第四节 抗真菌药 (1)
一、咪唑类
克霉唑
别名三苯甲咪唑，金霉迪，凯妮汀，凯尼丁，克舒爽规格片剂：0.25g；滴耳剂、软膏剂：10g(1%)。
适应证
片剂作为预防和治疗免疫抑制病人口腔和食管念珠菌感染，由于本品口服吸收差，治疗深部真菌感染疗效差，不良反应又多见，现已很少应用，仅作局部用药。
用法用量
①口服：每次0.25～1g，0.75～3g／d。小儿：按体重20～60mg/(kg·d)，分3次服用。②软膏、溶液，外用涂于局部。
不良反应
①口服后常见胃肠道反应，一般在开始服药后即可出现纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者常需中止服药。肝毒性：由于本品大部分在肝内代谢，故可出现肝损害，引起血清胆红素、碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，停药后可恢复。②偶可发生暂时性神经精神异常，表现为抑郁，幻觉和定向力障碍等。此类反应一旦出现，必须中止治疗。
用药提示
①3岁以下儿童用药的安全性及有效性尚未确立。②因吸收差且毒性大而很少用于内服。出现不良反应时，应立即停药。
咪康唑
别名硝酸咪康唑胶囊，达克宁，酶康唑，酶可乃除规格片剂：0.25g；胶囊剂：0.25g；注射剂：0.1g(10ml)；0.2g(20ml)；软膏剂：2%；阴道栓：100mg/粒。
适应证
主要用于念珠菌性阴道炎、体股癣、手足癣、花斑癣、头癣、甲癣以及全身性念珠菌感染。
用法用量
①口服，胶囊用于肠道念珠菌感染，成人，0.5～1.0g／d，分3次服。②静脉滴注 成人，0.6～1.2g／d，每8h 1次。
不良反应
①消化道反应如恶心、呕吐、腹泻和食欲缺乏；②少数患者可发生皮肤瘙痒、皮疹、头晕、发冷、发热等，偶可发生过敏性休克；③偶可发生正常红细胞性贫血、粒细胞和血小板减少、高脂血症(如胆固醇和三酰甘油的升高)。偶可致血清氨基转移酶一过轻度升高。
用药提示
①一岁以下婴儿肝功能障碍者、对本品过敏者禁用。②儿童用量酌减。③治疗期间定期检查周围血象、血胆固醇、三酰甘油、血清氨基转移酶等。过敏体质者首次用本品要严密观察；静脉点滴速度要慢，至少在2h以上。
酮康唑
别名里素劳规格片剂：0.2g。
适应证
全身真菌感染，如全身念珠菌病、副球孢子菌病、组织胞浆菌病；由皮肤真菌和(或)酵母菌引起的皮肤、毛发和指(趾)甲的感染(皮真菌病、甲癣、甲周炎、花斑癣、慢性皮肤黏膜念珠菌病等)；当局部治疗无效或由于感染部位、面积及深度等因素不易上药者；胃肠道酵母菌感染；应用局部治疗无效的慢性、复发性阴道念珠菌病；用于预防治疗因免疫功能降低(遗传性及由疾病或药物引起的)而易发真菌感染的患者；本品对中枢神经系统穿透性差，不宜用于治疗真菌性脑膜炎。
用法用量：
①皮肤感染：口服，每日1次，每次200mg，与饭同服。必要时，可增至每日1次，每次400mg，或每日2次，每次200mg。②阴道念珠菌病：口服，每日1次，每次400mg，与饭同服。儿童：体重15～30kg的儿童，每日1次，每次100mg，或遵医嘱。体重30kg以上的儿童，同成人。一般来说，此剂量应连续服用，中间不得有任何中断，直至所有的症状消失后一周以及所有培养结果均为阴性后方可停药。③免疫缺陷病人的预防性治疗，成人：400mg／d。儿童：4～8mg/(kg·d)。一般疗程，阴道念珠菌病：连续5d；有皮真菌引起的真菌病：约4周；花斑癣：10d；由念珠菌引起的口腔和皮肤真菌病：2～3周；头发感染：1～2个月；指(趾)甲感染：6～12个月，亦可根据指(趾)甲的生长速度而定，需至新甲长齐；全身性念珠菌病：1～2个月；巴西芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病等：最佳疗程为数月或更长。
