第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (2)
3. 寸口脉浮而滑,头中痛。趺阳脉缓而迟,缓则为寒,迟则为虚,虚寒相搏,则欲食温,假令食冷,则咽痛。(脉经)
第一句,大概是为了来个鉴别说明。寸口脉浮滑,是病在外在上,一般是头痛脉。要和里证鉴别的。
趺阳脉迟缓,缓,也是松散的样子,和紧脉是相对的。这里的趺阳脉,也可以从寸口上来观察的。这个脉,主里虚寒水饮。患者吃东西愿意吃热的,吃了凉东西,尤其是喝冷水,要咽痛。大家都有过体验,夏天热的不得了,喝冰水,吃冰糕,吃急了,那个嗓子就要疼的。寒性收引凝滞,咽喉部位单薄,遇冷要气血受阻,哪能不疼?这个病人也是,本来就虚寒,再吃点凉的,雪上加霜,就要咽痛的。
有很多咽痛病人,尤其是西医说的扁桃体发炎化脓的,不管急性慢性,尤其是实热的,给治疗的时候,加点热药,好的就快。这也是麻黄附子细辛汤治疗咽痛效果好的原因。慢性的咽痛,多为虚寒啊。急性的实热咽痛,也是有寒邪夹杂。因为有热,就要食寒舒服,寒凉过喉,要存留寒邪于咽。这个治疗的时候,千万要注意。很多咽痛的患者,吃药久治不愈的原因也在这里,都去清热了,不管这点寒邪,哪里能好呢?这条,是提醒我们,不要误治。
4. 寸口脉微,尺中紧而涩,紧则为寒,微则为虚,涩则血不足,故知发汗而复下之也。紧在中央,知寒尚在,此本寒气,何为发汗复下之耶?(脉经)
寸口脉微,虚弱无力。尺脉中,沉而紧细无力。紧脉,是寒痛的象征。微、涩,是气血两亏。他说了,这是汗下过度造成的。用西医的话说,是要虚脱了。他后面就说了,紧脉在中间夹杂,是寒邪在里,你经过下法,寒邪也没去掉。这本来就是寒证,你为什么给汗法和下法来乱治?这是问庸医的话,要警醒。
5. 夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲;不冲者,心下则痞。
瘦人,首先就要想到有痰饮。痰饮本寒,寒的厉害了,就要出现脐周绞痛。风冷,冷,指寒饮。风,是指外邪。这个外邪,不是表邪,是食寒饮冷的外邪。胃中停寒了,《伤寒》阳明篇条文有“中寒”一词,指的就是这个。胃中停有寒饮,造成疼痛,不能消化水谷了,更要逐渐消瘦的。这个要用温法,温化水饮来治疗。你要是给用了下法,胃气一虚,这寒饮可是要上攻的。上攻了,咳喘、呕吐、心悸、眩晕。要是上焦正气实,上攻没有力量,就会停在心下,正邪交战,要结为痞证的。太阴提纲不是说了吗?“若下之,必胸下结鞕。”就是指这个说的。对提纲病的病机,一定要深入理解,才能正确识证。
6. 其脉数而紧,乃弦(脉经:夫脉浮而紧乃弦),状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。
《脉经》的原文,当为笔误。这条的文字顺序,也有错误。“其脉数而紧,乃弦”,言外之意,就是只有数紧脉,才是弦脉。岂有此理?要改一下:其脉数而紧,状如弓弦,按之不移,乃弦。
病人的脉数,同时还紧而有力,像弓弦一样固定。这样的脉,是弦脉。他就是解释这个像紧脉的弦脉。是弦数脉。后面就说明了。脉数弦者,当下其寒。脉数,是有热,弦紧,是有寒痛。是寒热错杂。治疗,要先解决疼痛为主,不去寒不能止痛。所以说,“当下其寒”。要寒热药并用,要用下法。可以定位厥阴。
“脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。”最后这句,胡老怀疑是后人的解释,我比较同意。《千金》有一句记载,“脉大而紧者,阳中有阴可下之。”“脉紧大而迟者,必心下坚。”这句不知出自何处,也不知所言何物。不做讲解。“脉大而紧者,阳中有阴可下之。”脉大,是为太过脉,为阳邪,为热象。紧脉,为寒邪。阳中有阴,寒热错杂,可以温下法治疗。
《千金》是这样记载的:“脉双弦而迟者,心下坚。”这就证明,宋本有问题。
“脉两出,积在中央”。脉弦,是寒饮。多在胸胁。两脉都弦而迟,是寒饮在中,结于心下。这不是在单纯说积聚脉,而是一个凡例。人家右关见到积聚脉,你硬说人家胃有病,要打官司的。
7. 夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
中寒,是说中焦胃中伤了寒饮。内有寒饮,津液不化,就会内外不和,阴阳不相顺通,会呵欠连连,鼻中清涕,这都是饮不化津的问题。“发热色和者,善嚏。”这句是说有了太阳外邪,要发热。外热内寒相击,会频频喷嚏。因为病情不重,因此面色没有大的变化。胡老把中寒解释为外邪表证,是不严谨的。
