第三节 肝硬化 (3)
（3）阴虚血热型：主症肢体倦怠，口渴思冷饮，手足心热，伴有低热或高热，午后加重，心烦失眠，小溲短赤，腹胀，肝掌，蜘蛛痣，或蟹爪，舌边尖赤，苔腻，脉濡或沉细弦稍数。辨证：阴虚血热，脾失健运。治法：滋阴清热，健脾利湿。方药：鲜芦、茅根各30g，生石膏、生黄芪各25g，炒穿山甲10g，王不留行、鳖甲各15g，龟甲12g，青蒿15g，泽泻5g，车前子（包）15g，地骨皮10g，茯苓30g，猪苓12g，通草6g，牡丹皮10g，加减：有黄疸者可加栀子、黄柏、茵陈、花粉；阴液不足者加沙参、麦冬、生地黄；血虚者可加阿胶、当归、黄芪等。
（4）水气犯肺型：主症腹部膨隆，喘息不得平卧，咳喘气短，或见心悸，下肢水肿或无，小溲短赤，脉弦滑稍数，沉取无力，舌苔白腻。辨证：脾肺两虚，水气上犯。治法：宣降肺气，健脾利水。方药：麻黄5g，炒葶苈子10g，桑白皮15g，防己15g，茯苓30g，木香10g，桂枝5g，冬瓜皮、子各15g，木瓜12g，生黄芪30g，大腹皮、子各12g，党参12g，苦杏仁10g，加减：脾肾阳虚者先以上方治疗后，再加炮姜、补骨脂、肉桂以温补脾肾。
2.病后调整腹水消退仅是标证解除，而湿热余邪未清，脏腑失调、气血虚弱的根本尚在，须继续治疗，疗效才能巩固。
（1）清除余邪：临床中发现，腹水消退后，常常是肝胆脾胃湿热与血热之证并见，如腹胀纳少，二便不畅，或有黄疸，出血点及蜘蛛痣，此时湿热已入血分，湿热蕴毒尚盛时，以清热利湿凉血解毒为主，健脾益气为辅；若见气阴不足或肝肾阴虚宜益气养阴或滋补肝肾；脾肾阳虚需温补脾肾；血瘀明显加用活血化瘀药物，权衡虚实，随症加减收效良好。临床常用的清热利湿凉血解毒药物有茵陈、龙胆草、栀子、金钱草、板蓝根、蒲公英、牡丹皮、茅根、小蓟、茜草、白芍等。
（2）调理肝脾：湿热缠绵，饮食伤胃，劳倦伤脾致脾胃损伤，肝气横逆，郁而化火，亦可伤及脾胃。常见肝胃不和等证候，如善怒郁闷，胸胁胀满作痛，食欲不振，纳食不消，恶心嗳气，腹胀泻泄等。临床常以疏肝理气合祛湿健脾药物治疗，即所谓“气顺火自降”。常用祛湿健脾药物有藿香、佩兰、苍术、白术、白豆蔻、砂仁、焦三仙、茯苓、谷稻芽等。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃久虚可导致气血两虚之候。患者可见有神疲倦怠，气短懒言，消瘦，皮肤干燥，或有水肿，纳少胃呆，舌淡，脉细弱等。治以生黄芪、党参、焦术、当归、阿胶、紫河车、女贞子、何首乌等；阴虚明显可加龟甲；阳虚明显可加鹿角胶。
（3）滋养肝肾：湿热久羁，肝阴耗伤，或脾胃虚弱，肝失所养皆可导致肝肾阴虚，阴虚内热及心肾不交等证出现，如劳则胁痛，心烦口渴，多梦失眠，眩晕耳鸣，心悸气短，腰背酸楚，肝掌，蜘蛛痣。治疗应加滋补肝肾之品如女贞子、枸杞子、五味子等。肝脾肿大者可适当加强活血之品。
徐景藩临证心得
