书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第35章 辨痉病中风历节病脉证并治 (3)

第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (3)

“紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚。”这句话实在是含糊。“络脉空虚”倒是对的,是络脉的正气亏虚。不要认为什么都虚。因为,这个病,你看他病侧的里面,看口腔里面的颊部,有一条粗黑的血管,是血瘀啊,是实邪。浮在表,紧为瘀滞。这是根本。其他的解释没有必要。“浮者血虚”,这不是特定的诊断依据。凡是浮脉,就都是血虚了?这不是扯淡吗?应该这样说,脉浮,重按空虚,乃为血虚。

3. 邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。

邪在络脉,皮肤肌肉要有麻痹。络脉,中医特指皮肤表面的血管。血脉不通,就麻痹不仁。“邪在于经,即重不胜”,邪气居于经,就要肢体沉重不听使唤,这里特指半身不遂。经,就是经络。

“邪入于腑,即不识人”,邪气入腑,就是热邪上涌,昏闭而厥。“邪入于脏,舌即难言,口吐涎”,邪入了脏,就是我们说的三阴了,就要痰饮随热上涌,寒热错杂,甚至脱阳了。痰饮上涌,痰涎多,舌头也不能运用自如,不能清楚说话了。

4.《古今录验》大续命汤方 治中风痱(一作入脏),身体不知自收,口不能言,冒昧不识人,拘急背痛 不得转侧。

麻黄(六两) 石膏(四两) 桂心(二两) 甘草 川芎 干姜 黄芩 当归(各一两) 杏仁(三十枚)

上九味咀,以水一斗二升煮麻黄,再沸掠去上沫,后下诸药,煮取四升。

初服一升,犹能自觉者,勿熟眠;可卧厚覆,小汗出已渐减衣,勿复大覆,可熟眠矣。前服不汗者,后复一升。汗后稍稍,五合一服,安稳乃服,勿顿服也。汗出则愈,勿复服。饮食如常无禁忌,勿见风。并治上气咳逆。若面目大肿,但得卧,服之大善。

风痱,是比偏枯重,比“风懿”轻,是介乎于中风的轻重之间。偏枯,是言不变智不乱,病在分腠之间。风懿,是奄勿不知人,咽中塞,窒窒然。舌强不能言,病在脏腑。

风痱者,身无痛,四肢不收,智乱不甚。言微可知,则可治。风痱的症状,还有一个,是相对四肢不收的症状,也就是猝不能语口噤,手足不遂而强直者是也。一个是瘫痪不收,软瘫。一个是拘急痉挛。因此,风痱有这两种表现。并不是单纯的软瘫证候。对于拘急的,可以用仲景的三黄汤或者仲景续命汤去对证治疗。而这一条啊,可是很重,偏于风懿了。因此,他方子后面标个注解,“一作入脏”。

为什么说这个还是属于风痱?因为病人还是有意识的,他知道背痛,想自主的翻身。他是肢体软瘫不遂,但是后背还痉挛疼痛。想翻身还翻不动,冒昧,就是糊涂,认不准人,说话说不清,舌头硬。那个风懿就重了,根本就不知道什么了,深昏迷了,喉咙的痰涎拥堵的很厉害,呼吸困难。这是这条为什么叫做风痱的原因。

他用了《古今录验》大续命汤方。《古今录验》,是部医书。这个方子是它记载的。这个方,在大续命汤基础上,加了甘草,干姜、川芎、杏仁减量了。这样看来,它药力比大续命汤缓,比仲景续命汤急。他重用的还是麻黄、桂枝、石膏,这个量没变。但是加了甘草,就要药势缓解了,干姜和川芎减量,也是减轻升散的力量,以及减轻其助里热的弊端。杏仁的量由70个减为30个,是逆气不十分盛,同时,也怕量大了牵制麻黄等的开泄。

大续命汤的那个“荆沥(一升)”,是后人加的,为的是祛除喉咙里的痰涎。加上也对。不加呢,也没什么。因为杏仁本身就有祛痰作用。

学生:荆沥用鲜竹沥代可以吗?

