第三节 肝硬化 (5)
11月19日二诊：肝区疼痛得减，畏寒肢冷依然，经停已转，寐则多汗，面色萎黄，神疲，纳增，脉细，苔白润。方药合度，仍守前法再进。前方去青皮、陈皮，加红花6g，炙鳖甲18g。
服上方后，症情又见好转，再守方加入酸枣仁、牡蛎、党参、川芎等药连服2个月，肝区胀痛得除，形寒肢冷转温，面色灰黄见转，艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳：(球蛋白从12.5%上升至15.5%，血沉：从35～65mm/h下降至正常范围，并恢复了工作。此后，随访年余，证情稳定，未见反复。
按：本案为早期肝硬化，辨证属于肝气肝阳俱虚。古人谓肝脏体阴而用阳，张氏以为，此说片面。五脏皆有阴阳，皆可有阴阳之虚，为何惟独肝气肝阳无虚之有？在肝炎、肝硬化的病例中，肝气虚、肝阳虚并非少见，症可见肝区隐痛或胀痛绵绵，劳累则加剧，神疲乏力，腹胀纳呆，面色萎黄或灰滞，悒悒不乐，甚或畏寒肢冷，舌质淡红，苔白或腻，脉虚细弦或沉细无力，并常与脾气弱，脾阳虚同见。治疗当以益气、温阳、补肝、健脾为原则。若对此类患者，反用疏肝泄肝，投以大量理气活血之品，必致攻伐太过，更虚其虚。本案即是用附子、白术合桂枝汤温振肝脾阳气治疗早期肝硬化而获效者，所以治疗慢性肝病，不必畏忌附桂之类，有是证用是药，关键在辨证明确。
医案出处：《张伯臾医案》
六、肝脾肾俱病
验案1
袁某，女，57岁。1977年5月17日初诊。
患肝硬化已近3年，经治缓解。半个月前因长途旅行，不胜劳苦，旧疾复发。经诊断为肝硬化腹水，腹部膨大，腹围103cm，两胁攻痛，巩膜黄染，唇紫面暗，头颈胸臂均有（蜘蛛痣），手足心热，咽干口燥，低热，齿衄，小便短赤，大便秘结，舌紫红，苔黄腻，脉弦细数。
患病日久，又蕴湿热，肝脾肾三脏俱伤，肝失调达，气滞血瘀，脾胃气壅，运化失常，肾气不化，开阖不利，水不得泄，遂成臌胀。治以清热利水，滋阴化瘀。
防己20g，椒目10g，葶苈子15g，大黄15g，茵陈50g，栀子15g，生地黄15g，青蒿15g，鳖甲30g，牡丹皮15g，水红花子25g。4剂。水煎服。
5月23日二诊：胀胀渐消，小便增多，目黄变浅，低热已平，余症皆轻，上方减青蒿，加泽兰20g，党参35g，续服4剂。
5月30日三诊；腹胀减半，腹围91cm，食欲增进，目黄退净，烦热亦轻，尚有齿衄，大便溏泄不爽，舌红，苔薄，脉弦稍数。按上方加减。
防己15g，花椒7.5g，葶苈子15g，郁李仁15g，生地黄20g，鳖甲25g，水红花子25g，泽泻20g，党参50g，丹参25g。6剂。水煎服。
6月14日四诊：臌胀已松，腹围77cm，基本正常，齿衄减轻，胁痛改善，蜘蛛痣逐渐消退，口干。治以柔肝补肾，益脾利湿，凉血化瘀：
沙参15g，麦冬10g，生地黄15g，川楝子15g，丹参25g，党参50g，白茅根50g，白术15g，水红花子25g。10剂。水煎服。
6月26日五诊：齿衄已愈，余症皆安，续服1个月，腹水未见重生，面色华润，精力渐足。
按：此病年深日久，缠绵不去，肝脾肾三脏俱伤，瘀血结滞，又逢湿热，遂成臌胀。本着“先病而后热者，治其标”的原则，初用己椒苈黄丸，茵陈汤，青蒿鳖甲汤三方合一，以滋阴清热，利水化瘀；后拟加减一贯煎，调理其本。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案2
周某，男，28岁。1963年2月27日初诊。
水肿、乏力、胁痛，纳差1年半。患者自1961年下半年开始，自感两下肢轻度水肿，乏疲无力，1962年2月曾查血，发现肝功能异常，谷丙转氨酶200U，麝浊12U，9月以后症状加重，纳食不佳，肝区虚胀隐痛、恶心、乏力、下肢水肿、尿黄，触诊肝肋下三指，复查肝功能，谷丙转氨酶500U，麝浊19U，经住某院保肝治疗、症状及肝功能均见好转，12月出院，1个月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝肋下触及，脾于肋下1cm，中等硬度，轻触痛，两下肢轻度可凹性水肿，化验检查：谷丙转氨酶正常，麝浊6U，白细胞3.2×109/L，血小板790×109/L，蛋白电泳(球蛋白29.5%，酚四溴酞钠试验：30min15%，肝穿刺病理证实为结节性肝硬化。食管造影：食道下端静脉曲张。住院2个多月，经保肝治疗，症状未减，送来我院门诊。舌苔白，舌质红。脉象：沉细滑。西医诊断为结节性肝硬化，食管静脉曲张。