不良反应
①个别患者有胃肠道不适、恶心、头痛、头晕、畏光、感觉异常、血小板减少症。②偶见药疹、发痒及脱发，少数患者有过敏反应的报道。③极少数患者可发生肝损害(多数为特异体质)，这种反应多发生于有肝病史或药敏史的患者，在及时停药后一般均可恢复。④治疗剂量超过推荐的200mg／d或400mg／d时，在极少数情况下可能会出现可逆性男子乳腺发育及精液缺乏。按每日1次，每次200mg的剂量服用时，偶有脱发报道，也可能出现血浆睾酮浓度的暂时减少，但血浆睾酮浓度会在服药后24h之内恢复正常。按此剂量进行长期治疗时，睾酮量与对照组差别不大。
用药提示
①长期用药病人应注意肝病症状，如伴有发热的异常疲劳感、尿色深黄、粪便色淡或出现黄疸等。下述因素会增加发生肝炎的可能性：曾用灰黄霉素治疗；有肝病史；对药物耐受性差的患者；同时服用对肝脏有损害的药物等。②服用本品2周以上需做肝功检查(治疗前、治疗2周后、以后每月一次)，如有确诊肝病应停止用药。③本品应在饭前服用以利吸收。
二、三唑类
氟康唑
别名大扶康，康锐片，扶达胶囊，依利康注射液，福康力注射液规格胶囊剂：50mg，150mg；注射剂：每ml盐水中含2mg氟康唑。
适应证
念珠菌病：用于治疗口咽部和食管多念珠菌感染：播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。隐球菌病：用于治疗脑膜以外的新型隐球菌病；治疗隐球菌性脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。球孢子菌病。用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗及其他部位的隐球菌感染。
用法用量
口服，静脉滴注：3～12mg/(kg·d)，每日1次，或遵医嘱。滴速不超过5mg/min，因注射液为稀盐水溶液，须限制钠和液体的病人应考虑输液速率。
①治疗隐球菌脑膜炎和其他部位感染，常用首剂量400mg，随后200～400mg／d，疗程取决于临床及真菌学反应，但对于隐球菌脑膜炎而言，一般疗程至少6～8周。②治疗念珠菌败血症、播散性念珠菌病及其他非浅表性的念珠菌感染时，常用量为第1天0.4g，然后0.2g／d，根据临床反应，可将剂量增至0.4g，每日1次，疗程取决于临床反应。
不良反应
①常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。②过敏反应：可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎(常伴随肝功能损害)、渗出性多形红斑。③肝毒性：治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严重基础疾病(如获得性免疫缺陷综合征和癌症)的患者。④可见头晕、头痛。⑤某些患者，尤其有严重基础疾病(如获得性免疫缺陷综合征和癌症)的患者，可能出现肾功能异常。⑥偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病(如获得性免疫缺陷综合征和癌症)的患者。
用药提示