完全可以。

这个录验续命汤方子,就是大续命汤的变方,只加了一味甘草,变化全在药量的加减上。从这里我们看出,抢救中风,要根据病情轻重来调整药量,在量上下功夫。比如说,续命汤家族有10个方子,这10个方就都是按照大小的顺序排的,你用的时候要对号入座,随证治之。药呢,基本都是那几味,来回变换药量而已,加减范围不太大,很好掌握。把这个续命汤系列方子的不同药量的加减变化掌握熟练,经方的学术你就通彻了一半以上。经方学术,就是辨方证和通变化。

我们再来看看这个方子的服用法则:初服一升,犹能自觉者,勿熟眠;可卧厚覆,小汗出已渐减衣,勿复大覆,可熟眠矣。前服不汗者,后复一升。汗后稍稍,五合一服,安稳乃服,勿顿服也。汗出则愈,勿复服。饮食如常无禁忌,勿见风。并治上气咳逆。若面目大肿,但得卧,服之大善。

服一升,尚有自主意识的,要告诉他,不要睡觉,要保持清醒,盖上几层厚被,看到病人出汗了,注意,不是大汗淋漓,那样会伤人。这时候,就要把盖在身上的棉被减去一些,可以熟睡了。如果没出汗,那就要紧接着再服一升,如上法。如果服后,汗出的不多,微微出汗,这也不行,也要接着服,这个时候要把一升药分成2次,先服半升,不满意,再服半升,不要急躁,怕一次服下大汗淋漓,反而出危险。等汗出透了,就不要再服了。不要见风,这个要谨记。饮食如常,这个不提倡,要清淡饮食,多喝粥,要喝羊汤或者吃羊肉。

“并治上气咳逆。若面目大肿,但得卧,服之大善。”这句是说,这个方子不是只能治疗中风,还能治疗哮喘咳嗽气逆。如果脸面眼睛浮肿,躺在床上静养,再服这个药,也会好。

除了火热能上攻,是不是痰饮也能上逆啊?那么,这个方子开泄,排风邪水湿,是不是也可以降低水饮上冲的力量?干姜、杏仁,是不是降逆祛痰化水饮?这类病都是寒热错杂的,有热偏盛的,有寒饮偏盛的。寒饮偏盛,你可不可以把干姜和杏仁加量呢?凡是有这个症状的哮喘,从西医上讲,是不是有心肺瘀血呢?这个方子破上焦部位的痰凝血瘀吧?这个理儿懂了吧?肺心病、肺气肿、心源性哮喘,知道怎么治疗了吧?说心源性哮喘不能用麻黄,那是西医说法。麻黄水煎去沫,就不要紧了。

凡服此汤不下者,人口嘘其背,汤则下过矣,病患先患冷汗者,不可服此汤。若虚羸人,但当稍与五合为佳。有辄行此汤与产妇及羸人,多有死者,皆为顿服三升,伤多且汤浊不清故也。但得清澄而稍稍服,微取汗者,皆无害也。如果喝药,往出吐,咽不下去,是内有浊气逆堵,他说要在后背用口呵之,可以补上焦气,镇压上逆浊气,就可以喝下去了。如果病人得病就有四肢逆冷,是真阳不足,不要用这个药,怕用了大汗脱阳。其实啊,是可以加入大量的干姜和附子的。如果病人身体太虚弱了,可以服半升,减量服用。

他后面说了,有人用这个方子给产妇和虚弱的人服用,给吃死了。原因呢,就是一顿给服三升,他不亡阳还跑了他?汤要澄清了喝,这主要是说的那个麻黄,一定要去沫,不然这么大的量,会出危险的。最后告诉你,要微取汗,不要大汗淋漓,才能去病。麻黄的沫子到底是什么成分,这个要研究。吃了那个沫子,要头痛头晕恶心,为什么去掉它,副作用就基本没有了?

5. 西州续命汤(疑似仲景续命汤)

治五脏偏枯贼风。并治肉极虚热肌痹淫淫如鼠走,身上津液开泄,或痹不仁,四肢急痛。

麻黄 生姜(各三两) 当归 石膏(各二两) 川芎 桂枝 甘草 黄芩 防风 芍药(各一两) 杏仁(四十枚)

上十一味咀,以水九升先煮麻黄去沫,下诸药煮取三升,去滓,分四服,日再。(千金)

五脏,我们可以理解为病邪入里。脑,是不是脏腑?脑位,辨证上,多属于厥阴、阳明。病邪入里,出现了半身不遂了。贼风,就是不能预见和防备的风邪,狡猾,多变,暗昧,不知不觉的来偷袭。

这个方子,为什么怀疑是仲景的方子,前面已经讲过了。

“并治肉极虚热,肌痹淫淫如鼠走,身上津液开泄,或痹不仁,四肢急痛。”肉极,是脏腑辨证的名词,脏腑辨证有“五劳六极七伤”的名词。肉极,就是脾虚过度,脾主肌肉,肌肉羸瘦至极的意思。我们六经辨证的理解,就是阳明热而伤津液营血,肉无所养而羸瘦。内有阳明热,火热要外达,要上攻。身体津血不足,而表有风邪袭入,则要更加发热汗出,肉无所养,就要四肢拘急痉挛,是痉证的表现。“淫淫如鼠走”,就是风邪走窜。津血不足,肌肉无养,就要麻痹不仁。这个中风证,就是太阳阳明合病。

