第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (1)
腹满,指的是腹胀,老百姓说的胀肚。寒疝,指的是脐周绞痛,泛指肚子的剧烈疼痛。宿食,指的是不消化,食积。这三种病,都属于中下焦病,常常夹杂。病位,多在太阴和阳明两家。
腹满
1. 趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必(下部闭塞,大)便难。两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
括号内的,是《脉经》原文。
趺阳脉,是指的足背的那个脉。两手的关脉以及关尺之间,也可以代替。这个脉,是弦脉,微,是无力的意思,无力的那个弦脉。有力的,就是实寒了,以疼痛为主的。以前讲过,趺阳脉要是太过,当然是阳明了。不及的话,就会反应为太阴证候。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。”腹满,是太阴病的一个典型症状。阳明也有腹满,那是实邪了,要辨证来分别开。而这条,说的是太阴证候。他说,趺阳脉微弦,是有太阴虚寒,会腹胀满,寒则气滞不通。这是重一些的。
还有一种,就是不腹胀,而是气不下顺,大便困难,导致两胁闷疼不舒。这个大便困难,可不是便秘的那个大便硬,而是常说的“便难”。大便不硬,不干燥,就是便的费劲,不往下走动,气攻两胁。虚寒便难,实热便秘,这个可以作为参考。太阴家有个便难问题。
他说了,要温药温之。温之,则寒气得以通下,气才得行。
2. 趺阳脉紧而浮,紧则为痛,浮则为虚,虚则肠鸣,紧则坚满。(脉经)
趺阳脉紧而浮。紧为痛,可以理解,浮则为虚,不好解释。《脉经》的脉法,有很多这样的叙述,很不令人理解。紧为寒象,是疼痛的脉象。可以导致腹中硬满胀痛。虚则肠鸣,表示的是太阴虚寒。为什么浮脉代表虚?因为腹中虚寒胀满,气滞溢出的一个表象。如果要是按照浮脉为虚解释,那就乱套了。其他的浮脉如何解释?这条,就是一个腹中寒痛胀满,肠鸣气溢的表述。腹胀厉害的人,那个肚皮包括两胁,都如针刺,表皮也有感觉,脉也自然会这样。
3. 病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。
腹胀满如鼓。用手按着不疼,是虚寒,要用温法治疗。如果按着疼得厉害,拒按,就是有实邪了,就是归属阳明了,可以用下法治疗。后面说得清楚了,说是有阳明实热实邪,舌苔黄厚,没经过下法治疗的,可以攻下,攻下后,实热清除了,舌苔也自然去掉了。如果经过下法,舌苔还不退,是病邪未解啊,这就要看具体情况来对治了。不但这个病是这样,别的病也如此。舌苔异常的,经过治疗,是否有效,舌苔是一个主要观察对象。舌苔退了,或者恢复正常了,就是病好了。
4. 夫腹中满不减,减不足言,当下之。(脉经)
这条很重要,是辨虚实的一个指征。肚子胀的厉害,根本就没有减轻的时候,排气也困难,这是实邪,当用下法。属阳明。这不过是个参考指征,还要配合一下按诊,看疼不疼,才好定夺。
5. 病腹中满痛,为实,当下之。
病人腹中胀满疼痛的厉害,按着疼痛,腹胀不减,是实邪,可以攻下。不要被条文简单的描述给迷惑住。看到人家胀满疼痛,不按一按就说是实邪,有些莽撞。还要参考一下脉象和舌苔才定夺。
6. 腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。
腹胀满,放了几个屁,舒服了,过一会儿又恢复原状,这是虚寒的表现,该用理中、四逆一类的温药治疗。这条,也可以作为太阴病提纲的参考证候。
7. 腹满转痛,来趋小腹,为欲自下利也(一云:腹中痛,若转气下趋小腹,为欲自利)。(千金)
本来是腹胀满,逐渐的转为胀痛了,疼上了,并且向小肚子攻串转移,这是要自下利了。这是因为虚寒加重,就会有疼痛的,虚寒加重,还有个问题,就是水饮也多了,要自利便溏。形成了太阴病的典型提纲病证。
8. 病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤
厚朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)
上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。
这条的证,临床也是多见的。有不少人,感冒了,吃了点药,没好利索,似好非好的那个时候,就出现了腹胀,有的还很重。大便有硬块,便的不是太费劲。并且,还是有表证的那个发热现象。这是太阳表邪未尽,又传入阳明,尚未完全结实,成了气逸腹胀满。太阳阳明合病。脉浮,是有个表邪存在,数,是有热。饮食如故,说明里面没有大实结滞。
