书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第41章 辨痉病中风历节病脉证并治 (9)

第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (9)

男子,脉浮按虚弱,重取,就是沉脉,脉显得弦。这是表虚而里有寒饮。弦脉,单弦为饮,双弦为寒。其实都一样。

“无寒热”,是说表虚,但是没有表证。但是毕竟是阳不足,就要体现在阳位有问题。出现在了诸阳所会的头上了。上面不足了,面色白,目不得血而眩瞑。衄是怎么回事?是上面阳虚不能固密,血就渗出了,也是一个所谓亡血的表现。

那么,里面的寒饮表现呢,里虚寒,气血不足,就要短气;气不够用,里急,里面拘急疼痛啊。寒则收引,脉不通的原因。汗多水气不化,小便不利而少腹满胀。他说啊,这都是“劳”的表现。这条讲的是虚寒。下面这条讲的是热象了。

6. 劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。

“脉浮大”,你重按就空。别让它这个脉给迷惑住,以为是太阳或者阳明里实了,那就坏了,几付大承气汤,命就交代了。这条,是伤的津液,津液大亏啊,热多,真阴受损了,阴阳彼此不和了。有点格拒的样子。津液亏,要燥,手足烦热,就是时方说的五心烦热。一般尤其到夏天,热上增热,秋冬,阴气旺些,身体的阳气也自然收敛,就缓解了。

“阴寒精自出,酸削不能行。”阴寒,是指生殖器官说的,发凉发冷,遗精,伤了精气,肌肉没有足够的精气来养,要两腿酸软无力。遗精、滑精等,都是津液亏伤,阴阳格拒,阳气所逼。

7. 脉沉、小、迟,名脱气。其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也。

这也是劳病的表现。脉沉,病在里。细小无力,或者迟,都是里虚寒不足啊,阳气亏乏。他稍微加大活动度,就气喘,体力不够。四肢手足逆冷,水饮不化,就腹满或者溏泻,饮食不消化。就是少阴太阴病而已。

8. 脉弦而大,弦则为减,大则为芤;减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血失精。

“脉弦而大”,就是革脉。弦为寒,芤里虚。是虚寒亡伤气血的脉。多见于妇人半产或者崩漏失血。半产,就是小产、流产。男子见到这个脉,多是失血或者失精。

失精,严重的你们怕是没见过。梦遗,遗精都能有一小茶杯,醒后自止。身体尪羸,和吸毒的差不多。

9. 男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。

男子,脉浮,弱,重按散或者细迟无力。这是大虚之象。还是真火不足了,或者禀赋虚弱。精液不足。没结婚的,结婚也是不育。革脉,在妇人篇里有这个说法,将来要讲,那个条文,怀疑错简。

10. 夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚、芤、迟,为清谷,亡血失精。

天雄散

天雄(三两,炮) 白术(八两) 桂枝(六两) 龙骨(三两)

上四味,杵为散,酒服半钱匕,日三服,不知,稍增之。

这条,原文不是这样,我给分成了两条。桂本是把天雄散放在了桂枝龙牡汤后面,并主之。这是不对的,天雄散和桂枝龙牡汤,根本就是天壤之别。这个条文也被宋人给搞混了,没看出是两条独立的方证,因此,让天雄散有方无证的孤独了近千年。

“失精家”,就是指的严重遗精,或者精血不足严重的人。少腹急痛,龟头阴茎寒冷,精亏目眩,寒饮盛,津血亏,要脱发,下利清谷,脉是极度的虚弱,或者芤,迟涩。还有个“缩阴证”,也是这个方证范畴。这是少阴太阴病啊。

天雄,味辛温。主大风,寒湿痹,沥节痛,拘挛,缓急,破积聚,邪气,金创,强筋骨。

这个东西大热啊,去沉寒的,温化寒饮结聚。加上白术,制水饮上逆。桂枝,温通降逆和营卫。龙骨,涩精。没有天雄的话,就用乌头代。

学生:乌头生的开始用5克,然后再慢慢加吧?