麻杏石甘汤、桂枝汤合方去大枣加上药症用药。麻黄配伍石膏,麻黄开泄,石膏清阳明外热,配合起来,就不怕开泄无度。麻黄,杏仁,也同时能降逆。桂枝汤呢,就是解肌祛风。不用大枣,是怕它壅滞,不利于药性发挥。

黄芩,味苦平。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮,疽蚀,火疡。

黄芩,清阳明里热,去血闭,就是开通瘀血。

防风,味甘温,无毒。主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。

川芎,味辛温。主中风入脑,头痛,寒痹,筋挛,缓急,金创,妇人血闭,无子。

当归,味甘温。主咳逆上气,温虐,寒热,洗在皮肤中。妇人漏下绝子,诸恶创疡金创。

这些药都是入表入脑的对证药,是“药症”配伍。因此,不能认为这个“肉极”的方证是有厥阴的问题。而对于中风的方证上,你可以认为有“厥阴”问题。在中风病上,可以见到阳明少阴合病、阳明太阳合病等,都可以用这个方子。如果有四肢逆冷,还可以加附子。

麻黄三两,开泄,破血。生姜三两,也是升散开泄,还祛痰。当归、石膏各二两,这是收敛,怕开泄过度。其他的药一两,是为了升入体表和头脑,入病位。杏仁40个,是降逆祛痰。这是方子的大体思路。因势利导,开泄而破除血瘀痰凝,同时兼顾降逆清里热。这个方子很平和。

看看服法,一天四次,日再,就是白天两次。剩下那两次呢?就是黑天吧?意思是,一日一夜,分四次服用。中风的治则就是,病不好,服药就不间断。和桂枝汤服法是一样的。就是从风论治,发汗不断,痊愈为止。不管是不是真有外感风寒,还是时方派所说的什么肝风内动,都要按照表证的法则去处理。

日再,你也可以理解成一日两剂。因为治则上讲,不分遍数,药力要不间断才行。严重的,还可能一天吃三付。

又方 治与前大续命汤同,宜产妇及老小等方。

麻黄 川芎(各三两) 干姜 石膏 人参 当归 桂心 甘草(各一两) 杏仁(四十枚)

上九味咀,以水一斗,煮取三升,分三服《外台》名续命汤,范汪同,云是张仲景方,本欠两味。

这个作为上条的说明,是说明上条疑似仲景续命汤的依据。

这个方子,说是“宜产妇及老小等”。比仲景续命汤少了三味药,少了防风、黄芩、当归。少了这三味药,疗效可要大打折扣。你想“宜产妇及老小等”,怕药量过重,你可以减量啊?所以这个方子不是太完美。我们作为对比,了解一下就行了。要以仲景续命汤为主。

历节

历节病这一内容,也是很值得怀疑的,问题太多,关键就是错简。还有,就是有些脏腑脉法,都怀疑是王叔和加的。为什么会出现错简?因为历节病和黄汗很类似,仲景原内容大概是在辨别两者异同之过程中讲的治法,王叔和整理时候,又给分开论了,难免造成错简。这是一个说法,还有一个说法,就是宋人在整理的时候搞混了。这很成问题啊。我们怎么讲呢?我们还是按照宋本原文讲,说清楚就行。不然,重新归纳的话,就是一个不小的“工程”。为了这么两个病,大动干戈,没有必要,也浪费时间。

什么叫做“历节”?就是关节疼痛,或者肿大,轻的比较局限,重的,逐渐发展到各个关节,屈伸不利,肿痛得厉害。这很类似现代西医的痛风、风湿、类风湿等一类疾病。

1. 寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。

这条的脉,就是脏腑辨证脉,该是扁鹊华佗那个脏腑辨证的内容。我们讲不讲?还是要讲啊,按照六纲的阴阳脉法来讲。

“寸口脉沉而弱”,是沉而无力的脉。在脏腑脉法上,沉脉是肾的部位,肾主骨。因此他说,沉主骨。“弱即主筋”“弱即为肝”,这是根据患者的证候分析的,因为这个病就是筋骨毛病啊。他不看证候症状,闭着眼睛摸这个脉,给他一百个胆子,也不敢说“弱即主筋”,“弱即为肝”!沉弱脉,他说,是肝肾不足,外邪风湿乘虚而入,入于相应的筋骨部位,称为历节病。

我们用阴阳脉法分析,沉为在里,弱为不足,是里阴虚寒证。从肢体的证候上看,是三阴的外表证。这一句话不就理清了?干什么费那么多的口舌呢?聪明的是圣人,说话都用隐语或者几个字来表达,让大家不能理解。