1.肝硬化的治疗总以养正消积为法。因“肝为刚脏”，治以柔养。病机为“瘀血郁肝”“脾胃怯弱”，故柔肝健脾、活血消癥为基本大法。徐老常用归芍六君子汤为主方。基本用药：当归、丹参、三棱、莪术、鳖甲各10g，杭白芍、山药各15g，炒党参（或太子参）10～15g，茯苓15～20g。临证可根据实际情况加以变通。①在肝硬化早期，多证属肝胃不和，疏肝和胃为早期的主要法则。然有“瘀血郁肝”的存在，故多配用活血化瘀之品。以肝郁为主者，用柴胡疏肝饮、四逆散、丹栀逍遥散加减；肝郁脾虚者可用柴平散（柴胡疏肝合平胃散）。但疏肝药偏重理气，理气大多辛散香燥，多用、久用，能伤血分，耗散元气。所以徐老云：但须防疏利太过，宜选酸敛之品，可加白芍、木瓜。《丹溪心法》云：“宜疏顺不宜疏利太过”。②配用活络药物。中医认为，肝之生理，其体为血，其用为气。胁痛长久不瘥，称之为“久痛入
络”，故用活络之品使其通利。常用通草、丝瓜络、路路通、橘络、木瓜、广郁金、延胡索等。常用方剂有：手拈散（延胡索、五灵脂、豆蔻、没药），复元活血汤（柴胡、当归、天花粉、穿山甲、红花、桃仁、大黄、甘草）和旋覆花汤（旋覆花、葱管）等。③退黄。肝硬化常兼有黄疸，可酌加茵陈、茯苓等利湿退黄，如茵陈四苓汤、茵陈玉露饮等。
2.肝硬化腹水的治疗常见证型与治法如下。①肝脾两伤型：症见脘腹胀满隐痛，食欲不振，倦怠乏力，小便少，大便干或溏，面色欠华或晦暗，舌暗红、苔薄腻，脉细弦。治疗重在补肝化瘀，健脾利水。徐老常用归芍六君子汤、《金匮》当归芍药散加减。肝气虚者，黄芪为补肝之要药，配用黄芪皮，以增加利水之功，亦可加用连皮茯苓、冬瓜皮、马鞭草等；脾肾阳虚者，可用附子、干姜、防己等通阳利水。②脾虚水停型：肝病传脾，腹水加重，症见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，纳呆，食后腹胀尤甚，得矢气为快，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓。治法补脾运中，行水消滞。但脾虚有积者，要补中寓通；土虚木贼者，补虚毋忘和肝。徐师常用六君子、平胃散合五苓散加减。③肝肾阴虚型：中医常言“阳虚易治，阴虚难治”。肝硬化腹水阴虚者尤为难治，且预后不佳。利水恐其伤阴，滋阴又恐碍湿。
此型表现为腹大胀满，面色晦暗，面颊血缕红痣，头昏目涩，时有齿衄、鼻衄，或其他脏器出血倾向，尿少纳差，舌红少苔，脉弦细或弦滑。病由肝脾传入肾，症情进一步恶化，肝血不足，肝肾阴虚者，较为难治；血虚血瘀，邪水不化，重在养血化瘀；滋阴利水，可用一贯煎、六味地黄汤合牡蛎泽泻散加减，其中牡蛎、海藻既有软坚散结之功，又能祛水气。若阴虚兼有湿热，多采用兰豆枫楮汤加减（泽兰、黑大豆、路路通、楮实子）。④脾肾阳虚型：除腹水症状外，患者常见面色苍白，神倦怕冷，尿少便溏，下肢水肿，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。可以茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。偏于肾阳虚者，患者多表现面色苍白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身水肿（尤以下肢为甚），腰膝酸软，大便不调，小便少，舌质淡胖，脉沉细。治以温肾化气为主。常用方剂以济生肾气丸（或桂附理中丸）为主，方中牛膝益肝肾补精气，有活血利尿之功，凡瘀血内结，小便不利者，是最佳用品；亦可配用牡丹皮，能化下焦瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。偏于脾阳虚者，多用附子理中丸合五苓散加减，以温中扶阳，化气行水。
