书城医学儿科用药速查
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第36章 抗真菌药 (2)

第四节 抗真菌药 (2)

疗效明显的表现为治疗停止后新甲长出。也可使用连续疗法,0.2g/d,共服3个月。本品从皮肤和甲组织中清除比血浆慢。因此,对于皮肤感染来说,停药后2~4周达到最理想的临床和真菌学疗效;对甲真菌病来说,停药后6~9个月达到最理想的临床和真菌学疗效。系统性真菌病:曲霉病每次0.2g,每日1次,平均疗程2~5个月。念珠菌病每次0.1~0.2g,每日1次,平均疗程3周~7个月。对于侵袭性或播散性感染的患者,增加剂量至每次0.2g,每日2次。非脑膜部位的隐球菌病每次0.2g,每日1次,平均疗程2个月~1年。

隐球菌性脑膜炎每次0.2g,每日2次;维持治疗每次0.2g,每日1次,平均疗程2个月~1年。组织胞浆菌病每次0.2g,每日1~2次,平均疗程8个月。淋巴皮肤和皮肤孢子丝菌病每次0.1g,每日1次,平均疗程3个月。副球孢子丝菌病每次0.1g,每日1次,平均疗程6个月。着色真菌病每次0.1~0.2g,每日1次,平均疗程6个月。芽生菌病每次0.1~0.2g,每日1~2次,平均疗程6个月。疗程应根据疗效进行调整。②注射:刚开始2d给予伊曲康唑注射液每日2次,以后改为每日1次。第1,2天治疗方法:每日2次,每次1个小时静滴200mg伊曲康唑。从第3天起:每日1次,每次1个小时静滴200mg伊曲康唑。静脉用药超过14d的安全性尚不清楚。

不良反应

报道最多的是胃肠道症状如消化不良、恶心、呕吐、腹泻、腹痛和便秘。报道较少的有头痛、可逆性肝酶增高、月经失调、眩晕和变态反应(例如瘙痒、丘疹、荨麻疹和血管神经性水肿)。有个别报道发生过周围神经病和StevenJohnson综合征。尤其在接受长期治疗的病人中(约1个月),有报道发生过脱发、低血钾、水肿、充血性心力衰竭和肺水肿。极罕见包括可致命性的急性肝脏衰竭在内的严重肝脏毒性的病例。

用药提示

伊曲康唑用于儿童的临床资料有限,因此建议不要用于儿童患者。

三、多烯类

制霉素

别名制霉菌素规格片剂,10万U,25万U,50万U。

适应证

口服用于治疗消化道念珠菌病。

用法用量

消化道念珠菌病:口服,成人每次50万~100万U,每日3次;小儿按体重5万~10万U/(kg·d),分3~4次服。

不良反应

口服较大剂量时可发生腹泻、恶心、呕吐和上腹疼痛等消化道反应,减量或停药后迅速消失。

用药提示

①5岁以下儿童不推荐使用。②本品口服后胃肠道不吸收,给常用口服量后血药浓度极低,对全身真菌感染无治疗作用。几乎全部服药量自粪便内排出。局部外用亦不被皮肤和黏膜吸收。

两性霉素B

别名注射用两性霉素B,节丝霉素B,两性霉素乙,庐山霉素,异性霉素规格注射剂:5mg(5 000U);25mg(2.5万U);50mg(5万U)。

适应证

本品适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者,如败血症、心内膜炎、脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括与透析相关者)、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。

用法用量

静脉用药:开始静脉滴注时先试以1~5mg或按体重一次0.02~0.1mg/kg给药,以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg,当增至每次0.6~0.7mg/kg时即可暂停增加剂量,此为一般治疗量。成人最高每日剂量不超过1mg/kg,每日或隔1~2日给药1次,累积总量1.5~3.0g,疗程1~3 个月,也可长至6个月,视病情及疾病种类而定。对敏感真菌感染宜采用较小剂量,即成人每次20~30mg,疗程仍宜长。鞘内给药:首次0.05~0.1mg,以后渐增至每次0.5mg,最大量一次不超过1mg,每周给药2~3次,总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予,并需用脑脊液反复稀释药液,边稀释边缓慢注入以减少不良反应。

