第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (12)
学生：其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤 散。—或也可用五苓散、大青龙？就是在饮和热的轻重上权衡。
是的。
麻黄，味苦温。主中风伤寒，头痛温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
石膏，味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
杏仁，味甘温。主咳逆上气，雷鸣，喉痹下气，产乳，金创，寒心，贲豚，海蛤，味苦平。主咳逆上气，喘息烦满，胸痛，寒热。
《长沙药解》：“清金利水，解渴除烦，化痰止嗽，软坚消痞。”黄元御明白这个。
这个单纯的口渴意欲饮水，烦渴不止。和五苓散证是如出一辙。属于花蛤。是水热不化津液，确切讲，是太阳阳明。热的厉害一些，水饮不是太多。阳明的热，也可以上扰的。因此，他没加太阴水饮药。难辨的就在这里。因此，我怀疑这条是宋人整理的时候搞错的，或者是补加的。总之，还是要存疑吧。我们的最终意见是修改如下：
20. 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。
文蛤散
文蛤（五两） 麻黄 甘草 生姜（各三两） 石膏（五两） 杏仁（五十个） 大枣（十二枚）
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
21. 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
这又是一个想喝水的。人参白虎汤证，是个阳明证。这个证口干口渴而烦。水呢，不一定喝的很多的。主要是干渴的严重。还发热汗出。欲，就是想。你想要喝水，最终喝不喝，还得两说着。他这两条的“欲”字很烦人。有不少人，口渴得要命，给他水了，喝的和正常人一样的量，就解决了。还有的，口干渴，喝点水润润就解决了，过一会还渴，还要用水润喉。这些都要分清。
22. 加减肾沥汤，治大虚内不足，小便数，嘘噏焦熇，引水浆，膀胱引急方。
肾（一具，猪羊并可用） 远志（二两，去心） 麦门冬（一升，去心） 人参（一两） 大枣（四十枚） 川芎（二两） 五味子（二两） 当归（二两） 泽泻（二两） 桂心（四两） 干姜（二两） 干地黄（三两） 黄连（二两） 桑螵蛸（二十枚） 龙骨（二两） 甘草（三两，炙）
上十六味，切，以水一斗五升，如常法煎取三升，去滓，分三服。忌海藻、菘菜、生葱、猪肉、芜荑等物。（小品）
这个方子，就类似肾气丸了。肾沥汤，是个两晋时期的补肾名方。这个方子，养血利水，温中化气，清热润燥。还有涩精气的作用。典型的津血燥亏，水饮不化，寒热并见。这个方子，对于厥阴消渴，效果不错。可以和肾气丸媲美。这个方子甚至是超过肾气丸，在临床上可以广用。
肾沥汤的证，临床多见。从方名来看，用五脏名词，是五脏辨证那个系统的经方。我们拿来借用。孙思邈对它的主治，也细说了一下。“治虚劳损羸乏，咳逆短气，四肢烦疼，腰背相引痛，耳鸣面黧黯，骨间热，小便赤黄，心悸目眩，诸虚乏。”
23. 黄芪汤，治虚劳少气，小便过多方。
黄芪 （二两） 麦门冬（二两，去心） 大枣（三十枚，擘） 芍药（二两）干地黄（二两） 黄芩（一两） 桂心（二两） 生姜（二两） 当归（二两） 甘草（二两，炙）
上十味，切，以水九升，煮取三升，去滓，分三服，忌海藻、菘菜、生葱、芜荑、猪肉、冷水。（小品）
这是阳明太阴病。外有营卫不和而虚，内有热伤津血。说它是厥阴，也挨边。因为黄芪也是偏于针对虚寒去的。
学生：黄芪桂枝汤类？
是的。
黄芪，味甘温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。
大概来看，是肾气丸证的轻证。
24. 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
这是厥阴证的消渴，上燥热，下虚寒。你们发现没有？五脏辨证的这个“肾”的证候，多数属于六纲辨证的厥阴证。肾没有阴阳，它只是代表水。阴阳的概念，精确的，是指真阴真阳。
总结一下：消渴，有阳明证，有太阴水饮证，有厥阴证。厥阴证包括太阳阳明太阴证，太阴阳明证。多饮，多食，多尿，消瘦。可以单独出现，也可以同时出现。临床要在这几个方面去细辨。
