第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (11)
学生：这个药症和狗脊差不多，不过萆薢是阳明药，狗脊是少阴药。
是的。
这样的腰痛，临床也不少。因此，见到湿邪腰痛，夹热的，肾着汤就不适合了，这个方子适合。
30. 治腰痛少气，阴弱寒冷，小便清冷沥滴，阴下湿痒，少腹急，无子息方。
甘草（十四分，炙） 续断（三分） 麦门冬（三分） 薯蓣（三分） 附子（三分，炮） 干姜（二分） 棘刺（四分）
上七味，捣筛，酒服方寸匕，日三。忌猪肉、冷水、海藻、菘菜。（小品）
这个也是厥阴病。
续断，苦微温。主伤寒，补不足，金创痈伤，折跌，续筋骨，妇人乳难，崩中，漏血，久服益气力。
学生：是太阴少阴阳明夹杂。
是的。阳明有津液不足。
白棘。味辛寒。主心腹痛，痈肿渍脓，止痛。
案说文云：棘，小枣丛生者。尔雅云：髦颠棘。孙炎云：一名白棘。李当之云：此是酸枣树针。这个方子，用它，是有通的作用。
学生：阳明的治滞证的药。
也是清理湿热，通脉止痛。这个药，看来也可以治疗肠痈。没用过，要积累一下经验。
这个方，还是加上我们那个蛇床子方更好。
学生：嗯，太阴的水湿下注很重了。
卷四 辨消渴小便利淋病脉证并治
今天的内容，作为消渴篇的开头绪言。
1. 按《洪范》稼穑作甘。（小品）
这个是医家说理用的。凡是饮食，都属于“甘”类。甘，就是甜的意思。
2. 腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也。故甘味不变，其色清冷，则肌肤枯槁也。犹如乳母，谷气上泄，皆为乳汁。（小品）
这句说的很好。腰肾虚冷，也就是下焦虚寒。真火不足，不能蒸化水饮而成津液。水谷精气也不能上俸，水谷为“甘”。下趋就尿发甜。小便清长，下焦寒冷。水谷精华外失，肌肤失养，要羸瘦。他打个比喻。就像哺乳，水谷精华都上泻到乳房变成乳汁，乳汁也是甜的。古人认识的很到位。
3. 消渴疾者，下泄为小便，此皆精气不实于内，则便羸瘦也。（小品）
精气不能内藏，都因为下焦虚寒，成了小便而丢失了，就要羸瘦。
4. 又肺为五脏之华盖，若下有暖气蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热，故《周易》有否卦，乾上坤下，阳阻阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板盖之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气则不上，此板终不可得润也。（小品）
这条说的更好，典型的上燥热而下虚寒，根源在于下焦虚寒。
5. 火力者，则为腰肾强盛也。常须暖将息，其水气即为食气，食气若得暖气，即润上而易消下，亦免干渴也。（小品）
下焦真火旺，则腰肾强健。所以要时常的养护，不要受寒。水气，就是津液，要是得暖就会蒸化上养而不燥，糟粕可以下清。就不会干渴。
6. 张仲景云：足太阳者，是膀胱之经也，膀胱者是肾之腑也，而小便数，此为气盛，气盛则消谷，大便硬；衰则为消渴也。（小品）
病在膀胱和肾，也就是下焦。开始有热，消谷善饥，大便硬，小便要频数。时间久了，津血燥热不足了，真火也因为多尿而受损了，就要出现上热下寒。命门，在目。如何有命门火？你火眼金睛不成？
7. 是故张仲景云：宜服此八味肾气丸，并不食冷物及饮冷水，今亦不复渴，比频得效。（小品）
仲景告诉我们，要吃肾气丸。不能吃寒凉的东西，会伤真阳。这是指病程时间长的。刚得的，阳明实证，要用苦寒治疗的。
8. 又宜食者，每间五六日空腹一食饼，以精羊肉及黄雌鸡为臛，此可温也。（小品）
食疗啊。吃面饼，羊肉，黄母鸡。可以养真阳。连食疗都给你了。
9. 又庸医或令吃栝蒌粉，往往经服之，都无一效。（小品）
用这个一衡量，庸医到处都是。这也就知道，西医让吃黄瓜后，百治无效的道理。这个病，初期有阳明证的，必须用苦寒药。等出现了寒热错杂的，就不能用了。
学生：伤了下焦的真阳，上焦会更干的。
是的。
10. 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。
很多研究伤寒的人，都说这个厥阴提纲有问题，问题就是“消渴”两个字。说是错简了，不然就不可思议了。有什么不可思议呢？因为他根本就没搞清厥阴的病机。所以，觉得不可思议。消渴病，有糖尿病、尿崩症、甲亢，最是符合厥阴病机。还是那句老话，不深入经藏，智慧如沤！
