书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
1250900000086

第86章 妇人篇 (5)

第十一章 妇人篇 (5)

这条解释的很好。一个女子来诊,月经量稀少,不如以前了,这是怎么回事?医生说,你在此之前要是有下利、大汗出、小便频数,就会这样。因为这些都是伤及津液的,血就要少。证明了,津血是不可分割的。如果月经来的比以前多呢,会有一些痛苦的症状表现。怕是大便干燥,身上还不出汗,(或者尿也少),水液(津液)没地方排,都以月经的形式排出了,当然会量大。我们以前,常常讲津血的关系,津伤必及于血,道理就在这里。

36. 师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则骛溏,胃气衰则身体肿。少阳脉革,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名为血分。(脉经)

这条和《水气病》18条重复,可以参考那条的讲解。少阳脉革,“革”,后世校勘,作“卑”,比较合理,不然讲不通。少阳脉,少阴脉,在足部,是太冲脉和太溪脉。在寸口,也有个代表。尺脉浮取,是足少阳脉,沉取,是足少阴脉。都主胞宫和下焦。这类脉,都是全息的,理解透彻了,就掌握了。

37. 师曰:寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门,其藏不泻,经络不通,名曰血分。(脉经)

他这条的脉啊,论的都是寸口部位的。寸口脉与寸脉,在《脉经》里,即使是同一篇论述里,也时常概念不清。从这条来看,是论的手部的三部脉象。之前我们也讲过,脉法是全息的,你手上见到了什么脉,到了脚上看看,也都是基本相同。因此要辩证地看问题,比如趺阳脉,在足背,也可以在手上关部候它。只有在病情复杂的情况下,才脱去鞋和袜子,看看足部三脉如何。

这条说了,寸部脉,沉数。数为阳,沉为阴。病在里面结实了。这是一个表象,我们再来看趺阳脉,在这里要理解为足阳明脉,这个脉,是指双手的关部浮取。沉取而得的,是足太阴脉。这个要记住,这是经络脏腑脉法。搞针灸的也可以借鉴。这个趺阳脉,关部的脉,浮取微弱无力,还有弦细的现象,这是中焦胃气弱,有饮邪阻滞,要上逆气短的。少阴脉,指的是足少阴经的脉象。是在尺部,沉取而得。这个脉,沉滑,沉主里,滑主实,有实邪。连起来一看,好了,脉数,寸和尺都现实象,关脉有饮邪冲逆。

从脏腑经络来论,寸口脉沉取而得,是主足厥阴肝经。关脉浮取,是主足阳明胃经,尺脉沉取而得,是足少阴肾经。肝主冲脉,主血,阳明胃主灌溉滋养,肾主胞宫。这是有血瘀了。脉数,是要化热了。病情复杂了,寒热错杂。从六纲上看,有个阳明水热,还有里实。是什么?该是属阳明的滞证,有血瘀和水饮。因此,是血结于子宫,经血不下,这是血分病,久了,就要病水分了。关脉有微弱而弦了,有水分病的迹象了。出为阳,入为阴,这是个大方位概念。

那么,来和去呢?比如,来疾去迟,是什么意思?是否也是这个意思呢?这个暂时存疑吧,等我揭开了,再论述吧。弦脉为肝,洪脉为心,缓慢为脾,浮脉为肺,沉脉为肾。脏腑经络脉法,也不分左右。比如右手的关脉浮而有力,也是足阳明胃经。这个一定不要混淆。而《难经》的那个脉法,也就是我们教科书上的脉法,是从《素问》论疾诊尺的那篇内容延伸引用的。诊尺,又叫诊尺肤。就是在尺部的皮肤上按诊和望诊的一个办法。和脉法不同。并且,在内容叙述上,错简比比皆是。尤其是在全息理念上看,还存在左右的错简问题,把肝胆给搞左面来了。肝脾移位了。从某个角度说,这个脉法,是后期的人们搞的,绝不是古脉法,因此,这种脉法,要好好的改革一下,动动手术。还有一个脉法,也是《脉经》记载的脏腑虚实脉法,孙思邈也很推崇,记载引用的一点没差。比如,右寸,沉为肺,浮为大肠。右寸要是脉浮,你大肠和经络就有病了。要是说大肠经有病,还勉强,要是说大肠有病,那是胡扯。从哪个理上说,也说不过去。手阳明脉在哪里?在关脉和尺脉连在一体的,浮则为大肠经,沉取则为肺经。要细分一下,手检图缺了手三阳的脉。这些都是问题,很混乱。

