第四节 胆囊炎 (1)
一、气滞、血瘀
验案1
潘某，男，32岁。1979年9月10日初诊。
右胁疼痛，反复发作，病经1年。发作时形寒身热，且恶心呕吐，乃肝胆气滞，胃失和降。
治宜疏肝胆而和胃气。
白芍9g，炙甘草5g，炒延胡索6g，制香附9g，佛手9g，炒柴胡4.5g，郁金9g，炒枳壳4.5g，天花粉9g，广木香6g，越鞠丸（包煎）12g，竹茹9g。10剂。
12月9日二诊：右胁隐痛，胃纳不振，时有形寒，面容不泽。脉细，苔薄白。为肝失疏泄，脾不健运，病延已久，正阳不足。拟疏肝健脾，扶正益卫。
生黄芪15g，炒当归9g，白芍9g，党参15g，炙桂枝1.5g，炒谷芽9g，炒鸡内金9g，郁金8g，炙甘草5g，制香附9g，佛手6g。7剂。
按：本例为肝胃不和，影响胆道，疏泄失司。少阳属胆，形寒身热，少阳证也。肝与胆为表时里，肝郁则清净之府岂能无动，气篾呕逆为必有之象；至于面色不泽，时有形寒加以脉细，乃正阳不足之证。前方以四逆散加芳香药，具有疏肝和胃理气之功；后方以桂枝汤加参、芪，以护正阳之气。
医案出处：《朱古亭临证录》
验案2
顾某，女，42岁。1974年12月6日初诊。
右胁隐痛，牵引背部，反复发作已四五年。此次病发，伴呕吐发热，口干口苦，大便干结，厌食油腻。脉细弦，舌苔薄腻。此为肝胆不和，气滞湿阻之象。治拟疏肝利胆，理气化湿。外院检查胆囊超声波收缩功能差，口服胆囊造影，胆囊显影不佳，脂肪餐1小时后胆囊收缩1/3。
柴胡9g，郁金9g，赤芍15g，姜半夏9g，青、陈皮各9g，金钱草30g，生山楂15g，槟榔9g。
二诊：服前方4剂后，胁痛大减，大便通畅，但觉胃纳不香，神疲无力，劳累后背部酸楚。脉细弦，舌苔薄。药既应手，原法续进。前方去槟榔，加当归12g。
服药6剂，疼痛基本消除。
按：《内经》“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”。以上这些症状的描述，与胆囊炎、胆石症颇为相似。本例为胆囊炎，由于肝失疏泄，胆失通降，肝胆气滞，湿浊壅阻所致。故用柴胡、郁金、金钱草以疏肝利胆；赤芍、槟榔、山楂以化瘀破气散结；半夏、青皮、陈皮以和胃降逆。总之，本例乃胆腑为病，六腑以通为用，故用药忌黏滞而贵灵动。如患者舌苔黄，大便干，可加大黄以清热通腑。
医案出处：《黄文东医案》
验案3
崔某，女，36岁。1967年4月12日初诊。
右上腹部阵发性疼痛，反复发作，以夜间为多。近2周病情加剧，伴发热（38.5～39℃），X线胆囊造影提示：胆囊收缩功能差，未见结石。目前仍感右胁与中脘疼痛，脉弦细数，苔黄腻。
胁乃肝之分野，肝气郁结，逆行犯胃，故脘腹疼痛。当拟疏肝理气，清热利胆。
生大黄（后下）9g，柴胡9g，茵陈12g，炙鸡内金12g，炙延胡索6g，制香附4.5g，白芍9g，郁金9g，厚朴1.5g，大枣10个。7剂。
二诊：药后发热已消退，脘腹疼痛虽减未除，呕吐黄水，纳呆，便秘，溲赤，脉弦为，苔黄腻舌尖红，肝旺犯胃之象，原方去厚朴，加神曲（包煎）9g，青宁丸（冲服）9g，续服7剂。
三诊：药后脘腹作痛好转，腑行通畅，脉弦细，舌净质偏红。仍予疏肝理气法。
柴胡9g，茵陈12g，炙鸡内金12g，延胡索6g，郁金6g，炒枳壳6g，白芍6g，大枣10枚，焦谷芽、麦芽各9g。7剂。
四诊：服药后诸症缓解，二便正常，食欲增加，脉濡细，苔薄白，偶有头晕乏力，此乃病后虚弱之象，当调理善后。原方加沙参12g，当归15g，黄芪9g，炙甘草6g，再服7剂。
按：本例属肝胆气滞，湿热壅阻，肝气郁结，横逆犯胃。肝喜疏泄，且宜清利，应用大柴胡汤化裁，疏肝理气，清热利胆，取得了良好的效果。
医案出处：《张志雄医案选》
