第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (3)
“紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚。”这句话实在是含糊。“络脉空虚”倒是对的，是络脉的正气亏虚。不要认为什么都虚。因为，这个病，你看他病侧的里面，看口腔里面的颊部，有一条粗黑的血管，是血瘀啊，是实邪。浮在表，紧为瘀滞。这是根本。其他的解释没有必要。“浮者血虚”，这不是特定的诊断依据。凡是浮脉，就都是血虚了？这不是扯淡吗？应该这样说，脉浮，重按空虚，乃为血虚。
3. 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。
邪在络脉，皮肤肌肉要有麻痹。络脉，中医特指皮肤表面的血管。血脉不通，就麻痹不仁。“邪在于经，即重不胜”，邪气居于经，就要肢体沉重不听使唤，这里特指半身不遂。经，就是经络。
“邪入于腑，即不识人”，邪气入腑，就是热邪上涌，昏闭而厥。“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，邪入了脏，就是我们说的三阴了，就要痰饮随热上涌，寒热错杂，甚至脱阳了。痰饮上涌，痰涎多，舌头也不能运用自如，不能清楚说话了。
4.《古今录验》大续命汤方 治中风痱（一作入脏），身体不知自收，口不能言，冒昧不识人，拘急背痛 不得转侧。
麻黄（六两） 石膏（四两） 桂心（二两） 甘草 川芎 干姜 黄芩 当归（各一两） 杏仁（三十枚）
上九味咀，以水一斗二升煮麻黄，再沸掠去上沫，后下诸药，煮取四升。
初服一升，犹能自觉者，勿熟眠；可卧厚覆，小汗出已渐减衣，勿复大覆，可熟眠矣。前服不汗者，后复一升。汗后稍稍，五合一服，安稳乃服，勿顿服也。汗出则愈，勿复服。饮食如常无禁忌，勿见风。并治上气咳逆。若面目大肿，但得卧，服之大善。
风痱，是比偏枯重，比“风懿”轻，是介乎于中风的轻重之间。偏枯，是言不变智不乱，病在分腠之间。风懿，是奄勿不知人，咽中塞，窒窒然。舌强不能言，病在脏腑。
风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。言微可知，则可治。风痱的症状，还有一个，是相对四肢不收的症状，也就是猝不能语口噤，手足不遂而强直者是也。一个是瘫痪不收，软瘫。一个是拘急痉挛。因此，风痱有这两种表现。并不是单纯的软瘫证候。对于拘急的，可以用仲景的三黄汤或者仲景续命汤去对证治疗。而这一条啊，可是很重，偏于风懿了。因此，他方子后面标个注解，“一作入脏”。
为什么说这个还是属于风痱？因为病人还是有意识的，他知道背痛，想自主的翻身。他是肢体软瘫不遂，但是后背还痉挛疼痛。想翻身还翻不动，冒昧，就是糊涂，认不准人，说话说不清，舌头硬。那个风懿就重了，根本就不知道什么了，深昏迷了，喉咙的痰涎拥堵的很厉害，呼吸困难。这是这条为什么叫做风痱的原因。
他用了《古今录验》大续命汤方。《古今录验》，是部医书。这个方子是它记载的。这个方，在大续命汤基础上，加了甘草，干姜、川芎、杏仁减量了。这样看来，它药力比大续命汤缓，比仲景续命汤急。他重用的还是麻黄、桂枝、石膏，这个量没变。但是加了甘草，就要药势缓解了，干姜和川芎减量，也是减轻升散的力量，以及减轻其助里热的弊端。杏仁的量由70个减为30个，是逆气不十分盛，同时，也怕量大了牵制麻黄等的开泄。
大续命汤的那个“荆沥（一升）”，是后人加的，为的是祛除喉咙里的痰涎。加上也对。不加呢，也没什么。因为杏仁本身就有祛痰作用。
学生：荆沥用鲜竹沥代可以吗？
完全可以。