局部用药:气溶吸入时成人每次5~10mg,用灭菌注射用水溶解成0.2%~0.3%溶液应用;超声雾化吸入时本品浓度为0.01%~0.02%,每日吸入2~3次,每次吸入5~10ml;持续膀胱冲洗时每日以两性霉素B 5mg加入1 000ml灭菌注射用水中,按每小时注入40ml速度进行冲洗,共用5~10d。静脉滴注或鞘内给药时,均先以灭菌注射用水10ml配制本品50mg,或5ml配制25mg,然后用5%葡萄糖注射液稀释(不可用氯化钠注射液,因可产生沉淀),滴注液的药物浓度不超过10mg/100ml,避光缓慢静滴,每次滴注时间需6h以上,稀释用葡萄糖注射液的pH应在4.2以上。鞘内注射时可取5mg/ml浓度的药液1ml,加5%葡萄糖注射液19ml稀释,使最终浓度成250μg/ml。注射时取所需药液量以脑脊液5~30ml反复稀释,并缓慢注入。鞘内注射液的药物浓度不可高于25mg/100ml,pH应在4.2以上。

不良反应

①静滴过程中或静滴后发生寒战、高热、严重头痛、食欲缺乏、恶心、呕吐,有时可出现血压下降、眩晕等。②几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害,尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高,肌酐清除率降低,也可引起肾小管性酸中毒。③低钾血症,由于尿中排出大量钾离子所致。④血液系统毒性反应有正常红细胞性贫血,偶可有白细胞或血小板减少。⑤肝毒性,较少见,可致肝细胞坏死,急性肝功能衰竭亦有发生。⑥心血管系统反应如静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。此外本品所致的电解质紊乱亦可导致心律失常的发生。本品静滴时易发生血栓性静脉炎。⑦神经系统毒性反应,鞘内注射本品可引起严重头痛、发热、呕吐、颈强直、下肢疼痛及尿潴留等,严重者可发生下肢截瘫等。⑧过敏性休克、皮疹等变态反应偶有发生。

用药提示

①静脉及鞘内给药剂量以体重计算均同成人,应限用最小有效剂量。②治疗间期定期严密随访血、尿常规、肝、肾功能、血钾、心电图等,如血尿素氮或血肌酐明显升高时,需减量或暂停治疗,直至肾功能恢复。③为减少本品的不良反应,给药前给解热镇痛药和抗组胺药,如吲哚美辛和异丙嗪等,同时可给予琥珀酸氢化可的松25~50mg或地塞米松2~5mg一同静脉滴注。④本品治疗如中断7d以上者,需重新自小剂量(0.25mg/kg)开始逐渐增加至所需量。⑤本品宜缓慢避光滴注,每次滴注时间至少6h。⑥药液滴注时避免外漏,因本品可致局部刺激。

伏立康唑

别名威凡规格输液针:200mg/瓶。

适应证

用于侵袭性曲霉病,由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。

用法用量

静滴:成人首次给药应给予负荷剂量每次6mg/kg,24h后给予维持剂量每次4mg/kg,每日2次。儿童遵医嘱。

不良反应

在治疗中最为常见的不良反应为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。与治疗有关的,导致停药的最常见不良事件包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。

用药提示

①视觉障碍:疗程超过28d时伏立康唑对视觉功能的影响尚不清楚。如果连续治疗超过28d,需监测视觉功能,包括视敏度、视力范围以及色觉。②肝毒性:在临床试验中,伏立康唑治疗组中严重的肝脏不良反应并不常见(包括肝炎,胆汁淤积和致死性的暴发性肝衰竭)。③罕见的,先天性的半乳糖不能耐受者、Lapp 乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障碍者不宜应用本品。④一般注意事项:一些吡咯类类药物,包括伏立康唑,可引起心电图QT间期的延长。在应用伏立康唑治疗前必须严格纠正钾、镁和钙的异常。⑤对本品过敏者禁用。12岁以下儿童的安全性和有效性尚未建立。

四、丙烯胺类

特比萘芬

别名疗雷舒,疗霉素,兰美抒,盐酸特比萘芬规格片剂:250mg;霜剂:1%。

适应证

本品适用于由毛癣菌(红色毛癣菌、须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、断发癣菌和紫色毛癣菌等)、犬小孢子菌和絮状表皮癣菌等引起的皮肤、头发和甲的感染。各种癣病(体癣、股癣、手足癣和头癣等)以及由念珠菌(白色念珠菌等)引起的皮肤酵母菌感染。由皮霉菌引起的甲癣(甲真菌感染)。