总之，在临证治疗中必须抓住几个关键：①首先要不忘调理肝脾，并灵活运用疏肝健脾、养肝健脾之法。前者多用四逆散合胃苓汤加减，后者多用归芍六君子汤加减；其次，要明辨虚实，攻补兼施。②注意调畅气血，肝为藏血之脏，肝气宜疏不宜滞，所以行气活血不可少。徐老常用行气药有厚朴、枳壳、大腹皮、乌药、香附等；活血药有丹参、石见穿、桃仁、红花等；水瘀互结者，多选用泽兰、马鞭草、益母草；对于腹胀较甚者，徐师多用五香丸（五灵脂、香附）、灵丑散（五灵脂、牵牛子）理气和络、化瘀泻浊。对黄疸伴有腹胀者，徐老多用二金汤（鸡内金、海金沙）加厚朴。有便血者，可用三七粉、白及粉各15g吞服，每日2次，再加地榆、侧柏叶、白茅根等煎服；若有出血倾向者，可用紫草、仙鹤草等防止出血；若有热迫血行者，或作犀角地黄汤意，亦可用水牛角、牡丹皮、紫草等凉血止血；牙龈出血者，可用地骨皮30g煎水漱口；鼻衄者可用黑栀子粉由鼻吸入。
谌宁生临证心得
肝硬化腹水的病机复杂，肝硬化腹水的治疗，不能简单使用一法一方，或纯补猛攻，以求速效。而应精细辨证，谨守病机，各司其属，灵活施治。只有正确处理好消、攻、补的关系，始能奏效，或可以竟全功。①消法，着重于肝，包括疏肝、行气、活血、利水、消胀等，多用于肝炎肝硬化初期，邪气尚轻而正气充实者。②攻法，着重于利肠胃，包括逐水、攻下、破瘀、消坚等，多用于肝炎肝硬化中期，邪气实而正气不衰者。③补法，着重于补脾肾，包括益气健脾、温补脾肾、滋养肝肾等，多用于肝炎肝硬化晚期，正气虚弱而邪气不盛者，或肝炎肝硬化好转的恢复期。攻、补、消三法，通常不宜单独长期使用，往往需先后参杂、间断或同时兼用。如实证，宜用攻法，但攻中应以补法佐之，反之虚证宜补，但补亦不可纯补，以补中兼泻或消为宜。
臌胀中晚期，多属正虚邪实，有虚不能补、攻难祛邪之虞，如《张氏医通》谓：“胀本虚而证实，攻补两难，泻之不可，补之无功，极为危险。”故施治时，应注意攻邪不可伤正，补虚不能留邪。因此，对于逐水攻下药，如大戟、甘遂、芫花、商陆、牵牛子等必须慎用。因用之虽可获暂效，但停药后，腹水反复可较前更甚，同时因上述诸药均有毒性，可伤正气，加重肝功能损害，并且有诱发肝性脑病而致死之教训。如欲攻泻，可用大黄、芒硝等无毒之品。对于熟地黄、龟甲胶、鹿胶等，因虑其滋腻而易留邪，应慎用，常用生地黄、龟甲、鹿胶霜等代之。
对于并发症的治疗要分清寒热，辨别虚实。①发热：如突起发热，并现黄疸，为实热证，治当清热解毒，利湿退黄，可用甘露消毒丹、龙胆泻肝汤或清瘟败毒饮加减；如现低热缠绵，烦热不寐，为虚热证，治宜滋阴清火，可用知柏地黄汤或青蒿鳖甲汤加减。②血证：臌胀齿鼻衄血、皮下瘀斑或呕血便血，多因气血瘀阻，或肝郁化火，损伤脉络所致，治当解郁清热泻火，凉血止血，可用丹栀逍遥散、清胃散或犀角地黄汤加减；但亦有少数患者，由于久病脾虚不能统血而现瘀斑或衄血者，宜补脾摄血，需用归脾汤加艾叶炭、血余炭、阿胶等补血止血之品治之。③昏迷：有热毒内陷和寒湿瘀阻，蒙蔽心窍之分，前者治宜清热解毒，醒脑开窍，可用清营汤或清宫汤加郁金、石菖蒲、牛黄，或选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等；后者宜温中化湿，芳香开窍，可用茵陈术附汤或藿朴夏苓汤加石菖蒲、麝香，或选加苏合香丸、玉枢丹等。