这个录验续命汤方子，就是大续命汤的变方，只加了一味甘草，变化全在药量的加减上。从这里我们看出，抢救中风，要根据病情轻重来调整药量，在量上下功夫。比如说，续命汤家族有10个方子，这10个方就都是按照大小的顺序排的，你用的时候要对号入座，随证治之。药呢，基本都是那几味，来回变换药量而已，加减范围不太大，很好掌握。把这个续命汤系列方子的不同药量的加减变化掌握熟练，经方的学术你就通彻了一半以上。经方学术，就是辨方证和通变化。
我们再来看看这个方子的服用法则：初服一升，犹能自觉者，勿熟眠；可卧厚覆，小汗出已渐减衣，勿复大覆，可熟眠矣。前服不汗者，后复一升。汗后稍稍，五合一服，安稳乃服，勿顿服也。汗出则愈，勿复服。饮食如常无禁忌，勿见风。并治上气咳逆。若面目大肿，但得卧，服之大善。
服一升，尚有自主意识的，要告诉他，不要睡觉，要保持清醒，盖上几层厚被，看到病人出汗了，注意，不是大汗淋漓，那样会伤人。这时候，就要把盖在身上的棉被减去一些，可以熟睡了。如果没出汗，那就要紧接着再服一升，如上法。如果服后，汗出的不多，微微出汗，这也不行，也要接着服，这个时候要把一升药分成2次，先服半升，不满意，再服半升，不要急躁，怕一次服下大汗淋漓，反而出危险。等汗出透了，就不要再服了。不要见风，这个要谨记。饮食如常，这个不提倡，要清淡饮食，多喝粥，要喝羊汤或者吃羊肉。
“并治上气咳逆。若面目大肿，但得卧，服之大善。”这句是说，这个方子不是只能治疗中风，还能治疗哮喘咳嗽气逆。如果脸面眼睛浮肿，躺在床上静养，再服这个药，也会好。
除了火热能上攻，是不是痰饮也能上逆啊？那么，这个方子开泄，排风邪水湿，是不是也可以降低水饮上冲的力量？干姜、杏仁，是不是降逆祛痰化水饮？这类病都是寒热错杂的，有热偏盛的，有寒饮偏盛的。寒饮偏盛，你可不可以把干姜和杏仁加量呢？凡是有这个症状的哮喘，从西医上讲，是不是有心肺瘀血呢？这个方子破上焦部位的痰凝血瘀吧？这个理儿懂了吧？肺心病、肺气肿、心源性哮喘，知道怎么治疗了吧？说心源性哮喘不能用麻黄，那是西医说法。麻黄水煎去沫，就不要紧了。
凡服此汤不下者，人口嘘其背，汤则下过矣，病患先患冷汗者，不可服此汤。若虚羸人，但当稍与五合为佳。有辄行此汤与产妇及羸人，多有死者，皆为顿服三升，伤多且汤浊不清故也。但得清澄而稍稍服，微取汗者，皆无害也。如果喝药，往出吐，咽不下去，是内有浊气逆堵，他说要在后背用口呵之，可以补上焦气，镇压上逆浊气，就可以喝下去了。如果病人得病就有四肢逆冷，是真阳不足，不要用这个药，怕用了大汗脱阳。其实啊，是可以加入大量的干姜和附子的。如果病人身体太虚弱了，可以服半升，减量服用。
他后面说了，有人用这个方子给产妇和虚弱的人服用，给吃死了。原因呢，就是一顿给服三升，他不亡阳还跑了他？汤要澄清了喝，这主要是说的那个麻黄，一定要去沫，不然这么大的量，会出危险的。最后告诉你，要微取汗，不要大汗淋漓，才能去病。麻黄的沫子到底是什么成分，这个要研究。吃了那个沫子，要头痛头晕恶心，为什么去掉它，副作用就基本没有了？
5. 西州续命汤（疑似仲景续命汤）
治五脏偏枯贼风。并治肉极虚热肌痹淫淫如鼠走，身上津液开泄，或痹不仁，四肢急痛。
麻黄 生姜（各三两） 当归 石膏（各二两） 川芎 桂枝 甘草 黄芩 防风 芍药（各一两） 杏仁（四十枚）
上十一味咀，以水九升先煮麻黄去沫，下诸药煮取三升，去滓，分四服，日再。（千金）
五脏，我们可以理解为病邪入里。脑，是不是脏腑？脑位，辨证上，多属于厥阴、阳明。病邪入里，出现了半身不遂了。贼风，就是不能预见和防备的风邪，狡猾，多变，暗昧，不知不觉的来偷袭。
这个方子，为什么怀疑是仲景的方子，前面已经讲过了。