38. 问曰:病有血分,何谓也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分。此病为难治。(脉经)

什么叫血分?停经了,有瘀血了。之后,发展成水饮病,这叫血分病。难治啊,为什么?血瘀,不生新血了,虚的厉害,水饮就要充斥作乱,阳气必竭,因此难治。实际上,水肿病确实难治。

39. 问曰:病有水分,何谓也?师曰:先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自当下。(脉经)

什么叫水分?先患了水饮病,之后经水断绝了。这个好治,是血分没病,水饮给影响的,把水饮去掉,自然就痊愈了。这是水分和血分的概念,血不可伤啊。

40. 脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠。迟在上,紧在下。迟则为寒,名曰浑。阳浊则湿,名曰雾。紧则阴气栗。脉反濡弱,濡则中湿,弱则中寒,寒湿相搏,名曰痹。腰脊骨节苦烦,肌为不仁,此当为痹,而反怀躯,迟归经。体重,以下脚为胕肿,按之没指,腰冷不仁,此为水怀。喘则倚息,小便不通,脉紧为呕,血气无余,此为水分,荣卫乖亡,此为非躯。(脉经)

这条,林亿校勘的时候也说了,实在是看不懂,怀疑有文字脱误。分析了一下,大概是这么个意思:脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠。脉反濡弱,濡则中湿,弱则中寒,寒湿相搏,名曰痹。腰脊骨节苦烦,肌为不仁,此当为痹。荣卫乖亡,此为非躯。迟在上,紧在下。迟则为寒,名曰浑。阳浊则湿,名曰雾。紧则阴气栗。迟归经。脉紧为呕,血气无余,此为水分。体重,以下脚为胕肿,按之没指,腰冷不仁,喘则倚息,小便不通,而反怀躯,此为水怀。

这条,本该存疑不译的,强解,有臆断的嫌疑,但是,我们还是臆断一下,抛砖引玉吧。脉象软散无力,居于关部。这是中焦有寒湿,是个痹证。太阴少阴的表证。症状是腰脊骨节苦烦,肌为不仁。营卫严重失调而亏虚,同时要是停经了呢,也不能断为怀孕。这是一段。

下一段,脉象迟紧,是寒邪,紧则阴血不通,寒则经血凝结。寒饮上逆而呕,血气不足,水饮旺盛,成了水分病,月经当然不通。这也不是怀孕。症状呢,是体重,以下脚为胕肿,按之没指,腰冷不仁,喘则倚息,小便不通。如果真的怀孕,叫做“水怀”。后世又称为“子肿”,很危险。有一句话,要移动一下。“阳浊则湿,名曰雾。”移到上一段,就理清了。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在颠。阳浊则湿,名曰雾。

脉反濡弱,濡则中湿,弱则中寒,寒湿相搏,名曰痹。腰脊骨节苦烦,肌为不仁,此当为痹。荣卫乖亡,此为非躯。

迟在上,紧在下。迟则为寒,名曰浑。

紧则阴气栗。迟归经。脉紧为呕,血气无余,此为水分。体重,以下脚为胕肿,按之没指,腰冷不仁,喘则倚息,小便不通,而反怀躯,此为水怀。

这样就对了。所以说,这个错简,实在是很难搞的,多好的条文啊,却让后人无法理解。

41. 师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。

这条要这样来理解,怀孕停经了,却出现了口渴,恶心,吃不进饭,轻的或者食欲不振。没有外感寒热的现象,也就是没有表证。脉象也是正常的妊娠脉,这里的平脉,指的是妊娠脉。但是,要细心地再看一下,看看她的尺脉,也就是阴脉,略有弱象。这个现象,是代表了津血略亏的,津液亏,要口渴,同时,因为胎气上逆,机体还没有适应,就会有类似恶阻的现象出现,因此食欲不好。一般呢,都是在怀孕两个月左右出现这个反应。要用桂枝汤来治疗。桂枝汤,可以养津液的,炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液。桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳。白芍还可以通理一下下焦滞气,桂枝有发越而降逆的功效。一般,这种现象不严重的,不必治疗,轻的,可以自己几天就缓解了。如果医生要是不论青红皂白的乱治,用吐法和攻下法,搞不好就要伤胎流产的。“却一月”,就是指两个月之后的第三个月。这个时候,胎气还不壮,用峻下药,容易流产。