①不推荐使用于儿童。②由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。用于肾功能减退患者需减量应用。③本品目前在免疫缺陷患者中的长期预防用药，已导致念珠菌属等对氟康唑等吡咯类抗真菌药耐药性的增加，故需掌握指征，避免无指征预防用药。④本品应用疗程应视感染部位及个体治疗反应而定。一般治疗应持续至真菌感染的临床表现及实验室检查指标显示真菌感染消失为止。隐球菌脑膜炎或反复发作口咽部念珠菌病的获得性免疫缺陷综合征患者需用本品长期维持治疗以防止复发。⑤接受骨髓移植者，如严重粒细胞减少已先期发生，则应预防性使用本品，直至中性粒细胞计数上升至1×109/L后7d。⑥如浅部真菌感染患者出现了与本品有关的皮疹，或患者出现了大疤性损害或多形性红斑，应停药；如侵袭性、系统性真菌感染患者出现了皮疹，应对其严密监视。
灰黄霉素片
规格片剂：0.1g；0.25g。
适应证
用于各种癣病的治疗，包括头癣、体癣、股癣、足癣和甲癣。
用法用量
口服：2岁以上小儿体重14～23kg者每次62.5～125mg；小儿体重大于>23kg者每次125～250mg，每日2次。或125～250mg，每日1次。
不良反应
①神经系统：头痛较为常见，约10％患者可出现头痛，初时较重，继续用药可减轻。其他尚有嗜睡、乏力等。偶有眩晕、共济失调和周围神经炎等发生。②消化系统：少数患者可出现上腹不适、恶心或腹泻，一般系轻度，患者可耐受。③过敏反应：约3％患者可发生皮疹，偶可发生血管神经性水肿、持续性荨麻疹、剥脱性皮炎，少数患者可发生光感性皮炎。④本品偶可致周围白细胞减少，偶可引起肝毒性及蛋白尿。
用药提示
①交叉过敏，由于灰黄霉素获自青霉菌，由此推测该药可能与青霉素类或青霉胺存在交叉过敏，然而临床并未证实此情况存在，但青霉素过敏患者应用本品时仍需谨慎，并严密观察。②灰黄霉素在动物实验中有致肿瘤作用。③本品偶可致肝毒性，原有肝病或肝功能损害者需权衡利弊后决定是否用药。④本品可诱发卟啉病、系统性红斑狼疮，系统性红斑狼疮患者如有指征应用该药时必须权衡利弊后决定。⑤治疗中需定期检测周围血象、肝功能、血尿素氮、肌酐及尿常规。⑥本品可于进餐时同服或餐后服，以进高脂肪餐为最佳，因可减少胃肠道反应及增加药物吸收。⑦为防止复发，治疗应持续到临床症状消失和实验室检查证实病原菌已完全根除。一般疗程为：头癣8～10周；体癣2～4周；足癣4～8周；指甲癣至少4个月；趾甲癣至少6个月；但趾甲癣的复发率仍高。⑧通常需同时予以适宜的局部用药，此对足癣尤为重要。⑨一般不推荐用于2岁以下小儿。
伊曲康唑
别名斯皮仁诺，易启康，美扶规格胶囊剂：100mg；注射剂：10mg/1ml。
适应证
①妇科：外阴、阴道念珠菌病。②皮肤科、眼科：花斑癣，皮肤真菌病，真菌性角膜炎和口腔念珠菌病。由皮肤癣菌和（或）酵母菌引起的指、趾甲真菌病。③系统性真菌感染：曲霉病、念珠菌病、隐球菌病和组织胞浆菌病、孢子丝菌病、巴西副球孢子菌病、牙生菌病和其他各种少见的系统性或热带真菌病。
用法用量
①口服：为达到最佳吸收，应餐后立即给药。胶囊应整个吞服。妇科适应证外阴、阴道念珠菌病：每次0.2g，每日1次，疗程3d或每次0.2g，每日2次，疗程1d。皮肤科、眼科适应证花斑癣：每次0.2g，每日1次，疗程7d。皮肤真菌病：每次0.2g或0.1g，每日1次，疗程7d或15d。高度角质化区，如足底部癣、手掌部癣需每次0.2g，每日2次，疗程7d；或每次0.1g，每日1次，疗程30d。口腔念珠菌病：每次0.1g，每日1次，疗程15d。一些免疫缺陷病人如白血病、获得性免疫缺陷综合征或器官移植病人，伊曲康唑的口服生物利用度可能会降低，因此剂量可加倍。真菌性角膜炎：每次0.2g，每日1次，疗程21d。疗程应根据疗效进行调整。甲真菌病：应使用冲击疗法，冲击疗法为每次0.2g，每日2次，连服1周。指甲感染需用2个冲击疗程，趾甲感染需用3个冲击疗程，每个疗程之间均被不服药的3周间隔开。