上热燥，下虚寒。就是我们昨天讲的那个病机，尤其是尿崩症，最是典型。宋本整理时候把这条列为首条，是正确的。
11. 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
足背的趺阳脉，主阳明。浮数有力，是阳明有热，要多消饮食水谷。水变成尿被排出，大便要干燥。因为多消水谷，就要饥饿和口渴多饮。西医说的代谢亢进了。这个趺阳脉很讨厌，原书对这个脉的脉象记载有不少，有一处似乎还存在矛盾，等讲到再说吧。在寸口上，也要脉洪滑数的。尤其尺脉以下，要浮数的。这个记住。尺脉该是关脉，这个以后讲脉的时候再说。
12. 趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
这条和上条一个道理，就不解释了。西医讲，是基础代谢率的问题。临床见到了，要往甲亢上怀疑一下。
13. 说曰：少时服五石诸丸散者，积经年岁，人转虚耗，石热结于肾中，使人下焦虚热，小便数利，则作消利。（小品）
魏晋时期流行服用石类药，类似现在的摇头丸，都是热药，长期蕴积体内。伤及津血，造成阳明热，口渴多饮，尿频数。这个不是下焦虚寒，是真的热，水进去就蒸发掉，变成尿排出了。五脏辨证上讲，是伤了肾水。肾虚，是指肾水不足。古传的五脏辨证上，没有什么肾阳虚的说法。这个要搞清。
14. 消利之病，不渴而小便自利也，亦作消渴，消渴之疾，但渴不利也。（小品）
这条，就开始细分了。消利，是不渴而小便频数。消渴，是单纯口渴多饮，小便正常。13条说“下焦虚热，小便数利，则作消利”。是个概说，也有消渴的，当然，也有消利消渴同时的。
这几条，都是上下文。要连起来看。
15. 又作渴利，渴利之病，随饮小便也。又作强中病，强中病者，茎长兴，终不痿，溺液自出。猪肾荠苨汤方。
猪肾荠苨汤
猪肾（一具） 大豆（一升）荠苨 石膏（各三两） 人参 茯苓 磁石（绵裹）知母 葛根 黄芩 栝蒌根 甘草（各二两）
上十二味，咀，以水一斗五升，先煮猪肾、大豆取一斗，去滓下药，煮取三升，分三服，渴乃饮之，下焦热者，夜辄合一剂，病势渐歇即止。（小品）
渴利，就是多饮多尿。古人是这样分的。我们一般都以“消渴”一词来概括了。他后面又说了，也有因为服用石药而出现强中者。中医将阴茎异常勃起称为“纵挺不收”“强中病”“阳强不倒”“阳强”等。现代有不少人服用“伟哥”，搞不好就可能得这个病。简直是不知死活！这种内热伤及津血的，还没有虚寒的，他用猪肾荠苨汤治疗。
辅行诀怎么说的？作大补汤，用血肉有情之品。补肾，用猪肾。如果是回族兄弟，可以用鼠类的肾。但是这样不好，不慈悲啊。非要用人家动物内脏吗？用地黄就行。荠苨，就是甜桔梗。荠苨，甘寒，清热润燥。是阳明药。大豆，可以解筋挛，生用去热毒痈肿。外阴在经络辨证上属于宗筋。神农用豆黄卷，药店竟不知道是什么，呵呵。
学生：是什么？
黄豆芽。
看看这个方子，都是阳明药。有白虎汤、葛根芩连汤的影子。糖尿病一类的消渴病，一开始的时候，都是阳明证为主。
人的这个尿，有个特点，太热了，它要频数，虚寒了，也要频数。但是，有个区别，就是虚寒的，尿色清白。太热了，没等到大肠就烧干了，变成尿了。那个脾约证其实就是这个意思，不过是不渴而已。经方，虚热也是阳明。一般都要苦寒药，来的快，效果好。要是津液亏虚燥的厉害，加生地、阿胶等。
学生：麦冬的药症就是阳明的虚热。
是的。
16. 夫内消之为病，皆热中所作也，小便多于所饮，令人虚极短气。内消者，食物皆消作小便去，而不渴也，治之枸杞汤。
枸杞汤
枸杞枝叶（一斤，冬根三两） 栝蒌根（三两） 石膏（三两） 黄连（三两） 甘草（二两）
凡五物，切，以水一斗，煮取三升。一服五合，日三。（小品）
内消，饮食精华都化作小便排出了。证候是小便频数而多，饮食也偏多，但是，以小便多为主。口不渴，就是不是那么贪饮，并不是绝对不渴。比方说，喝一杯，尿出一杯半，尿多。这样的话，排出的都是精微，因此要虚弱短气。他说这是“热中”，也就是阳明有热的意思。
枸杞枝叶一斤，冬根三两，直接用根就行，就是地骨皮。清热的。这些药，都是苦寒甘寒药，清热去火生津。比白虎汤力量大。这个一定要辨证，要没有虚寒证才行。
17. 治男子五劳七伤，消渴，不生肌肉，妇人带下，手足寒热者，巴郡太守奏三黄丸方。
春三月黄芩（四两） 大黄（三两） 黄连（四两）
夏三月黄芩（六两） 大黄（一两） 黄连（七两）
秋三月黄芩（六两） 大黄（二两） 黄连（三两）
冬三月 黄芩（三两） 大黄（五两） 黄连（二两）