是的。

以后,见到真的虚寒阳痿遗精,可不要温补,什么熟地、火叶、仙茅的,都不行的,严重了会加重病情。要用水齐汤家族解决。

11. 脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤(《小品》云:虚弱浮,热汗出者,除桂加白薇附子各三分,故曰二加龙骨汤)

桂枝 芍药 生姜(各三两) 甘草(二两) 大枣(十二枚) 龙骨 牡蛎(各三两)

上七味,以水七升,煮取三升,分温三服。

这条症状没有上面的重。也是脉见到芤、微弱、或者弦紧而沉,或者同时见到“动”。动脉,就是大如黄豆而独显。是交结不通的表现。阴阳精神交结不通而郁结。这样的话,如果出现了梦遗,或者女子梦交,就用桂枝龙牡汤解决。是厥阴病啊。病情如此复杂,六纲一解,简明扼要了。桂枝汤,本身就是交接阴阳的方子。看阴阳的彼此虚实,调节桂枝和白芍的量就行。梦交,男女都有,不是女子疾病的专用词。

宋人在后面加个按语,小品方的变方。脉要是浮而虚弱,发热汗出,就有表证了。去掉桂枝,加白薇和附子。

白薇,味苦平。主暴中风,身热肢满,忽忽不知人,狂惑,邪气,寒热酸痋,温疟、洗洗发作有时。

这个药,阳明家清热的。怕是汗出多,有手足紧,就加附子。他基本是这个意思而已。

桂枝龙牡汤,哪有原来条文里说的那么厉害!临床见到很多真虚寒阳痿等,用了桂枝龙牡汤,就是无效。天雄散呢,因为有方无证,很多人不敢用,也不知道怎么用。这回给它找到家门了,放心用吧。桂本还强些,搞个“失精家,少阴脉弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟者,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧者,男子则失精,女子则梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。”少阴脉弦急,是脚上那个脉?少腹弦急,他整个“少阴脉弦急”。胡思乱想。看到弦,就认为是脉。看到经,就以为是经络。都犯了这个毛病。中医,想翻身和普及,比破地狱都难。

12. 虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

小建中汤

桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤,以甜故也)

虚劳,有寒证,有热证,有寒热错杂证,有血瘀证等,这一条,虚劳里急,是个津虚血燥的热证。津液亏虚,血也就燥,不能润养机体。你看,肌肉不得津液,要发痉。这里面不得润养,也要紧张,就是里急疼痛。很多的西医的那个“内脏平滑肌痉挛”,包括在内。悸,心慌不安,因为没有津血养神的缘故。衄,鼻子也干燥,容易出血。腹中痛。因为津液亏虚,血燥,血液要痹阻干着而不通,因此疼痛。

梦失精。梦遗病。津血亏虚,血藏神。神不安,要梦多。遗精,这是营卫不和,阴阳失调。精,也是津液的一种。津液亏虚,有热再来灼动,就会不安而滑遗。四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。这是说真相了,一派的津亏有热啊。四肢酸疼,严格的说,是太阴家的证候。太阴外证,有个四肢烦疼啊。看怎么用。桂枝汤对不少病都适用。一般说,四肢烦疼,属于津液不足而不能达四肢。

那么这条的病,有没有太阴证?有的,该是太阴外证,津液失养。但是没有水湿。这条还有一个证,就是阳明燥证津亏。

太阳中风,太阴中风,都可以用桂枝汤。你说,他没有太阴的那个虚寒啊,怎么是太阴了?太阴外证,是无热或微热,微汗或无汗,恶风。津亏不养四肢,而四肢烦疼。要是有典型的发热汗出恶风,那就是太阳无疑。这条毕竟是虚啊,太阳中风,毕竟是实证。因此呢,这条就是阳明太阴燥证。这样的病人,会有些许表证的,有些怕风的。别看里面有燥热,外面津液不足,卫气弱的。

治疗用小建中汤,加饴。加大白芍剂量,止痛去血痹,也清热。桂枝就是和卫气解表而已。畅达四肢。饴,可用蜂蜜代替。补虚缓急,滋枯润燥。一派甘酸药,滋润为主,兼以通血痹。因为人家燥的厉害。人参可以用吗?渴用人参,烦用石膏或者苦寒的栀子、黄连。人参,有生津液,微微利水饮的作用,对于纯燥证,不可以乱用。这分两种情况:一个是补脾养津液的那种。而酸甘除饮,是指的甘淡说的,不是补脾的甘滋法。这个要分别开。酸甘除饮,就是严格对饮证说的,是有渗泻的意思。和甘滋无关,不要混淆!人参微苦,解怔忡,是制饮作用。