42. 妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。

桂枝茯苓丸

桂枝 茯苓 牡丹(去心) 桃仁(去皮尖,熬) 芍药(各等分)

上五味,末之。炼蜜和丸和兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸。

这条,该和《脉经》原文对比一下,前文已经讲过了,这里再说一下。《脉经》原文:妇人妊娠,经断三月,而得漏下,下血四五日不止,胎欲动,在于脐上,此为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以下血不止者,其癥不去故也,当下其癥,宜桂枝茯苓丸。

胡老呢,解释的很成问题。这条,其实说的就是怀孕后的癥瘕问题。第一句,怀孕后,停经三个月,突然出现漏下,出血四五天不止,胎气不安,脐上动,这是内有癥瘕造成的。癥瘕,就是积聚肿块或者瘀血,比如,子宫肌瘤等。第二句,怀孕六个月,前三个月,有月经,这个现象也可以出现的,因为前文也讲过这个问题,慢慢就会停经。三个月之后,月经没有了,这也是正常的现象,但是,到了六个月头上,突然又开始下血,胎动不安。这是有瘀血积聚。最后他说,所以下血,是因为有积聚癥瘕,要去掉才行,用桂枝茯苓丸。

桂枝,辛甘、温。主上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。

茯苓,甘淡。主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。

牡丹,就是丹皮。辛苦寒。主寒热中风,瘈疭痉,惊痫邪气,除癥坚瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮。

桃仁,辛,微苦,温。主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。

芍药,酸苦凉。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

这是个厥阴方子。可以去水饮,散瘀血结气,调和营卫。关键是服用的量上,要注意。“丸和兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸”。微量使用,纵观仲景全书,这个方子的使用,是最特殊的。轻可去实,就体现在这里了。并且,少量用,还不伤胎气。我们临床上,也常遇到这类问题,用大剂量的活血化瘀药,疗效不好,改为轻量,反而疗效好。因此,我们总结了一下,就是病在血脉的,用攻逐药效果不好。而真正在肠腔或者宫腔的实邪积滞,不用攻逐药不行。包括脑血栓病,都是瘀血在经脉,要借鉴桂枝茯苓丸的用药方法。不要攻逐,要活血化瘀通经脉。有不少子宫肌瘤的人,怀孕了,就会出现桂枝茯苓丸的证候,可以用这个方子。那么,这个方,没怀孕的,还有子宫肌瘤,也可以用,这个时候,可以加大剂量的。但是,治疗的时间要长些,一般比较小的肌瘤,坚持服用几个月,都可以有好的效果。太大的,只能手术切除。有的都重达几斤,服药是化不掉的。

学生:汤剂行吗?用量如何?

要用丸剂。散剂也可以。子宫肌瘤,有很多是可以排出的,有的比较小的,就直接化掉了。我有一个患者,治疗了四个月,配合温灸,最后来月经的时候,排出来如拇指大的一块组织,去医院检查,肌瘤消失了。

43. 妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。

附子汤

附子二枚(炮去皮破八片) 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两。

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

注:原文不见方子组成,现方为桂本《伤寒杂病论》补入。

怀孕六七个月,突然的发热,脉弦紧,弦脉主寒主痛。肚子胀的厉害,恶寒腹痛,小肚子发凉,像用扇子在上面扇风,这是受了寒邪了,子脏开,就是胞宫虚而受寒了。某种程度上说,也属于外感的一种了。因为有恶寒发热的表证了。这个时候,就要用附子汤去温散寒邪,驱除寒饮。从方子上看,是个厥阴病。有少阴、太阴、阳明三家的问题。

附子,辛苦大热。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕寒湿,踒躄拘挛,膝痛不能行走。它也有解表去风寒的功效。附子二枚,炮炙的,要50克左右。量不小。