强调一下,中寒,是阳明胃中受了食寒饮冷,或者腹部着凉等,造成寒饮停聚。轻的是属阳明,重的,就转为太阴了。这个概念要搞清。这个概念,古今乱解的,比比皆是,不要被误导。下面这条,说得很清楚。
8. 中寒其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒。
中寒严重,为太阴,要下利。是里虚寒的问题了。里虚寒的严重,不能抗御外邪,一旦有外邪入侵,会有个现象,就是要打喷嚏,还打不出来,很难受的。最后强调了一句,“此人肚中寒。”不知古人为什么不前后参看句意,就武断的解释。就是不能深入经藏的原因。
9. 病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。(医宗金鉴做“腹”)
这条,要找病的根源所在,才能搞清死证的问题。首先,是里虚寒的太阴病,要下利。虚寒过度,水饮要结聚成实,就是实寒,变成了系阳明病。这个时候,阳明胃气还败绝,不任攻逐。因此,要下利不止,泻的厉害。病人要腹痛的也厉害的,他条文给省略了。不间断的泻下,还止不住,就要津液大伤而烦躁,也是阳气欲脱的征象。同时,因为津伤而血也要亏,是津血匮乏,不能濡养肌肤,就要皮肤干痿发黄。类似人们常说的面色蜡黄的样子。见到这个情况,就要小心,不好挽救了。
“躁而不渴”,《医宗金鉴》做“燥”。这个也不对。躁和燥,两个含义。燥,是有热。躁,是阴寒盛,阳气欲脱的那种非热导致的躁动不安。
原文是胸中寒实而利不止,《医宗金鉴》改成腹中寒实。这样好理解,顺理成章。但是呢,我个人觉得,说胸中寒实,怕是更合适一些。为什么这样说呢?因为他后面结论,是一个“死”字定性,病的一定不轻。腹中虚寒厉害,下利不止了,同时,寒饮也要上逆心胸,结为实邪,会有胸腹疼痛而四逆。这样,才符合太阴少阴合病的危证。讲《伤寒》的时候讲过,三阴死证,多是少阴太阴合病或者三阴合病。
少阴病,恶寒,身蜷而利,手足逆冷者,不治。
少阴病,吐、利、躁烦、四逆者,死。
少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
所以,原文应该没有错的,是上下寒饮俱盛。只有下焦下利不止,伤及津血而欲脱。上焦寒饮结实,真阳不振欲绝,要躁烦,胸痹四逆,不渴。这样的话,这个病证才更重些,说是死证更加贴切。当时整理这个条文时,受了《医宗金鉴》和胡老的影响。
这条,我们做这两种解释,后面的解释我认为更贴切,应该尊重原文。这些乱书,总是干扰我。因此告诉你们不要去读,连我都难以不被影响的,你们就更没有“免疫力”。我整理条文,是稍有疏忽,忘记了改正一个字,就会按照这个字去解条文,解到最后,才发现过来。不过也好,这两种解释,就说明问题了,省得额外的探讨。
《伤寒》少阴篇条文“始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之”。胸中实,是寒实,不可下。因为下焦寒饮上逆而结成,越下下焦越虚寒,寒饮就更要上逆,真阳就要脱离。而本条,胸中寒实,下利不止!不用给下,自己就脱了。下面越利,上焦越寒实加重的。重者或者脱阳而亡,或者胸痹心痛而亡。脱阳,出现时方派说的心阳不振,经方叫做四逆而厥。
病者痿黄,躁而不渴,胃中寒实,而下利不止者,死。(脉经)
病者痿黄,燥而不渴,腹中寒实,而下利不止者,死。(医宗金鉴)
下痢舌黄,燥而不渴,胸中实,下不止者死。(千金)
病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实,而下利不止者,死。(金匮)
是躁,不是燥。
《千金》的,肯定不对了,不知在说什么。舌黄,是有热,阳明有实邪,不会随便死人的。胸中实,是什么实?是寒还是热?胡闹嘛。要是厥阴的上热下寒而利不止,要有厥逆的。我认为,还是胸中寒实对。胃中寒实,上冲胸中,导致心(心下)胸中大寒痛,还下利不止,才会有死人的现象发生。并且紧跟着下面就有方证说明。
10. 心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。
大建中汤
蜀椒(二合,去汗) 干姜(四两) 人参(二两)