为什么说小建中汤证有太阴问题?一个,本身就是表虚而显出四肢酸疼。再一个,看看下面这条。

13. 虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。

他加黄芪。说明表虚的更厉害了。表虚怕风十分厉害,都是虚寒证而已。因此加黄芪。这是黄芪建中汤的使用标准。要在12条基础上,加上恶风重这个症状。甘温除热,没有芍药也不行啊,通血痹,还寒凉收敛呢。为什么不用苦寒?因为苦寒有泻的作用,不适合。用药上,就在这里琢磨细节。重了加黄芪,再重了,要厥逆,就要加附子了。

《千金》疗男女因积冷气滞,或大病后不复常,若四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,胁肋腹胀,头重不举,多卧少起,甚者积年,轻者百日,渐致瘦弱,五脏气竭,则难可复常,六脉俱不足,虚寒乏气,少腹拘急,羸瘠百病,名曰黄芪建中汤,又有人参二两。

这句话,作为13条黄芪建中汤的补充。黄芪补血的效果也不错,是典型的扶正驱邪的药,一个气血亏虚为主,寒热虚实错杂的病,他经方就这么简单地解决了。

14. 虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。

八味肾气丸

干地黄(八两) 薯蓣(四两) 山茱萸(四两) 泽泻(三两) 茯苓(二两) 牡丹皮(三两) 桂枝 附子(炮,各一两)

上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。常服去附子,加五味子。

肾气丸的证很复杂,要细分析一下。首先,条文说是虚劳。这是个慢性劳损。小便不利,腰痛,是水饮证。少腹拘急,是有痹阻。津液不化,要有热燥。这个是厥阴病。

这个方子的方证,到底有没有阳明问题?有的。我们看看妇人篇这条,“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。”“烦热不得卧”,这是有阳明热啊。“而反倚息者”,这是寒饮上逆。

“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”

“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”

有水饮虚寒,还有阳明津亏热燥,上热下寒,是厥阴无疑。

山萸肉,味酸平。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。

生地、丹皮,清热滋养,通痹阻。茯苓、泽泻是利水饮。山药也是养胃气津液。桂枝、附子,温化水饮,降逆。温中降逆,解寒热错杂,酸甘能除饮。和敛阴阳。虚劳腰痛,这个腰痛类似“肾着”,是寒饮造成的。山萸肉,也有逐寒湿痹的作用。这些药一配合,就都解决了。只要是上热下寒,口渴饮水,尿多,或者尿不利,腰重痛,心烦躁不安,气短微喘,或者有心下痞满,就可以用这个方子。市场的药量比例怕是不对。

学生:那一般我们要怎么用?改汤剂?

还是自己配制,没条件的就用煎剂。

五味子,味酸温。主益气,咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。

“常服去附子,加五味子。”这句是金匮的原话。还是敛降水饮,补精。是太阴药,所以长服要加它。这句话,孙思邈重点提到是仲景原文。我们今天给它恢复面目。

15. 男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。

这个脉,是精血亏虚的脉。但是不一定会盗汗。要脉有数象,才会出现盗汗。脉数有热,晚上睡觉,卫气入阴,阴精不足,才会盗汗。这条一定要辨证的看,不要被误导。阴阳具不足,卫阳偏盛。要有虚热才成立。

16. 治大病之后,虚汗不可止,杜仲牡蛎散方。

杜仲 牡蛎

凡二物,分等,治之,向暮卧以水服五钱匕,汗止者不可复服,令人干燥。(小品)

大病后,气血亏虚,有虚热,汗出不止。

杜仲,味辛平。主腰脊痛,补中,益精气,坚筋骨,强志,除阴下痒湿,小便余沥。

牡蛎,味咸平。主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服,强骨节,杀邪气,延年。

杜仲偏温,牡蛎偏凉。也是桂枝汤的意思,和调阴阳营卫,收湿化气而已。桂枝汤止汗,也是这个道理。敛湿的作用很强,因此说,“汗止者不可复服,令人干燥。”其实,对于病后恢复期尿多的,也可以用。

学生:桂枝汤有滋助津液的作用,杜仲牡蛎散不能滋液。是收重之方。

是的,偏于收敛化湿。有虚,有水湿,只要病人是体虚汗出,基本就可以用。要是有寒,就要桂枝加附子了。但不会明显恶风,否则,就要用桂枝汤。

学生:牡蛎是生的还是煅的?

经方,没有特殊交代的,都要用生药。神农没说过只有煅了才去湿。《本经》只有药性错误,错简还没有看到。这个药性,李时珍的比较准确,要参考。

17. 治卧即盗汗,风虚头痛,牡蛎散方。

牡蛎散