验案4
王某，女，43岁。1972年4月10日初诊。
主诉右肋下块物已5月。1971年11月，因右胁部疼痛，赴上海纺织某某医院门诊检查，发现右肋下一块物，约5cm×8cm大小，做超声波检查，右肋下块物为囊性，有液平。经西医西药治疗后，右肋下块物仍存在，转来中医中药治疗。有慢性胆囊炎及胆石症史。诊断：梗阻性胆囊炎、胆石症、胆囊积液。右肋疼痛，时时泛恶，痛处拒按，有鸡蛋大块物。脉弦、苔腻。
病起情志抑郁，而致气机不畅，血行受凝，日积月累，而成癥块。拟活血祛瘀以消癥，疏肝利胆以消石。
三棱9g，莪术9g，金钱草60g，硝矾丸（分服）4.5g，青、陈皮各4.5g，赤芍、白芍各9g，生大黄（后下）3g，车前子（包煎）30g，生甘草3g。
上方加减服用1个多月，胆囊逐渐缩小，以致不能触及。应用参苓白术散加金钱草、硝矾丸作善后。
按：本病例属癥积范畴，应用消癥积汤治疗。消癥积汤是张老医师经验方，主要应用于胆囊肿大积液者。胁肋属肝，右肋下块物则属于肝经积血；三棱有“通肝经积血”的作用，与莪术同用，则破血祛瘀，消积止痛的作用更好。大黄亦是“下瘀血，破癥瘕积聚”的要药，同时有利胆作用。车前子配合赤白芍，则养肝柔肝的功效更佳。其他如青皮、陈皮、金钱草、硝矾丸等，有疏肝、利胆、消石的作用。
医案出处：《临证偶拾·张羹梅医案》
二、肝胆郁热
验案1
王某，男，36岁。1995年2月11日初诊。
曾患肝炎，胸胁隐痛，口苦口臭，据检为胆囊炎，舌红苔薄，脉细弦。
肝胆气滞，湿热内阻。治拟疏肝利胆，清利湿热。
茵陈30g，焦栀子10g，竹茹10g，青、陈皮各4g，川楝子6g，郁金12g，白芍15g，生甘草10g，柴胡6g，黄芩6g，谷芽12g。7剂。
3月7日二诊：胸胁痛、口苦均见减退，二便调，原患有胆囊炎，牙衄，舌质淡红，脉细滑。肝胆气滞，内有瘀阻。再拟疏肝利胆，和胃化湿。
茵陈40g，焦栀子10g，竹茹10g，黄芩10g，仙鹤草20g，景天三七（三七）15g，郁金15g，白芍15g，生甘草12g，柴胡6g，川楝子6g，生谷芽12g，蒲公英12g。7剂。
6月23日三诊：服药后胸胁隐痛见平，牙龈渗血未止，曾鼻出血已止，舌质红，脉细弦。再拟养血清肝，泄热利胆。
生地黄30g，黄芩10g，矮地茶30g，生甘草10g，仙鹤草15g，地锦草20g，炒黑荆芥10g，墨旱莲15g，熟女贞子10g，茵陈30g，侧柏叶30g，金银花12g，景天三七（三七）15g，花蕊石30g。14剂。
按：《灵枢·胀论》载“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。其病机多由气滞、湿热等因素引起肝胆气郁，故而胁痛。久则气郁化火伤阴，或湿阻气滞血瘀，使得正虚邪恋，病情多反复发作。此病近来有多发之势，似与饮食结构改变有关。
本例属湿热内阻，肝胆气滞。以茵陈汤与柴胡疏肝散加减。其中茵陈汤清利肝胆湿热，柴胡疏肝散疏肝利胆，加黄芩、竹茹以清热，以川楝子、郁金易枳壳、香附以防伤阴之弊。辨证准确故效佳。后因患者出现牙衄，加仙鹤草、三七以益气活血止血。病情稳定之后，虽湿邪渐化，阴虚之象复现，故以二至丸加生地黄养肝肾阴血；牙衄未止，又加地锦草、侧柏叶、花蕊石以凉血止血。此病始终以湿热为关键因素，故一直用茵陈、黄芩清利湿热，后又加矮地茶、地锦草清热止血。
医案出处：《沈仲理临证医集》
验案2
李某，女，65岁。
患者胁胀痛4年余，时轻时重，近半年来又增之发冷发热时作。B超提示：慢性胆囊炎。曾服中西药物，疗效不佳。现右胁及右上腹部胀痛，痛及肩胛，饮食不佳，自觉恶寒发热，心烦急躁，梦多失眠，大便干结，数日未行，小便黄少，舌红苔糙垢厚，质红且干，脉弦滑而数，体温37.2℃。