这个方子,是小承气汤的配伍,针对阳明气胀微实的。加上桂枝汤去芍药,解表降逆气。解表降逆,通里泻浊导滞气,相类的,还有一个方证。就是《伤寒论》,66.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。太阳表证发汗过多,一个是伤了津液,一个是又现出点太阴虚寒水饮来,造成胀满。表证未去,又添里证。这个要是按照修正的概念来归属,就是太阳阳明太阴三家参与,是个明确的合病。
厚朴生姜半夏甘草人参汤
厚朴(半斤,炙,去皮) 生姜(半斤,切) 半夏(半斤,洗) 甘草(二两) 人参(一两)
上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
用药要注意一点,理气的药,厚朴、枳实等,药量都不小的。小了没用,没效果。
9. 痛而闭者,厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
这条是相对上条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。也是小承气汤的配伍,不过加重了理气药的药量。
一个方子的药物组合,用几味药,都有说道的,不能乱来。一个宗旨就是,奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质,灵活运用。大承气汤,泻下力量大,是四味药,有个缓性,一个是固护患者体质,不能一下子急泻太过,一个是药力要在胃中缓存一下,清理的干净些。而小承气汤,药力不是太猛,就用三味药,把气滞胀满一泻而出,取个急治的意思。这些,都是经方配伍的私密章法,十分细腻规范的。这也是经方为什么严谨,不许随意加减的原因所在。一个经方,你乱加减一味药,方义就变了。小柴胡汤,是主治少阳病的,你加个附子,坏了,成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了,加个六七味药,还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”,自诩为经方的运用,这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了,习以为常了。
10. 按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。
大柴胡汤
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半升,洗) 枳实(四枚,炙) 大黄(二两) 大枣(十二枚) 生姜(五两)
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
腹胀满的厉害,心胸痞闷。用手按一按,心下胀疼得厉害,有些痞结了。再看看舌苔证实一下,黄腻。脉也是实而有力。可以用下法,用大柴胡汤下之。这个证,是少阳阳明并病。
用大柴胡汤,有个问题要说明,就是必须要有少阳病来参与才行。除了阳明有实热实邪,还要有心下痞满疼痛,以及呕恶。这是主要的指标。要注意心下,不是腹中。心烦喜呕,胸胁苦满。
11. 腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。
大承气汤
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
这条,才是单纯的阳明病。腹胀满,根本没有明显的缓解的迹象。没有心下痞结的问题,就没有少阳参与了。用手按按肚子,胀疼。还不排气,排气了,就腹胀减轻了。他说,减不足言,就是指这个不排气,也不排便。也要参看一下舌苔和脉象再定。阳明里实,用大承气汤下之,一定有“燥屎三二枚”的问题。
12. 腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。
附子粳米汤
附子(一枚,炮) 半夏(半升) 甘草(一两) 大枣(十枚) 粳米(半升)
上五味,以水八升,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
这个,可就是虚寒的问题了,属太阴病。这个病证,也可以说是太阴的提纲病证。
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。
