第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (9)
男子，脉浮按虚弱，重取，就是沉脉，脉显得弦。这是表虚而里有寒饮。弦脉，单弦为饮，双弦为寒。其实都一样。
“无寒热”，是说表虚，但是没有表证。但是毕竟是阳不足，就要体现在阳位有问题。出现在了诸阳所会的头上了。上面不足了，面色白，目不得血而眩瞑。衄是怎么回事？是上面阳虚不能固密，血就渗出了，也是一个所谓亡血的表现。
那么，里面的寒饮表现呢，里虚寒，气血不足，就要短气；气不够用，里急，里面拘急疼痛啊。寒则收引，脉不通的原因。汗多水气不化，小便不利而少腹满胀。他说啊，这都是“劳”的表现。这条讲的是虚寒。下面这条讲的是热象了。
6. 劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。
“脉浮大”，你重按就空。别让它这个脉给迷惑住，以为是太阳或者阳明里实了，那就坏了，几付大承气汤，命就交代了。这条，是伤的津液，津液大亏啊，热多，真阴受损了，阴阳彼此不和了。有点格拒的样子。津液亏，要燥，手足烦热，就是时方说的五心烦热。一般尤其到夏天，热上增热，秋冬，阴气旺些，身体的阳气也自然收敛，就缓解了。
“阴寒精自出，酸削不能行。”阴寒，是指生殖器官说的，发凉发冷，遗精，伤了精气，肌肉没有足够的精气来养，要两腿酸软无力。遗精、滑精等，都是津液亏伤，阴阳格拒，阳气所逼。
7. 脉沉、小、迟，名脱气。其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。
这也是劳病的表现。脉沉，病在里。细小无力，或者迟，都是里虚寒不足啊，阳气亏乏。他稍微加大活动度，就气喘，体力不够。四肢手足逆冷，水饮不化，就腹满或者溏泻，饮食不消化。就是少阴太阴病而已。
8. 脉弦而大，弦则为减，大则为芤；减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
“脉弦而大”，就是革脉。弦为寒，芤里虚。是虚寒亡伤气血的脉。多见于妇人半产或者崩漏失血。半产，就是小产、流产。男子见到这个脉，多是失血或者失精。
失精，严重的你们怕是没见过。梦遗，遗精都能有一小茶杯，醒后自止。身体尪羸，和吸毒的差不多。
9. 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。
男子，脉浮，弱，重按散或者细迟无力。这是大虚之象。还是真火不足了，或者禀赋虚弱。精液不足。没结婚的，结婚也是不育。革脉，在妇人篇里有这个说法，将来要讲，那个条文，怀疑错简。
10. 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚、芤、迟，为清谷，亡血失精。
天雄散
天雄（三两，炮） 白术（八两） 桂枝（六两） 龙骨（三两）
上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
这条，原文不是这样，我给分成了两条。桂本是把天雄散放在了桂枝龙牡汤后面，并主之。这是不对的，天雄散和桂枝龙牡汤，根本就是天壤之别。这个条文也被宋人给搞混了，没看出是两条独立的方证，因此，让天雄散有方无证的孤独了近千年。
“失精家”，就是指的严重遗精，或者精血不足严重的人。少腹急痛，龟头阴茎寒冷，精亏目眩，寒饮盛，津血亏，要脱发，下利清谷，脉是极度的虚弱，或者芤，迟涩。还有个“缩阴证”，也是这个方证范畴。这是少阴太阴病啊。
天雄，味辛温。主大风，寒湿痹，沥节痛，拘挛，缓急，破积聚，邪气，金创，强筋骨。
这个东西大热啊，去沉寒的，温化寒饮结聚。加上白术，制水饮上逆。桂枝，温通降逆和营卫。龙骨，涩精。没有天雄的话，就用乌头代。
学生：乌头生的开始用5克，然后再慢慢加吧？
是的。
以后，见到真的虚寒阳痿遗精，可不要温补，什么熟地、火叶、仙茅的，都不行的，严重了会加重病情。要用水齐汤家族解决。
11. 脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤（《小品》云：虚弱浮，热汗出者，除桂加白薇附子各三分，故曰二加龙骨汤）
桂枝 芍药 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 龙骨 牡蛎（各三两）
