第四节 胆囊炎
沈舒文临证心得
1.胆为腑脏，治胆以通利胆腑为要胆为六腑之一，是中空有腔的脏器，内藏胆汁，由肝之余气所化生，汇聚于胆。《素问·五脏别论篇》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑都必须保持“泻而不藏”的特性，及时排空其内容物，保持通畅，还要不停地向下传递，才能以降为顺，以通为用。现代医学也证明，胆汁排泄不畅可造成胆汁浓度升高，不断刺激胆囊壁形成局部炎症。肝的疏泄功能直接控制和调节着胆汁的排泄，肝疏泄正常，则胆汁排泄畅达；反之，肝失疏泄导致胆汁排泄不利，胆汁郁结，肝胆气机不利。
临床上常见于胆囊炎的肝郁气滞型，本型多见于慢性胆囊炎的初期，由于肝郁气滞，肝胆失于疏泄，气机不畅而症见右胁下及上腹胀闷疼痛，甚者牵涉肩背，伴见食少嗳气，口苦咽干，大便干燥，排便不爽。临证时沈舒文教授首选柴胡、郁金、金钱草；若有肩背疼痛加用千年健；并擅长用大黄通腑攻下，疏利肝胆。大黄苦寒沉降，攻下通腑力强，一般用10g，最大可用至15g，另包后下，让患者根据泻下作用的强弱自己掌握用量，以保持大便通畅为度。嘱患者即使有轻微腹泻，或腹部微痛，亦无大碍，要坚持服药。现代药理研究显示，大黄可疏通胆小管及微细小管内胆汁的郁积，并增加胆管的舒缩功能。
2.胆病及胃，利胆兼和胃气“胆者，中精之府”，内藏胆汁，胆汁参与食物的消化，是脾胃功能得以正常进行的重要条件。《素问·宝命全形论篇》中所说的“土得木而达”即以五行学说来概括肝胆和脾胃之间存在着克中有用，制则生化的关系。肝胆气机不利，影响脾胃的运化功能，木郁及土，这就是我们临床上见到的某些胆囊炎患者常合并慢性胃炎，表现为胃脘胀闷、嘈杂、嗳气等症状。沈舒文教授认为此类患者，治疗在利胆的同时应兼顾和胃。这样既能疏肝利胆，又能防疏泄之药伤胃，和胃护中，改善症状。治疗上常选用柴胡、郁金、金钱草、半夏、陈皮、佛手、苏梗等以利胆和胃。
3.胆病屡发易伤中，治兼益气养阴此类情况多见于年老体虚或手术之后的患者，正气虚弱，久病伤中，伤及脾胃之气，脾失健运，可见右胁肋胀闷隐痛，身困乏力，便溏，纳差；肝胆湿热余邪未清，湿热久壅胆腑伤阴而出现口干、低热等阴虚症状。沈舒文教授认为此类患者，不宜一味地疏肝利胆，而应审证求因，首先应益气滋阴，使脾胃的运化功能得健，气机得畅。常用太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、麦冬、石斛等健脾养阴之品。
在慢性胆囊炎的辨治过程中，应重视疏肝利胆、和胃护中、益气滋阴三法，因该病病程较长，有些患者在服药治疗期间有急躁情绪，应嘱咐患者坚持服药，只有坚持服药，才能提高疗效，减少复发。
万政临证心得
1.清胆利湿法用于肝胆湿热型。辨证要点为：右胁疼痛，口苦，舌红苔黄，脉濡数。常用方药：茵陈20g，柴胡10g，大黄10g，秦艽12g，厚朴12g，茯苓15g，郁金12g，木香10g，白芍药16g，黄芩10g，鸡内金10g，甘草10g。加减：痛甚加川楝子10g，延胡索10g；有胆结石者加威灵仙20g，金钱草30g，芒硝10g。
2.疏肝利胆法用于气滞胆郁型。辨证要点：右胁胀痛，疼痛每因情志变化而增减，苔白，脉弦。常用方药：柴胡12g，陈皮10g，枳壳12g，川芎12g，香附10g，川楝子10g，延胡索10g，厚朴10g，郁金12g，木香10g，白芍药16g，甘草10g。加减：气郁化火加牡丹皮10g，栀子10g。
3.温阳利胆法用于肝虚胆寒型。辨证要点：右胁隐痛，每因劳累或寒冷发作，伴乏力，舌淡红，苔白，脉弦细。常用方药：吴茱萸10g，柴胡10g，干姜10g，半夏10g，郁金12g，延胡索10，厚朴10g，砂仁10g，白术15g，茯苓15g，木香10g。
4.化瘀利胆法用于瘀阻胆络型。辨证要点：右胁刺痛，痛处固定不移，入夜更甚，舌质紫黯，脉沉涩。常用方药：柴胡10g，桃仁10g，红花10g，川芎12g，丹参30g，川楝子12g，延胡索10g，木香10g，郁金12g，大黄10g，金钱草30g。
5.寒热并用法用于寒热互结型。辨证要点：右胁疼痛，伴胸部闷热欲呕，舌淡红，苔腻，脉弦。常用方药：黄连10g，半夏12g，干姜10g，桂枝10g，党参10g，白术15g，木香10g，郁金12g，陈皮10g。
6.养阴利胆法用于阴虚夹湿型。辨证要点：右胁隐痛，口干咽燥，心中烦热，舌红少苔，脉弦细数。常用方药：生地黄15g，沙参15g，当归12g，枸杞子12g，天冬10g，知母12g，茯苓15g，猪苓12g，川楝子12g，延胡索12g，白芍药16g，甘草10g。
