第五节 胆结石
黄一峰临证心得
1.疏法疏法即疏利肝胆法，主要适用于肝郁气滞，胆汁分泌不畅，临床见证有上腹胀痛或隐痛，痛引肩背部，嗳气泛口恶，纳呆体倦，精神抑郁则加重。以柴胡疏肝散合逍遥散加减，常用药物有柴胡、川楝子、延胡索、枳壳、枳实、广郁金、青皮、赤芍、白芍等。
2.清法清法即清利湿热、解毒法，主要适用于肝胆湿热，热重于湿者。症见寒热往来，黄疸，口干口苦，呕吐胆汁，舌苔黄腻，脉弦滑数，方以龙胆泻肝汤为主，常用药物：龙胆草，茵陈、栀子、地耳草、虎杖、川楝子、蒲公英等。
3.通法通法即通泻通利排石法，适用于胆腑郁滞，有积有形，症见寒热往来，右胁掣痛加剧，有明显放射性牵痛，口干口苦，呕吐胆汁，大便干燥艰难，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。治疗方以大柴胡汤合承气汤，常用药物有柴胡、枳壳、枳实、制厚朴（川朴）、大黄（生军）、玄明粉（冲）、皂角刺等。
4.消法消法即消石溶石法，主要通过清利湿热、化瘀消石，通腑溶石等法，促使结石在体内溶化，从体内排出，适用于胆结石症，常用药物：生鸡内金、海金沙、大叶金钱草、广郁金、皂角刺、大黄（生军）、玄明粉等。
胆结石的产生和发作是以肝郁气结，湿热蕴结肝胆为病理因素。因此在消石的同时不可忽视疏肝与清肝利胆，通泄郁结，并每须配以通腑化瘀排石之法。黄老指出，胆结石的治疗务须“早”，祛邪注重“尽”，即早期应用清热利胆法，使湿热之毒祛尽，而胆为中清之腑，传化物而不藏，略有所积，皆为有形之实邪，治应顺之降之，通之泻之，祛其实邪，利其气机，使“结者散之，留者去之”，即通法也。结石已成则要选择有针对性的药物进行溶石化石，促使结石从体内溶化、排出，即消法。临床中治疗胆结石不能单用一法一方，而要将以上四法相互联系，相互协调，灵活运用。
李佃贵临证心得
1.排石法适用于气滞证，以疏肝理气、通腑排石为治疗原则。对临床以肝郁气滞为主，右胁胀痛，痛势每随情绪变化，甚至出现满腹胀痛、便闭、恶心呕吐等急腹症症状，舌红苔黄腻脉滑者，其结石直径较小，形状圆滑的胆囊、胆总管结石，可用此法。李教授总结多年经验，拟定排石汤施治。方药组成以金钱草、茵陈、柴胡、枳实、芍药、延胡索、大黄、厚朴、芒硝、川芎、香附等为主。具体用法：早晨空腹服油煎鸡蛋两个，促进胆汁分泌，中午用排石汤猛攻，患者一般可在晚上引起腹泻，结石每随大便排出。本方以金钱草、茵陈、大黄清利肝胆，以柴胡、香附、川芎、枳实疏肝理气，以大黄、芒硝、厚朴通腑排石，以芍药、延胡索柔肝止痛。合而用之，可使肝胆疏，枢机利，疼痛止，结石祛。
2.溶石法适用于瘀血证，以活血化瘀、软坚散结为治疗原则。临床以气滞血瘀为主者，多表现为右胁刺痛，泛酸口苦，嗳气，不思饮食，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细。这些患者多由于病情迁延较久，由气滞而血瘀，结石逐渐凝聚而大，病证表现为本实标虚。由于直径较大，形状不规则的结石不宜应用排石法，且患者病久体虚不宜通腑排石。李教授根据临床体验总结制定了溶石散，其药物组成以金钱草、茵陈、丹参、当归、赤芍、牡蛎、海藻、昆布、海浮石为主。溶石是一个缓慢的过程，此方以活血化瘀、软坚散结为治疗原则。方中金钱草、茵陈清肝利胆，丹参、当归、赤芍活血化瘀、牡蛎、海藻、昆布、海浮石软坚散结，诸药组合，可使结石逐渐溶解，以至消散。
3.化石法适用于痰浊证，以祛痰化浊、通络化石为治疗原则。化石与溶石含义相似，但又不完全一样。此法适用于浊邪凝聚，痰湿阻络的病人。临床表现肝区隐痛，胸脘痞闷，肢体困倦，头目眩晕，恶心欲吐，舌淡苔白腻，脉濡数。根据临床辨证，李教授认为以二陈汤为基础加减化裁拟定化石散，药物以陈皮、半夏、云苓、浙贝母、柴胡、郁金、威灵仙、茵陈、清礞石、丹参为主组成。本方祛痰逐瘀、消浊利湿，方中陈皮、半夏、礞石、大贝祛痰化浊，柴胡、金钱草、茵陈疏肝利胆，茯苓健脾祛湿，丹参、郁金、威灵仙活血通络。诸药合用，使浊痰祛，瘀滞除，结石化。