辨证肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。治法以滋补肝肾，健脾补气，养血柔肝，活血通络。
生黄芪15g，白芍30g，女贞子15g，党参12g，菟丝子15g，续断15g，木瓜12g，阿胶珠9g，白术9g，地榆15g，茵陈15g，藿香6g，蒲公英15g，地龙9g，香附9g，小蓟15g，乌梅炭3g。
以上方为主稍有加减，连续服药4个月，1963年6月22日曾换药如下：
生黄芪30g，当归12g，生地黄15g，鳖甲24g，何首乌30g，白芍30g，青蒿12g，川黄连6g，败酱草9g，延胡索9g，木瓜12g，茵陈15g，乌梅9g，地榆15g，小蓟15g，生甘草3g。
直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，2次食管造影复查，证明静脉曲张已消失。
1966年以后中断服药，1970年5月复查食管造影仍未见静脉曲张，血小板计数136×109/L。
原按：本例的治疗过程，大体反映了关老对早期肝硬化治疗的基本看法，即抓住气虚血滞的病理实质，调整肝脾肾三脏的实质损害带来的功能性障碍，以扶正为主是其特点，兼以清除余邪，禁用克伐攻逐以免损伤正气。
医案出处：《关幼波肝病杂病论》
验案3
李某，男，33岁。
1986年4月经诊断为乙型肝炎，早期肝硬化。曾2次因病情恶化，出现腹水及吐血住院抢救。1988年1月又因大量吐血和肝腹水住兰州市第二人民医院。西医治疗3个月，未见好转。患者精神负担沉重，生活无望，焦苦万分。于1988年4月25日来诊。
入院时化验：表面抗原阳性，黄疸指数17U，麝香草酚浊度21.4U，硫酸锌浊度20.4U，麝香草酚絮状试验（+++），血清总蛋白62g/L，白蛋白26g/L，球蛋白36g/L，谷丙转氨酶325U。血小板计数380×109/L。症见：两胁疼痛，胁下瘀积（肝脾大），触痛明显，腹大如鼓，腹水量多，全身水肿，饮食不进，牙龈出血，小便不利，舌质暗淡，脉弦而涩。
诊断西医为肝硬化失代偿期，中医辨证属虚瘀交错，血瘀肝硬，脾肾两虚，水津不化。治以培补脾肾，祛瘀化症，利水消肿。
淫羊藿20g，仙茅20g，女贞子20g，黄芪20g，鳖甲30g，丹参20g，莪术9g，大腹皮20g，猪苓、茯苓各20g，泽泻20g，白茅根30g。水煎服。并加服“舒肝消积丸”，每日3次，每次1丸。
连续服药3个月，腹胀腹水消除，衄血已止，诸症悉减，肝功能已接近正常。以后在此方基础上加减继续服药半年，于1989年3月6日化验，除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外，肝功能、蛋白电泳、血小板计数已完全恢复正常，脾脏回缩，诸症悉除，患者自觉无任何不适，并能坚持上班。随访2年，患者仍断续服中药，但病情稳定。
按：该患者为肝硬化失代偿期，按周氏治疗肝病经验，中医辨证应属虚瘀症积型。其腹水形成一由脾肾两虚，肾虚不化，脾虚不运而致水液潴留，此因虚而致；一由肝失条达，气滞血瘀，血不归经，津液外渗而成腹水，即所谓“血不利则为水”，此又由瘀所致。虚与瘀互为因果，形成恶性循环，终于导致症情复杂，险象丛生的危急重症。所以周氏对该患者的治疗仍遵循“全面兼顾，整体调节”的宗旨，采取攻补兼施的治疗原则，予培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿之品。方中黄芪、淫羊藿、仙茅、女贞子等扶正培元，以补益脾肾，根据实验提示，此类药有利于血清蛋白的提高，可促使肝细胞功能恢复，此为扶正之一面；以丹参、莪术、鳖甲、大腹皮、猪苓、茯苓、泽泻、白茅根等行气祛瘀、通脉利水，此又为祛邪之一面。再配合服用周氏所研制的“舒肝消积丸”，诸药配合，相得益彰，起到攻邪而不伤正，补虚而不恋邪的效果。