25. 论曰：热结中焦则为坚，下焦则为溺血，令人淋闭不通，此多是虚损人，服大散，下焦客热所为。亦有自然下焦热者，但自少，可善候之。凡气淋之为病，溺难涩常有余沥；石淋之为病，茎中痛，溺不得卒出；膏淋之为病，尿似膏自出；劳淋之为病，劳倦即发，痛引气冲下；热淋之为病，热即发，甚则尿血。治之皆与气淋同。凡人候鼻头色黄者，小便难也。（千金）
热结中焦为坚，指的是阳明实热便坚。热结下焦，会尿血，小便不通。热结下焦，多是服壮阳热药说引起的热伤。也有自身不服热药而病的，比较少而已。
下面，他把淋病分为几种。
1. 气淋。小便困难，尿滴沥。
2. 石淋。突然尿道剧痛，排不出来尿。
3. 膏淋。尿中有膏状白色的黏液。
4. 劳淋。劳累就发作，小腹和尿道疼痛。
5. 热淋。上点火就要发作，严重了尿血。是热伤血络。
这几种淋的治疗和气淋差不多。
“凡人候鼻头色黄者，小便难也。”这个我临床倒是没注意。理论上讲，鼻头色黄，是阳明有热结。五脏辨证来说，是脾胃有热，下扰膀胱。
26. 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
他说了一下症状。什么是淋病？就是小便艰涩不顺利，尿的无力，尿频、尿急、尿细，尿不净，尿滴沥。引着小肚子疼而紧张。粟状，尿的细散滴沥状。膀胱炎，尿道炎，性病的淋病，泌尿系结石，前列腺炎等，都有这个症状。
27. 淋家不可发汗，发汗则必便血。
淋病，不要给发汗。即使有表证，也不要发汗。这个以前讲过：这个淋，是指小便淋涩不通或者疼痛，一般多指热性。他这个淋，是由热伤下焦津液引起的。那么，寒性的淋证有没有呢？也有，也是津液不化导致的。所以都是津液不足问题，就不要给发汗，即使有太阳病也不要发汗。这种情况发汗，就更伤津液。热的会导致热伤络脉，寒的会津气不固，伤及营血不化而便血。这种情况，如果还有表证，就不能先治表，你把下窍小便的津液问题解决了，一般表证也就随之而解。这也是内通则外透的意思。
28. 小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌瞿麦丸
栝蒌根（二两） 茯苓 薯蓣（各三两） 附子（一枚，炮） 瞿麦（一两）
上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸。以小便利，腹中温为知。
这是津液亏燥，水液不化津液啊。水饮重，有寒饮，因而不化津液。同时，还要有上焦的一些热象。这条的病，既然是阳明太阴两家的病，那就是寒热错杂，阴阳不调。一方面，津液大伤，一方面，水寒不化津液。
为什么说是有太阴，而不是少阴？少阴哪，一般是外寒四逆为主。这条后面方子上交代了，“以小便利，腹中温为知。”他病人一定是肚子里发凉的，里寒重。上热下寒，阳明太阴，归属厥阴了。因此，他的药也是寒热并用。花粉、山药，是滋养津液而清热。茯苓、瞿麦，化水饮利尿。茯苓也治疗水不化津液的焦渴。附子温阳，蒸化水液啊。
瞿麦。味苦寒。主关格，诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。
这个药，纯粹是阳明家的药。看它的主治，专门去阳明下焦热伤津液的。
29. 治血淋方。
石韦 当归 蒲黄 芍药（等份）
上四味治下筛，酒服方寸匕，日三。（千金）
这也该是寒热错杂的
学生：太阴阳明病？
是的，伤了血络了。
蒲黄，味甘平。主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。
对症药。
芍药，味（酸）苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。
它是阳明药。也去水饮。
当归，味（辛）甘温。主咳逆上气，温虐，寒热洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。
当归，太阴血药。
学生：芍药是否也可以归六纲的厥阴？
可以的。
石韦，味苦平。主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道。
它也是归属阳明。
清热，去癃闭不通，消瘀血，通补血络。这个方子配伍的精当，从方义上说，也十分对证。苦寒当中，用了一味辛温入血养复血络的当归。寒温并用，相互佐使。唯独后面一句“酒服方寸匕”，酒服就不必了，会增热的。都尿血了，还去喝酒，找死不是？孙思邈整理这个的时候，大概是困倦了。
30. 小便不利，蒲灰散主之、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散
蒲灰（七分） 滑石（三分）
上二味，杵为散，饮服半寸匕，日三服。