朱培庭临证心得
1.养阴法胆为六腑之一，又属奇恒之腑，附于肝之短叶间，与肝相连，《难经·四十二难》云：“胆在肝之短叶间”。胆还与肝有经脉相互络属构成表里关系，《灵枢·本藏》说：“肝合胆”。胆的主要生理功能是贮藏与排泄胆汁，《东医宝鉴》说：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。胆汁所以能正常地排泄和发挥作用，亦依赖于肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能失常，就会影响胆汁的分泌和排泄，反之，若胆汁排泄不畅，亦会影响肝的疏泄，此外，肝主谋虑，胆主决断，从情志意识过程来看谋虑后必须决断，而决断又来自谋虑，两者亦是密切联系的。
因此肝与胆在生理和病理上密切相关，胆病易波及于肝，表现为肝病征象，所以倡导胆病从肝论治，胆结石的病机又以阴虚为主，因此治疗当以养阴之法为先。临床用药，每于方中加太子参、黄芪为君，太子参甘微苦，补气生津，黄芪补气升阳，以助阴生，乃“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。对于肝阴不足严重者，重用养阴益气之品，如南北沙参、石斛等，对于肝胆气郁型的胆结石，常应用青陈皮以疏肝理气，但考虑到两味药辛温苦燥，易耗气伤阴，所以用量较小，另遣玫瑰花、白残花、绿梅花、制香附等力缓之品，以达到疏肝理气而不伤阴的目的，临床观察，确有良效。
2.通下法胆为六腑之一，“传化物而不藏，实而不能满”“以通为顺”是其生理特点；“痛则不通，通则不痛”为其病理特点。现代研究表明，胆汁淤滞是胆石病形成的基本因素之一，胆汁淤滞日久，聚而成石。结石既是病理产物，又是致病因素，结石淤滞体内，可引起腹痛、黄疸、消化不良等一系列症状，而且，多数胆结石病人大便干结，因此，治疗胆结石时，“通下”一法是基本治则。临床用大黄、厚朴、莱菔子、沉香等通腑降气之品，以保持每日大便1～2次为要。如此不仅能减轻或消除临床症状，而且可望减少急性发作，甚或排出结石。究其因，在于六腑以通为用，大河通则小河畅，腑气得通，诸症自消。
3.理中法中焦脾胃为气机之枢，但脾胃之气的升降运动亦有赖于肝胆之气的疏泄，脾无肝胆不能升清，胃无肝胆不能降浊。《医贯》云：“脾能化湿升清，全借少阳相火之无形者。”脾胃有病可以影响到肝胆，肝胆功能失调亦可以影响到脾胃，脾气健运则消化吸收功能良好，身体健康，如脾失健运，则消化吸收功能减弱，临床上胆结石病人常出现食少、腹胀，这都是影响了脾的运化功能，失其健运而产生的后果。
“见肝之病，则知肝当传脾”之理，理中法亦体现了“务必先安未受邪之地”的防治原则，临床用药每以白术、白芍同用，白芍养血敛阴、柔肝止痛，白术补气健脾，两者合用达到疏肝健脾之功效，另遣半夏、茯苓、甘草，是为“四君”之法。还有一些患者素体内湿较盛，肝胆失疏，湿浊内聚，加之江南梅雨季节又感外湿而致发病，病位虽在肝胆，却因脾湿内盛湿阻中焦，气机升降失调而影响肝的疏泄、胆的通降，此类患者有右上腹胀痛连及右肩，或脘腹痞满不适，时有恶心呕吐，舌苔厚腻，此乃由于脾虚运化水湿功能失司而引起，所以有“脾主湿”“诸湿肿满皆属于脾”之说，对于此类病人，藿佩同用，佐以干姜以运化水湿，病人服药两周后舌苔可以逐渐转为正常。理中法还体现在顾及病人的胃气，胆结石的病人往往纳食不馨，可用山楂、谷麦芽以助消化，少用苦寒败胃之品，因为不管什么灵丹妙药，如果胃吸收不好，就不会有好的疗效。