医案出处：《周信有临床经验辑要》
七、峻下逐水
验案1
梁某，男，42岁。
1958年患有慢性肝炎，经某医院检查，诊断为肝硬化后期，合并大量腹水，肝癌待排。因病情严重，未收住院，嘱其回家自行调治。经中西医多人治疗，病势日趋恶化，张老应邀会诊，见患者腹大如鼓，比妇女怀双胎还大，按之如囊裹水，四肢按之没指，每餐约进食半茶盅，二便均不通畅，但患者精神尚未大衰，舌体胖大，舌苔厚滑腻，脉沉细无力。遂采用中西医结合治疗，每天注射50%葡萄糖2次，用量酌情而定。
每早在4～5点钟时，服腹水散1次，少顷即大便，当大便泻至三、四次，少进饮食，泻即自止，连续服用1个月零一天，肿胀尽消而愈。
腹水散组成：甘遂、广香、大黄、槟榔、牵牛子、牙皂各等份。
制法：上方除甘遂依法炮制外，余均生用，共为细末，每日早晨服4.5g，每日1次。
按：患者来诊时腹大如鼓，按之如囊裹水，水臌之候盛也，患者体质尚可，故张氏予腹水散以攻逐内停水患，水从大便而走，连用1个月，肿胀尽消。然攻逐之法易伤人体正气，虽内有邪实，而水臌患者多为脾虚不运才造成水湿内停，长期攻逐必更损脾胃，故治疗时当攻补兼施，以顾护后天之本，则水停之患消除后才能使机体有复健之本。
医案出处：《陕西省老中医经验荟萃》—张乔松
验案2
赵某，男，46岁。
患肝硬化腹水，腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利，中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。观其人神充气足，病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余，正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。
处以桂枝汤减甘草和消水丹方。消水丹：
甘遂10g，沉香10g，琥珀10g，枳实5g，麝香0.15g。
上药共研细末，装入胶囊中，每粒中0.4g，每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g，芍药10g，生姜10g，大枣20枚煎汤送服。
服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲呕，心中懊不宁，未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦增加，此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。
时隔2日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进1剂，大便作泻3次，比上次药后更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃，或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。
按：患者来诊时腹胀如瓮，大便秘结不畅，小便点滴不利，此肝硬化腹水之实证。患者邪气有余，正气不衰，刘氏以消水丹破气逐水，以祛邪气；另合用桂枝汤以防利之过猛而伤及正气，桂枝护其阳，芍药以护其阴，且用大枣20枚之多，以益脾缓中，防止逐水伤及脾胃，又能缓和甘遂之毒性。甘草反甘遂故去而不用。药后，腹内实邪得以从大便而走，腹胀乃安，此时急以补中益气汤以补脾醒胃，攻补兼施，终能获效。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》