腹中有寒气,也胀得厉害,雷鸣切痛,肚子里咕咕乱叫啊,还像刀剜的那么疼,会如何?会腹泻的。他给省去了。“腹满转痛,来趋小腹,为欲自下利也。”气胀的厉害,寒饮也多,上逆而支满两胁,上涌而呕吐。气胀,呕吐、下利。《千金》用它治疗寒性霍乱。半夏,降逆止呕,去胸胁逆满。附子是温化寒邪,止痛。壮下焦的真阳,蒸化寒饮的。炙甘草,温中养胃缓急。加粳米和大枣,是为了养胃,养津液。连吐带泻,会伤津液的。配伍的十分严谨。
13. 治胃中虚冷,腹满塞,(欲)下气,大半夏汤方。
半夏(一升) 大枣(二十枚) 甘草 附子 当归 人参 厚朴 茯苓 枳实(各二两) 桂心(五两)生姜(八两) 蜀椒(二百粒)
上十二味咀,以水一斗,煮取三升,分二服。(千金)
胀满的厉害,会上逆呕恶、眩晕、心悸,寒邪盛,也会出现四逆。也要口干渴的,水不化津液。这个证,是太阴少阴阳明合病。有小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药汤。加理气药厚朴、枳实,温阳化气、止痛降逆下气的附子、蜀椒。当归,是温通血脉,配合附子,可以解决四逆问题。说它是属厥阴,也是正确的。
学生:也有厚朴生姜半夏甘草人参汤意。
是的。《千金》的方子,很多也是证说的不全,类似有方无证,要分析方子补充证候。
14. 治久寒胸胁逆满,不得食。吴茱萸汤方。
吴茱萸 半夏 小麦(各一升) 甘草 人参 桂心(各二两) 生姜(八两) 大枣(二十枚)
上八味咀,以酒五升,水三升,煮取三升,分三服。(千金)
久寒,胸胁逆满,不得食,是寒饮上逆问题,会有呕吐存在的。长期进食减少,也要发生津亏的。
这个方子,有些类似吴茱萸汤。吴茱萸,可以下气,治疗胀满的。主温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。半夏,降逆止呕,去心下水饮。小麦,就是养胃气,还清心。加上桂枝,发越而降逆。其他的,都是降逆养胃补津液的。
15. 治虚羸胸膈满。大桂汤方。
桂心 生姜(各一斤) 半夏(一升) 黄芪(四两)
上四味咀,以水一斗半,煮取五升,分五服,日三夜二。(千金)
这是个太阴病。虚劳,中焦胃气不足。水饮上逆胸膈。生姜温胃止呕养津液。桂枝降逆气冲心。半夏去心下水饮而降逆。黄芪,是太阴家药,温补的,大补中焦之气,由里走表,升腾正气。这是针对虚弱的人,出现水饮上逆满闷而设的。也是个虚胀。
寒疝
疝的概念,和西医的不同。西医的疝,是指人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。俗称“小肠疝气”,有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝等。它的概念比较局限。中医的疝,涵盖的范围很广,泛指腹部寒邪绞痛。因此多称为“寒疝”。绞痛多寒,也有一些是夹热的,临床有热象,但是疼痛剧烈,这是寒热夹杂,要驱寒,才能止痛。从这点上看,对各种疼痛的治疗,要时时注意温经驱寒才行。即使有热,也不能单纯清热。这是治疗疼痛的一个关键点。
1. 寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓即为气,气寒相搏,转绞而痛。(脉经)
寸口脉迟而缓。迟,是一息三至以下。缓,是形容词,不是指的“缓脉”的脉象。这个缓,是指涣散之象。脉象上的“缓脉”,古人说是“去来亦迟,小快于迟”。这个要区分开,不要误解。这里说的是脉跳的涣散而迟慢。迟,一般主里寒,也就是三阴的寒邪。涣散,是因寒而气不能固,涣散流溢。两者结合,就是气血不流通而凝滞,会出现阵阵绞痛。“转绞而痛”,要注意这个“转”字。因为疼痛起来,脉就要变紧的。他的意思是说,见到脉“迟缓”,就要发生绞痛。疼痛停止了,脉就又暂时“迟缓”。是间歇性的,或者是一种预见性的脉象。
2. 寸口脉弦者,即胁下拘急而痛,其人啬啬恶寒也。
弦脉,是状如弓弦或者琴弦。弦脉主寒饮,也可以是少阳或者厥阴病的一个脉象。少阳有胸胁苦满一证,弦脉,也主胸胁部位的。那个“啬啬恶寒”,胡老说是太阳表证不解。我认为不严谨。人家条文没说发热,也没说寒热往来。弦脉,临床确实有两胁胀痛的现象,但是,不能只见到这两项指标,就说是少阳病。定性一个病证,要起码具备三项以上的提纲症状才行。
那么,这条是什么意思呢?就是说,弦脉为寒饮,居于两胁,类似那个悬饮病。病在三阴,是寒证。这是厥阴问题。厥阴也有个中风的表证,会恶寒的。因此,这条要定位为厥阴中风,内有寒饮。
厥阴中风,汗出恶风,但寒不热或微发热,或寒多热少往来,咽痛、头痛、或耳鸣目眩,身痛,手足冷,消渴,胸胁苦满,脉沉弦。柴胡桂枝干姜汤为主。