滑石白鱼散
滑石（二分） 乱发（二分，烧） 白鱼（二分）
上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。
茯苓戎盐汤
茯苓（半斤） 白术（二两） 戎盐（弹丸大一枚）
上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。
蒲灰散，蒲灰，就是蒲黄。
滑石，味甘寒。主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚寒热，益精气。
清热利尿，排石止血。阳明证。
滑石白鱼散。乱发烧灰，又叫血余炭，止血利尿。白鱼，都说是鲫鱼。张大昌和胡老都这么说。白鱼，又叫做衣鱼。
衣鱼，味咸温。无毒，主妇人疝瘕，小便不利，小儿中风，项强，背起摩之。
专门愿意往衣服和书里去。大概喜欢读书，喜欢穿衣服。这个东西，现在不用了，所以，了解一下就得了。千万别说成是鲫鱼，让人家笑话。白鱼要是代替的话，就用水蛭代替。
学生：用地龙怎么样？
地龙寒，白鱼温。水蛭性平，接近一些。
学生：一个是阳明药，一个是厥阴药。水蛭是厥阴药。
茯苓戎盐汤这个方子，是水热证。
学生：还是太阴阳明的厥阴。
是的。
戎盐，主明目。目痛，益气，坚肌骨，去毒蛊。
卤盐，味苦寒，主大热，消渴狂烦，除邪及下蛊毒，柔肌肤。
戎盐，卤盐。没什么太大区别。不是海盐。白术、茯苓利水利尿，戎盐软坚，清阳明内热，是矿物盐。这个盐，不伤肾脏，肾衰的可以吃。
这几个方，临床根据辨证，去选用吧。
31. 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤
猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石 泽泻（各一两）
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓汤，是阳明和太阴，水热互结。伤及太阴血。这个方子对多种淋病都有良效，尤其是有外受风寒的那些泌尿系统的炎症，效果也很好。方证说的也很好：“脉浮，外感发热”“内热口渴，小便不利。”血淋，它有阿胶养血。石淋，它有滑石排石。尤其是见到那个性病淋病，用了马上见效。
32. 黄芪汤，治虚劳，胸中客热，冷癖痞满，宿食不消，吐噫，胁间水气，或流饮肠鸣，不生肌肉，头痛，上重下轻，目视（昏昏），惚惚志损，常躁热，卧不得安，少腹急，小便赤余沥，临事不起，阴下湿，或小便白浊，伤多方。
黄芪 （三两） 人参（一两） 芍药（二两） 生姜（半斤） 肉桂（三两） 大枣（十四枚） 当归（一两） 甘草（一两，炙）
上八味，切，以水一斗，煮取四升，分四服。有寒加厚朴二两。忌生葱、海藻、菘菜。（小品）
这是厥阴虚劳，劳淋。桂枝汤加黄芪人参当归，肉桂还是用官桂好些。调和阴阳，补虚养血，补津液。淋病，因为津血不足而寒热不调，内外不和，用了很好。
学生：太阴虚寒合太阴伤血合阳明微热？
是的。
33. 小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸加滑石主之。
当归贝母苦参丸加滑石
当归 贝母 苦参（各四两） 滑石（半两）（滑石一味，后世多删去）
上三味，末之，炼蜜丸，如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
饮食如故，说明中上二焦无病。就是小便困难，这是下焦的毛病，也是属于阳明证多，太阴证少。这个一般来说，前列腺炎比较多。水热互结，以热为主，甚或轻度尿血，微有寒热感，或者是结石尿痛尿不利，都可以用。对于西医来说，这个方消炎利尿消肿。对前列腺炎效果不错。
贝母，要记住，是土贝母，不要搞错。现代用这个方，都用什么川贝、平贝，百无一效。
贝母，味辛（苦）平。主伤寒烦热，淋沥邪气，疝瘕，喉痹，乳难，金创，风痉。
生晋地，看来，山西产的纯正。专门去火毒肿结的，缺了它哪能消肿呢？
苦参，味苦寒。主心腹结气，癥瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目，止泪。
苦寒的厉害。
34. 治大人小儿昏昏不寤，腰足常冷，梦中尿床无度。麻黄加甘姜苓术汤主之。
麻黄加甘草干姜茯苓白术汤
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 麻黄（三两）
上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，腰中即温。（自拟验方）