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
这条症状没有上面的重。也是脉见到芤、微弱、或者弦紧而沉，或者同时见到“动”。动脉，就是大如黄豆而独显。是交结不通的表现。阴阳精神交结不通而郁结。这样的话，如果出现了梦遗，或者女子梦交，就用桂枝龙牡汤解决。是厥阴病啊。病情如此复杂，六纲一解，简明扼要了。桂枝汤，本身就是交接阴阳的方子。看阴阳的彼此虚实，调节桂枝和白芍的量就行。梦交，男女都有，不是女子疾病的专用词。
宋人在后面加个按语，小品方的变方。脉要是浮而虚弱，发热汗出，就有表证了。去掉桂枝，加白薇和附子。
白薇，味苦平。主暴中风，身热肢满，忽忽不知人，狂惑，邪气，寒热酸痋，温疟、洗洗发作有时。
这个药，阳明家清热的。怕是汗出多，有手足紧，就加附子。他基本是这个意思而已。
桂枝龙牡汤，哪有原来条文里说的那么厉害！临床见到很多真虚寒阳痿等，用了桂枝龙牡汤，就是无效。天雄散呢，因为有方无证，很多人不敢用，也不知道怎么用。这回给它找到家门了，放心用吧。桂本还强些，搞个“失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟者，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧者，男子则失精，女子则梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。天雄散亦主之。”少阴脉弦急，是脚上那个脉？少腹弦急，他整个“少阴脉弦急”。胡思乱想。看到弦，就认为是脉。看到经，就以为是经络。都犯了这个毛病。中医，想翻身和普及，比破地狱都难。
12. 虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤
桂枝（三两，去皮） 甘草（三两，炙） 大枣（十二枚） 芍药（六两） 生姜（三两） 胶饴（一升）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。（呕家不可用建中汤，以甜故也）
虚劳，有寒证，有热证，有寒热错杂证，有血瘀证等，这一条，虚劳里急，是个津虚血燥的热证。津液亏虚，血也就燥，不能润养机体。你看，肌肉不得津液，要发痉。这里面不得润养，也要紧张，就是里急疼痛。很多的西医的那个“内脏平滑肌痉挛”，包括在内。悸，心慌不安，因为没有津血养神的缘故。衄，鼻子也干燥，容易出血。腹中痛。因为津液亏虚，血燥，血液要痹阻干着而不通，因此疼痛。
梦失精。梦遗病。津血亏虚，血藏神。神不安，要梦多。遗精，这是营卫不和，阴阳失调。精，也是津液的一种。津液亏虚，有热再来灼动，就会不安而滑遗。四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。这是说真相了，一派的津亏有热啊。四肢酸疼，严格的说，是太阴家的证候。太阴外证，有个四肢烦疼啊。看怎么用。桂枝汤对不少病都适用。一般说，四肢烦疼，属于津液不足而不能达四肢。
那么这条的病，有没有太阴证？有的，该是太阴外证，津液失养。但是没有水湿。这条还有一个证，就是阳明燥证津亏。
太阳中风，太阴中风，都可以用桂枝汤。你说，他没有太阴的那个虚寒啊，怎么是太阴了？太阴外证，是无热或微热，微汗或无汗，恶风。津亏不养四肢，而四肢烦疼。要是有典型的发热汗出恶风，那就是太阳无疑。这条毕竟是虚啊，太阳中风，毕竟是实证。因此呢，这条就是阳明太阴燥证。这样的病人，会有些许表证的，有些怕风的。别看里面有燥热，外面津液不足，卫气弱的。
治疗用小建中汤，加饴。加大白芍剂量，止痛去血痹，也清热。桂枝就是和卫气解表而已。畅达四肢。饴，可用蜂蜜代替。补虚缓急，滋枯润燥。一派甘酸药，滋润为主，兼以通血痹。因为人家燥的厉害。人参可以用吗？渴用人参，烦用石膏或者苦寒的栀子、黄连。人参，有生津液，微微利水饮的作用，对于纯燥证，不可以乱用。这分两种情况：一个是补脾养津液的那种。而酸甘除饮，是指的甘淡说的，不是补脾的甘滋法。这个要分别开。酸甘除饮，就是严格对饮证说的，是有渗泻的意思。和甘滋无关，不要混淆！人参微苦，解怔忡，是制饮作用。
为什么说小建中汤证有太阴问题？一个，本身就是表虚而显出四肢酸疼。再一个，看看下面这条。
13. 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