杨吉相临证心得
1.急性进展期注重疏肝利胆、清热利湿胆囊炎属中医“胁痛”“结胸”“黄疸”等病的范畴。急性进展期表现为右胁下持续胀痛或剧烈绞痛，多因情志郁怒，过食醇酒肥甘而诱发，伴恶寒发热，口苦咽干，恶心呕吐，食欲不振，便秘溲赤，甚至身黄、目黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属肝失疏泄，胆道瘀阻，湿热蕴结肝胆，治宜清热利湿、疏肝利胆。药用柴胡、郁金、黄芩、金钱草、茵陈、枳壳、延胡索、虎杖、大黄、川楝子、木香、甘草。
方中柴胡、枳壳疏肝行气、破气；黄芩、金钱草、虎杖清热利湿；延胡索、川楝子行气止痛；茵陈、郁金清热利湿退黄；大黄通腑泄热，诸药合用奏清肝利胆，通腑泻热，利湿退黄之效。胆囊炎病因病机复杂，与气、血、寒、热、痰、湿、瘀均有关系，急性进展期病情变化快，确立基本方后可执简驭繁，但医者临证宜综合病症，详辨主次，加减精细，则疗效更著。如患者胁痛间歇，腹胀，嗳气，舌苔薄白，脉弦，热象不显，以气滞为主，则可去黄芩、虎杖、大黄，重用柴胡、木香，加白芍、丹参；如湿热较重，则金钱草可用至40～50g；如患者胁下刺痛，舌下脉络迂曲，边有瘀点，脉细涩，为血瘀之象，可酌加桃仁、赤芍；如大便燥结，数日未行，则可加元明粉5～10g冲服；呕吐频繁可加竹茹、半夏；黄疸较重可加大茵陈用量。
2.缓解期注重健脾和胃、疏肝理气胆囊炎患者急性进展期过后一般表现为胁痛隐隐，脘闷，腹胀，面色萎黄，体倦乏力，纳差，大便不实，舌质淡，苔白，脉濡缓或弦细。证属脾胃虚弱，肝脾不调，治宜健脾合胃，兼以疏肝理气。多以香砂六君子汤为基础加减治疗。方用党参、白术、陈皮、青皮、枳壳、砂仁、茯苓、木香、延胡索、石斛、白芍、金钱草、焦三仙。方中党参、白术、茯苓、砂仁、焦三仙健脾和胃助消化；陈皮、青皮、木香、枳壳疏肝理气；白芍柔肝止痛；石斛滋养胃阴；金钱草清热利湿，诸药合用可健脾和胃，疏肝清热，迅速缓解胁痛、脘闷、纳呆等症状。久病难免伤胃败脾，甚至造成肝胃失和、寒湿内生、成饮、成痰，而表现畏寒喜暖、背寒怕冷等阳虚证，缓解期治以健脾和胃，使脾胃强健以纳食消谷，协助胆汁消食化物，则可稳定疗效，减少复发。
3.老年人及久病者宜顾护肝阴老年人患胆囊炎或病程较长者与青壮年或病程短者情况不同，常表现为胁痛隐隐，头目眩晕，口苦口干，大便干结，舌尖红、起刺、有裂纹，舌苔光，脉细数。证属肝阴不足，与一般本病之肝胆气郁、湿热蕴结不同。为什么会出现这种现象呢？一是老年人多体质虚弱，“年至四十阴气自半而起居衰”；二是肝为刚脏，体阴而用阳，肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足，另外久病必虚，且医者治疗本病多用疏肝解郁，清热利湿之法，施以大量疏肝理气、清热燥湿之品，而辛燥苦寒之品最易伤津耗血，劫伐肝阴。故老年人或久病患者多有肝阴不足之患，治疗上则宜养阴柔肝、舒胆止痛。多采用一贯煎加减，药用沙参、麦冬、五味子、生地黄、当归、枸杞子、川楝子、郁金、延胡索。方中生地黄滋阴养血以补肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴生津柔肝；川楝子疏泄肝气；郁金、延胡索清热行气止痛，诸药合用，共奏滋阴柔肝、舒胆止痛之功。如午后潮热可加地骨皮、鳖甲；失眠多梦用炒酸枣仁；大便秘结加瓜蒌仁；胸闷、口苦、口黏、小便黄赤等湿热之象明显则去生地黄、白芍，加黄柏、茵陈；腰膝酸软则加山萸肉、女贞子。
朱良春临证心得
1.平调寒热气机通，柴胡桂姜胆草功慢性胆囊炎久治不愈，胆胀胁痛，迁延日久，中阳不运，湿从寒化，寒湿内阻，土壅木郁，疏泄失司，寒热错杂，胆热胃寒，证见右胁闷胀不适，隐隐作痛，或阵发性加剧，背部恶寒，纳呆食少，大便不实，小便清长，或四肢厥冷，往来寒热，呕恶时作，甚或周身皮肤黄染。治疗此证型，每用平调寒热，通降气机之法，取仲景“柴胡桂枝干姜汤”之意，自拟“柴胡桂姜胆草汤”，药用：柴胡、桂枝、干姜各10g，瓜蒌仁18g，生牡蛎30g，龙胆草、生甘草各6g。嘱痛时嚼服生吴茱萸20粒，日3～5次，黄疸加茵陈，夹胆石者加郁金、金钱草。
2.祛湿泄热畅气机，简方达药显神奇慢性胆囊炎急性发作或谓胆道感染，多见寒热夹杂，胆热胃寒或寒湿中阻，土壅木郁等症状，但临床亦多见湿热中阻，三焦不利，或湿热内蕴，气机阻滞者病例，当拟利胆清热，宣畅气机为治则，朱老自拟“青蒿茵陈汤”，药用：青蒿、茵陈各30g，黄芩、陈皮、旋覆花各10g，生甘草6g。有黄疸者，加茵陈量至50g，且要先煎30分钟。