（二）足少阳胆经辨证病案评析 (2)
原按：疼痛部位用经脉循行分布理论为指导，同部位的头痛分属不同的经脉。头痛牵连太阳穴并绕耳前后，属少阳头痛；头痛牵连眉棱骨属阳明经头痛，故该患者属足少阳、足阳明两经病变，内属胆、胃。再从病程和症状来看是气虚血瘀，因为病程7～8年，久病入络，久病多瘀。加之患者4年前丧夫，情绪悲伤，肝气不舒，气滞血瘀，脉络不畅，月经色暗夹有血块，也支持这一诊断。另一方面患者神疲乏力，脉弦细重按无力，为气虚之象。气虚则无力推动血行，也可致瘀。综观上述，本证为气血亏虚，血行不畅，瘀阻少阳、阳明经脉不通，终致不通则痛，故从少阳、阳明经入手，补气活血而效。
胆经痹证
蒋某，男，30岁。1995年8月22日初诊。右侧胸胁、肩臂疼痛与头痛7个月余。历经中西医治疗，均未获效。化验风湿指标均正常。用药多为消炎镇痛类。方中多为祛风除湿、活血通络类药，均未获效。思此类药罔效必另有原因，遂详细询问其发病情况，乃知其疼痛起自右侧乳下的期门、日月穴处，然后沿足少阳胆经上行，经腋下渊液，至肩上肩井，过项后风池，再循耳后完骨、耳前上关、听宫，到太阳穴下前方，目外眦外侧的瞳子髎穴处。此外，疼痛尚从右侧肩上肩井部位（《针灸大成》：肩井，手足少阳之会）沿手少阳三焦经下行至肘部与无名指处。复而上行肩上。再循足三焦经下行至肘部与无名指处，复而上行肩上，再循足少阳胆经至头部作痛。如此循经疼痛，由肝经的期门、胆经的日月而出。加之患者尚述晨起口苦、目多眵秽。查体右季肋处有轻度叩击痛，虑其有肝胆病。经作B超检查，结果胆囊大小形态正常，胆囊壁增厚且毛糙，此乃慢性胆囊炎征象。其病因已明，遂按胆胀（慢性胆囊炎）所致胆经痹证进行辨证沦治。舌淡红苔薄黄，脉沉而弦滑。证属胆腑气滞，湿热壅积，病气循经上逆，与经气交阻作痛。治宜釜底抽薪，先治其胆，自拟疏胆行气、清利湿热的胆囊炎经验方主之。药用：
柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，白芍10g，郁金10g，广木香10g，厚朴12g，川楝子10g，延胡索15g，蒲公英30g，茵陈15g，栀子10g，焦山楂30g，滑石30g，甘草6g。3剂，水煎服。
每剂煎服2日，每日煎服3次。每次煎20 分钟左右，然后出药汁，待温时取上清液一小碗（250～300ml左右）内服，清液下沉淀物（主要系滑石）则倒回药锅再煎。
二诊：药后胸肋与肩部疼痛大减，晨起口苦、目多眼眵亦失，舌苔薄白，脉象渐缓，惟右侧头面部与手臂作痛依旧，并出现颈项僵滞，转动不灵之症，此为釜底抽薪，胆腑清利，但锅中升腾之气（胆腑上逆之气）尚余留于胆经之中，尤其头面项部与手臂经中邪气痹阻较甚。故治宜清理胆腑余邪、疏解经络痹阻之气。药用：
柴胡、枳实、赤芍各10g，蒲公英30g，茵陈、滑石、当归、川芎、薄荷各15g，葛根、桑技、鸡血藤各30g，丝瓜络10g，甘草6g，鲜荷梗1尺为引。3剂。煎服法同前。
服6剂后病告痊愈。经复查B超亦无异常发现。随访5年未再复发。
[姜兴俊. 胆经痹证治验例析. 中医函授通讯，2000，19（6）：27]
原按：对于本案所涉及的足少阳胆经（包括支脉与主干），即由头部下行，循颈至肩，交出手少阳三焦经，再下腋走胁，通过膈肌，络肝属胆。手少阳三焦经，即由无名指上行，过肘至肩，交出于足少阳胆经……，加之少阳常“少血多气”（《素问·血气形志论》），胆气易于升发。所以在病理情况下，当患者患有胆胀（慢性胆囊炎）时，以致胆腑病气循经上逆，并在肩上交入手少阳三焦经，形成右侧胸胁、肩臂与头部的足少阳胆经、手少阳三焦经中病气与经气交阻而痛之症。