此属胆热郁滞，气机不畅。治拟清泻胆热，疏调气机方法。
柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，延胡索6g，姜黄6g，旋覆花10g，香附10g，木香6g，生蒲黄10g，炒五灵脂10g，焦三仙各10g。7剂。水煎服，忌食辛辣油腻，宜清淡，每日早晚各走路锻炼1小时。
10月24日二诊：服药之后，疼痛渐轻，发热未作，精神转佳，仍大便干结如球状。仍以前法佐以消食导滞方法。
柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，旋覆花10g，姜黄6g，大黄2g，玄明粉（冲服）2g，炒枳壳6g，焦三仙各10g，炒莱菔子10g，水红花子10g。7剂。
10月31日三诊：服药2剂，大便泻下，心情舒畅，疼痛消失，余症皆除，7剂服完，大便由日3～4次，转为每日1次，舌红苔薄黄，脉弦细。改为养血柔肝，疏调木土方法。
当归10g，白芍10g，香附10g，郁金10g，木瓜10g，竹茹6g，炒枳壳6g，柴胡6g，龙胆草2g，焦三仙各10g，炒莱菔子10g。14剂。
四诊：服上方2周，无其他不适，改服为龙胆泻肝丸与加味逍遥丸交替服用。饮食当慎，防其复发。
按：本病属于胆热郁滞，气机不畅所致，故用清泻胆热，疏调气机，以缓其痛。又金铃子散与失笑散合方化裁，7剂药后，发热退，疼痛减轻，惟大便干结，又以前法进退，用前方合大承气汤，又服7剂，疼痛消失，余症皆除。最后用养血柔肝，疏调木土方法以巩固疗效。
医案出处：《赵绍琴临证验案精选》
验案3
周某，男，35岁。1972年11月21日初诊。
右胁肋疼，食欲不振，口苦，有时呕吐，厌食油腻，时已2年。诊断为慢性胆囊炎。脉沉滞，舌红，苔黄腻。
治宜利胆清热，消肿止痛。以小柴胡汤、金铃子散加味治之。
金钱草30g，延胡索9g，川楝子6g，茵陈15g，柴胡9g，黄芩6g，姜半夏6g，当归9g，白芍9g，枳壳9g，金银花15g，连翘9g，木香6g，木通6g，龙胆草2.4g，茯苓9g，桔梗9g，旋覆花9g，代赭石9g。3剂。隔日1剂。
11月28日二诊：服药后胁肋疼痛减轻，食欲好转。脉沉伏，舌红苔黄腻减退，继服原方。3剂。隔日1剂。
12月5日三诊：服药后胁肋疼痛消失，食欲基本正常。脉沉缓，舌苔薄白，黄腻全退，继服原方。3剂。隔日1剂。
12月12日到1973年1月16日，其间连续复诊4次，又服原方15剂，病情稳定。
1973年1月23日八诊：2天前因饮食不节，又胁肋微痛，似欲犯病，故来复诊。脉沉伏。1972年11月21日方加当归24g。3剂。隔日1剂。
1月30日九诊：药后症减，病情稳定，继服原方。隔日1剂，不拘剂数，巩固疗效。
按：胆囊炎右胁下痛有定处，邪在胆、逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，一名呕胆。多见咽干，头眩，饮食不下，多睡易怒。治宜利胆清热，消肿止痛。方用金钱草、龙胆草、茵陈与金铃子散，小柴胡汤加旋覆花、代赭石合方，又加清热解毒的金银花、连翘，行气止痛的桔梗、枳壳、木香，活血平肝的当归、芍药，治湿利尿的茯苓、木通等药。共奏消炎止痛、利胆清肝的作用。
医案出处：《刘星元临证集》
验案4
刘某，女，60岁。1979年4月6日初诊。
患者5年来经常胃脘部及右胁下疼痛，近5天来加重，恶心、呕吐、口苦、咽干、口渴、纳呆，时有低热，小便色黄，大便干燥。诊为“慢性胆囊炎急性发作”、于4月7日服中药治疗。诊见急性病容，两目赤，巩膜轻度黄染。舌质红，苔微黄，脉象弦数。
证属肝郁胆热，木侮中土，升降失调。治以疏肝解郁，清热利胆。