用法用量

口服:5~12岁每次0.5片;>12岁每次1片,每日1次。皮肤感染的疗程:手足癣[指(趾)间型和跖型]:2~6周;体癣、股癣:2~4周;皮肤念珠菌病:2~4周。在真菌治愈后几周,才可见到皮肤外观完全正常以及感染症状消失。头发和头皮感染疗程: 头癣,4周,头癣多数发生于儿童;甲癣,绝大多数患者疗程为6周~3个月,其中年轻患者因甲生长正常而能缩短疗程,故除拇指(趾)甲外,小于3个月的治疗可能已足够。在其他病例中,疗程通常只需要3个月。某些患者,特别是那些大拇指(趾)甲感染的患者,可能需6个月或更长的时间。在第一周治疗中见到的甲生长缓慢的患者,其疗程可能需超过3个月。在真菌治愈和停止后几个月,可看到病情继续好转直至甲板外观完全正常,这是因为健康的甲组织生长需要时间。

不良反应

本品耐受性好,副作用轻至中度,且常为一过性。最常见的有胃肠道症状(胀满感、食欲缺乏、恶心、轻度腹痛及腹泻)或轻型的皮肤反应(皮疹、荨麻疹等)。个别严重的皮肤反应病例(如stevensJohnson综合征,中毒性表皮坏死松解症)曾见报道,若发生进行性皮疹,则应停药。罕见味觉改变,包括味觉缺失,后者于停药后几周内可恢复。极个别病例发生肝胆功能不全,究竟是否由本品引起的尚未肯定,不过若发生上述情况,则应停用本品。曾报道,极个别患者发生中性白细胞减少。

用药提示

①2岁以上的儿童口服特比萘芬耐受性好。②口服本品对花斑癣无效。③本品应置于儿童触不到的地方。

五、其他

氟胞嘧啶

别名5FC,安确治规格片剂:250mg;500mg;注射剂:2.5g(250ml)。

适应证

用于敏感真菌如念珠菌、隐球菌、着色真菌引起的全身性严重感染。

用法用量

口服常用量:100~200mg/(kg·d),每6h服用1次。低剂量通常足以治疗尿道念珠菌感染和尿道着色芽生菌感染,高剂量适合治疗隐球菌念珠菌感染引起的败血病,大于200mg/(kg·d)的剂量(特殊情况可高达每天300mg/kg)用于治疗念珠菌引起的心内膜炎。治疗的时间的长短取决于感染的类型和程度, 一般从数周到数月不等。本品口服时,剂量分若干次服用,服药时间持续15min以上,可避免减少恶心、呕吐。静脉滴注0.1~0.15g/(kg·d),分2~3次给药,静滴速度4~10ml/min。

不良反应

①本品可致恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻等胃肠道反应。②皮疹、嗜酸性粒细胞增多等变态反应。③肝毒性反应可发生,一般表现为血清氨基转移酶一过性升高,偶见血清胆红素升高,肝肿大者甚为少见。④可致白细胞或血小板减少,偶可发生全血细胞减少,骨髓抑制和再生障碍性贫血。合用两性霉素B者较单用本品为多见,此不良反应的发生与血药浓度过高有关。⑤偶可发生暂时性神经精神异常,表现为精神错乱、幻觉、定向力障碍和头痛、头晕等。

用药提示

①单用本品在短期内可产生真菌对本品的耐药菌株。治疗播散性真菌病时通常与两性霉素B联合应用。②肾功能损害,尤其是与两性霉素B或其他肾毒性药物同用时。③用药期间应进行下列检查:①造血功能,需定期检查周围血象。②肝功能,定期检查血清氨基转移酶、碱性磷酸酶和血胆红素等。③肾功能,定期检查尿常规、血肌酐和尿素氮。④肾功能减退者需监测血药浓度,峰浓度(Cmax)不宜超过80mg/L,以40~60mg/L为宜。⑤定期进行血液透析治疗的患者,每次透析后应补给37.5mg/kg的一次剂量。腹膜透析者补给0.5~1.0g/d。⑥儿童使用本品的安全性及有效性尚缺乏资料。