正是由于患者病象在经，病本在胆，故初诊时先治其本，以釜底抽薪（疏胆行气、清利湿热）法治之。方用四逆散合郁金、广木香、厚朴疏胆行气；蒲公英、茵陈、栀子合滑石清利胆腑湿热；金铃子散可缓解胆腑郁热所致胸肋疼痛，焦山楂消脂化食，有利于改善和恢复胆囊功能。复诊时病势大减，药已中的，故在清理胆腑之邪的同时着重治标——疏解经脉痹阻之气，方用四逆散合蒲公英、茵陈、滑石疏胆行气，清利湿热余邪；当归、川芎、赤芍、桑枝、鸡血藤、丝瓜络活血通络，以疗手臂疼痛。此外，当归、川芎、赤白芍合薄荷由柴胡引经又治头部少阳经疼痛，合葛根活血解肌，除颈项僵滞、转动不灵之症；夏日用荷梗可祛经络中之暑气，诸药合用而收全功。
趾痛案
孙某，男，32岁，个体经营者。1989年6月24日初诊。患者右足背外侧缘至第四、五趾疼痛数天，经摄X线片检查无异常发现。前医据其扭伤史而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂，并辅以理疗，疼痛不减。现行走须借助于拐杖，着地则疼痛无比，伴口苦、恶心感，视其局部不红不肿，舌红苔薄黄，脉弦有力。思索再三，按经络循行部位，认为病在足少阳胆经，致足少阳经经气不利，拟小柴胡汤加减2剂：
柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，牛膝10g，延胡索10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣12枚。
数天后下班途中路遇患者，告知当日1剂药后，疼痛大减，2剂药后，疼痛即止。
[舒鸿飞. 经络辨证拾零. 云南中医学院学报，1992，15（3）：38]
原按：《灵枢·经脉篇》说：“胆足少阳之脉…… 出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间……。”即说足少阳胆经其直行者……经过膝、胫至外踝之前，沿足背前行，出于第四趾外侧端，今足痛部位和走向与此相合，又伴口苦、恶心等少阳见证，可见瘀在足少阳经。经气运行不利，不通则痛，故用小柴胡汤加减以疏利经气。病为初起，正气不虚，故去人参；病在下肢，故加牛膝引药下行；加延胡索者，以活血行气止痛。药合病机，故能药到病除。
4．子时心烦案
定时发病或（和）加重的疾病，临床颇为多见，今录子时心烦一案，从中我们可以明白定时发病不仅与气血流注有关，同时也要考虑经络走向。
任某，女，33岁，农民。于9年前因七情所致子时心烦，1年发作数次，亦不影响家务，未曾治疗。6个月前其弟车祸身亡，悲伤过度，昼夜不眠，抑郁忧思，上症加重。每夜发作1次。曾到某市级医院全面检查，未见异常。经服地西泮、谷维素等效果不显。于1998年6月30日就诊，症见：面色萎黄，舌质淡红，苔薄黄，每夜23点发病，突然惊醒，心烦失眠，易惊烦躁，欲外出呼叫，哭笑不得。面部灼赤，胸闷气短，善太息，两手捶胸，立即用毛巾冷敷胸部，1小时后，逐渐缓解。日久身感乏力。食欲不振，二便调，脉弦。治以温胆汤加减，处方：
茯苓12g，清半夏10g，陈皮10g，枳实10g，栀子10g，竹茹10g，柴胡10g，香附10g，酸枣仁5g，黄连3g，珍珠母15g，甘草6g，生姜3片。水煎分2次服。
二诊：服上方6剂而愈。为巩固疗效，原方续服3剂，随访至今未再复发。
[马庆璋. 子午流注辨证治验3则. 陕西中医，2001，22（4）：247]
原按：本案乃肝郁气滞，胆火上扰而发心烦，子时气血流注胆经，正气借该经气血旺盛之时，与邪交争而发病。肝与胆为表里，肝气郁滞，郁久化火，“气有余，便是火”，津液被熬，结为痰火，《灵枢·经别篇》说：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。痰火循经上扰于心，以致心神不宁而心烦失眠。肝气郁滞，胸闷气短。火性炎上，则面赤灼热，烦躁不安。治用温胆汤清热化痰，柴胡、香附疏肝理气；酸枣仁养心安神；黄连、栀子清热泻火除烦；珍珠母平肝潜阳，诸药合用，热清痰消，烦除神宁，气机通畅，诸症随愈。
下篇 奇经八脉辨证