到肿大之胆囊，始确诊为“慢性胆囊炎急性发作”转余诊治。来诊时，症见右上腹及胃脘疼痛较剧，时有寒热，食少厌油，恶心呕吐，心下痞满，口干苦，大便燥结，小便深黄，脉两关细弦，黄白腻苔满布舌面。
此为阳明少阳之郁热蕴结于里。治宜少阳阳明两解，佐以疏肝理气，以大柴胡汤加减治之。
柴胡9g，黄芩9g，法半夏12g，枳实9g，白芍12g，酒大黄9g，广木香6g，乌药9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g。
二诊：上方2剂后，大便先下老黄燥粪，后下稀便3次，腹胀缓解。寒热退，上腹仍胀闷不适，为热邪衰半，肝胃未和，治宜疏肝和胃。
柴胡9g，枳实9g，白芍15g，川芎9g，制香附9g，青皮9g，乌药9g，炒川楝子6g，延胡索（杵碎）6g，制乳香6g，制没药6g，甘草3g。
半年后因妊娠反应来诊，谓：上方连服10余剂后，“胆囊炎”一直未发。