他加黄芪。说明表虚的更厉害了。表虚怕风十分厉害，都是虚寒证而已。因此加黄芪。这是黄芪建中汤的使用标准。要在12条基础上，加上恶风重这个症状。甘温除热，没有芍药也不行啊，通血痹，还寒凉收敛呢。为什么不用苦寒？因为苦寒有泻的作用，不适合。用药上，就在这里琢磨细节。重了加黄芪，再重了，要厥逆，就要加附子了。
《千金》疗男女因积冷气滞，或大病后不复常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腰背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。
这句话，作为13条黄芪建中汤的补充。黄芪补血的效果也不错，是典型的扶正驱邪的药，一个气血亏虚为主，寒热虚实错杂的病，他经方就这么简单地解决了。
14. 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
八味肾气丸
干地黄（八两） 薯蓣（四两） 山茱萸（四两） 泽泻（三两） 茯苓（二两） 牡丹皮（三两） 桂枝 附子（炮，各一两）
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。
肾气丸的证很复杂，要细分析一下。首先，条文说是虚劳。这是个慢性劳损。小便不利，腰痛，是水饮证。少腹拘急，是有痹阻。津液不化，要有热燥。这个是厥阴病。
这个方子的方证，到底有没有阳明问题？有的。我们看看妇人篇这条，“问曰：妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”“烦热不得卧”，这是有阳明热啊。“而反倚息者”，这是寒饮上逆。
“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”
有水饮虚寒，还有阳明津亏热燥，上热下寒，是厥阴无疑。
山萸肉，味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
生地、丹皮，清热滋养，通痹阻。茯苓、泽泻是利水饮。山药也是养胃气津液。桂枝、附子，温化水饮，降逆。温中降逆，解寒热错杂，酸甘能除饮。和敛阴阳。虚劳腰痛，这个腰痛类似“肾着”，是寒饮造成的。山萸肉，也有逐寒湿痹的作用。这些药一配合，就都解决了。只要是上热下寒，口渴饮水，尿多，或者尿不利，腰重痛，心烦躁不安，气短微喘，或者有心下痞满，就可以用这个方子。市场的药量比例怕是不对。
学生：那一般我们要怎么用？改汤剂？
还是自己配制，没条件的就用煎剂。
五味子，味酸温。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
“常服去附子，加五味子。”这句是金匮的原话。还是敛降水饮，补精。是太阴药，所以长服要加它。这句话，孙思邈重点提到是仲景原文。我们今天给它恢复面目。
15. 男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。
这个脉，是精血亏虚的脉。但是不一定会盗汗。要脉有数象，才会出现盗汗。脉数有热，晚上睡觉，卫气入阴，阴精不足，才会盗汗。这条一定要辨证的看，不要被误导。阴阳具不足，卫阳偏盛。要有虚热才成立。
16. 治大病之后，虚汗不可止，杜仲牡蛎散方。
杜仲 牡蛎
凡二物，分等，治之，向暮卧以水服五钱匕，汗止者不可复服，令人干燥。（小品）
大病后，气血亏虚，有虚热，汗出不止。
杜仲，味辛平。主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。
牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节，杀邪气，延年。
杜仲偏温，牡蛎偏凉。也是桂枝汤的意思，和调阴阳营卫，收湿化气而已。桂枝汤止汗，也是这个道理。敛湿的作用很强，因此说，“汗止者不可复服，令人干燥。”其实，对于病后恢复期尿多的，也可以用。
学生：桂枝汤有滋助津液的作用，杜仲牡蛎散不能滋液。是收重之方。
是的，偏于收敛化湿。有虚，有水湿，只要病人是体虚汗出，基本就可以用。要是有寒，就要桂枝加附子了。但不会明显恶风，否则，就要用桂枝汤。
学生：牡蛎是生的还是煅的？
经方，没有特殊交代的，都要用生药。神农没说过只有煅了才去湿。《本经》只有药性错误，错简还没有看到。这个药性，李时珍的比较准确，要参考。
17. 治卧即盗汗，风虚头痛，牡蛎散方。
牡蛎散