上三味随时加减和捣，以蜜为丸如大豆，饮服五丸，日三。不知稍加至七丸，取下而已，一月病愈。久服走逐奔马，常试有验。（千金）
这是火邪太盛，燥干津液。这个方子有火齐汤的意思。属于救急，也类似于承气汤，苦寒急下而救真阴。手足寒热，有些热厥的意思。我见到过这样的病，人瘦的很厉害，一顿饭吃一锅，还不算菜。当时告诉他吃清胃丸，过几年碰到了，说吃二个月好了。
学生：饿痨？阳明那个热消谷太厉害了。
是的。这个就是阳明热劳。
他方子是按照四季而调整用量，这个不科学，要按照证候去调整用量。这个时候，你可以用“医者意也”去辨别，我不反对。
“久服走逐奔马，常试有验。”这句要注意。没有内热，不能服。你要是长服，会要命的。古人这点最害人，不交代明白。大概孙思邈有燥火，不然他不能“常服有验”。
18. 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。
脉浮，有表证，小便不利，是水饮不化。微热消渴，是有阳明热。另外，水饮不化津液，也可以出现口渴。可以是太阳阳明太阴合病，也可以是太阴阳明合病。发汗解表，利尿是化水饮水热，水饮化气，就不渴了。
19. 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
这个以前讲过，是水饮不化津液而上逆。口渴，喝了就要吐。这个，可以没有表证。桂枝在这里起到降逆作用。这个证，多属于太阴阳明的水热。
20. 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散
文蛤（五两）
上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
这条有问题。书上有两条关于文蛤散的，我们找出来看看。
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之。
文蛤散
文蛤（五两） 麻黄 甘草 生姜（各三两） 石膏（五两） 杏仁（五十个） 大枣（十二枚）
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。
文蛤散
文蛤（五两）
上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。
这条的错简是明显的，我们以前纠正了。真正的消渴，用文蛤一味，解决不了问题的。
文蛤，主恶疮，阴蚀，五痔。
名医曰：生东海，表有文，采无时。
关键是这两条：
吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤（五两） 麻黄 甘草 生姜（各三两） 石膏（五两） 杏仁（五十个） 大枣（十二枚）
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散方
文蛤（五两）
上一味为散，以沸汤和一方寸匕服，汤用五合。
到底哪个对？以前讲过的：这个文蛤呢，该是神农本草的海蛤，是海物，不是淡水的。海蛤：味苦平。主咳逆上气，喘息烦满，胸痛，寒热。它还能解烦满。书上说的用文蛤散，是个错简。这样一个太阳病还夹带着阳明的一些症状，用一味文蛤就解决了？
“其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。”关键是这一句：意欲饮水，反不渴者。而我们现在讲的这条，是“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”一个是不渴，想喝水。一个是渴，想喝水。
汉代时候，不可能搞出两个“文蛤”来。按照原书的风格，文蛤该是一个东西。那么，这条“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”是口渴，想饮水。可是，没说是渴而饮水不止吧？并且，还没有其他症状，就是口渴想喝水，不止，是有“烦”的意味。
再参考一条。
胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
茯苓泽泻汤方（《外台》治消渴脉绝，胃反吐食之者，有小麦一升）。
茯苓（半升） 泽泻（四两） 甘草（二两） 桂枝（二两） 白术（三两） 生姜（四两）
上六味，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
和五苓散一个路子。