上三味,以水四升,煮取二升,去滓,纳胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升后更服,当一日食糜,温复之。
这条,好像是对上条的一个说明。腹中寒的厉害,不是肠鸣切痛了,比那个更重,里面都痉挛了!肚子一会儿这痉挛隆起,一会儿那痉挛鼓起。疼痛剧烈,不敢用手碰。并且,会有下利的。但是厥不是下利不止,要是不止,就是上条说的死证了。
腹中的寒邪充盛,要上逆胸中,结聚寒实,要胸中寒痛,并且加个大字,形容很严重。重了要呕吐,不能饮食,当然也不会渴饮的。这是三焦皆有寒饮实邪了。欲救胃气,不断真阳,就要唯一的一个好办法—建中,护胃气根本。有胃气则生,无胃气则死。要是发展到无胃气了,败绝了,就成了第九条描述的:“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者,死。”
建中,就是重建中焦胃气,使胃气不得败绝。胃气,是后天的根本,饮食消化,要靠它。它的功能,也要靠真阳来协助,寒了不行,没有津液润养也不行。它要是强健了,三焦上下,身体内外,就都会得以补养。
小建中汤,是补津液,调阴阳上下内外。加大芍药的用量,是止痛通气血,偏于热证挟寒。大建中汤,是补津液,养胃气。用了人参和胶饴,缓急止痛养津液。胶饴用蜂蜜代替更好。最能体现甘能缓急止痛的,是蜂蜜,古人叫做蜜饴。炙甘草也能缓急止痛,因为是用蜂蜜炙的。干姜,温中去寒饮,止吐利。蜀椒,这个药大辛大热,专入上焦而温下止痛。
人参,甘苦温。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
蜂蜜,甘平。主心腹邪气,诸惊痫痓,安五脏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身,不饥不老。
干姜,辛温。主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
蜀椒。主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿,痹痛,下气,久服之,头不白,轻身增年。
这四味药,通彻三焦表里,以驱寒为主。驱寒而养津液,化水饮。蜀椒,入上焦心胸中,去寒痛,之后下行,温胃肠,止泻痢腹痛。一般的腹痛下利,或者流行痢疾,用蜀椒半茶杯,开水沏开,一杯就会痊愈。
第九条说的那个死证,也不见得都会死。见到了那个证,用大建中汤,加赤石脂收涩一下,再配合当归四逆汤,也会有救活的可能。
11. 寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
当归生姜羊肉汤
当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。
这条,说的也是一个里虚寒的,以虚为主,是虚劳寒疝。属于太阴少阴合病。里虚寒,血脉不通,要腹中剧痛。寒饮冲逆,要胁痛。血不得流通,会有四逆。同时,这个人要有虚弱,营养不良的现象。
羊肉,辛甘温。《纲目》:暖中补虚,补中益气,开胃健身,益肾气,养胆明目,治虚劳寒冷,五劳七伤。是个建中养胃温补的药。缓急补虚,增加营养。当归,辛甘温,温通血脉,驱寒止痛,能行内外。生姜,驱寒,降逆化饮,温胃止呕。羊肉大补而温中,生姜和当归,通行内外气血营卫。
有些痛经的妇科病,也可以从寒疝的角度去考虑。子宫内膜异位症,也要参考寒疝才行。尤其是流产后,气血不足,食欲不好,营养跟不上的,发生了腹痛,可以考虑这个方子。其他的,肠梗阻等,也是这个病的范畴。思路要放开。因为,寒疝的概念涵盖的很广,泛指腹中寒痛。
12. 胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
大黄附子汤
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。
胁下偏痛,脉也要多数单弦的。哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。单弦为饮。脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。病人同时还发热。这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热。寒热错杂,是个阳明少阴合病,可以归属厥阴。