“并治肉极虚热，肌痹淫淫如鼠走，身上津液开泄，或痹不仁，四肢急痛。”肉极，是脏腑辨证的名词，脏腑辨证有“五劳六极七伤”的名词。肉极，就是脾虚过度，脾主肌肉，肌肉羸瘦至极的意思。我们六经辨证的理解，就是阳明热而伤津液营血，肉无所养而羸瘦。内有阳明热，火热要外达，要上攻。身体津血不足，而表有风邪袭入，则要更加发热汗出，肉无所养，就要四肢拘急痉挛，是痉证的表现。“淫淫如鼠走”，就是风邪走窜。津血不足，肌肉无养，就要麻痹不仁。这个中风证，就是太阳阳明合病。
麻杏石甘汤、桂枝汤合方去大枣加上药症用药。麻黄配伍石膏，麻黄开泄，石膏清阳明外热，配合起来，就不怕开泄无度。麻黄，杏仁，也同时能降逆。桂枝汤呢，就是解肌祛风。不用大枣，是怕它壅滞，不利于药性发挥。
黄芩，味苦平。主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮，疽蚀，火疡。
黄芩，清阳明里热，去血闭，就是开通瘀血。
防风，味甘温，无毒。主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。
川芎，味辛温。主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛，缓急，金创，妇人血闭，无子。
当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。
这些药都是入表入脑的对证药，是“药症”配伍。因此，不能认为这个“肉极”的方证是有厥阴的问题。而对于中风的方证上，你可以认为有“厥阴”问题。在中风病上，可以见到阳明少阴合病、阳明太阳合病等，都可以用这个方子。如果有四肢逆冷，还可以加附子。
麻黄三两，开泄，破血。生姜三两，也是升散开泄，还祛痰。当归、石膏各二两，这是收敛，怕开泄过度。其他的药一两，是为了升入体表和头脑，入病位。杏仁40个，是降逆祛痰。这是方子的大体思路。因势利导，开泄而破除血瘀痰凝，同时兼顾降逆清里热。这个方子很平和。
看看服法，一天四次，日再，就是白天两次。剩下那两次呢？就是黑天吧？意思是，一日一夜，分四次服用。中风的治则就是，病不好，服药就不间断。和桂枝汤服法是一样的。就是从风论治，发汗不断，痊愈为止。不管是不是真有外感风寒，还是时方派所说的什么肝风内动，都要按照表证的法则去处理。
日再，你也可以理解成一日两剂。因为治则上讲，不分遍数，药力要不间断才行。严重的，还可能一天吃三付。
又方 治与前大续命汤同，宜产妇及老小等方。
麻黄 川芎（各三两） 干姜 石膏 人参 当归 桂心 甘草（各一两） 杏仁（四十枚）
上九味咀，以水一斗，煮取三升，分三服《外台》名续命汤，范汪同，云是张仲景方，本欠两味。
这个作为上条的说明，是说明上条疑似仲景续命汤的依据。
这个方子，说是“宜产妇及老小等”。比仲景续命汤少了三味药，少了防风、黄芩、当归。少了这三味药，疗效可要大打折扣。你想“宜产妇及老小等”，怕药量过重，你可以减量啊？所以这个方子不是太完美。我们作为对比，了解一下就行了。要以仲景续命汤为主。
历节
历节病这一内容，也是很值得怀疑的，问题太多，关键就是错简。还有，就是有些脏腑脉法，都怀疑是王叔和加的。为什么会出现错简？因为历节病和黄汗很类似，仲景原内容大概是在辨别两者异同之过程中讲的治法，王叔和整理时候，又给分开论了，难免造成错简。这是一个说法，还有一个说法，就是宋人在整理的时候搞混了。这很成问题啊。我们怎么讲呢？我们还是按照宋本原文讲，说清楚就行。不然，重新归纳的话，就是一个不小的“工程”。为了这么两个病，大动干戈，没有必要，也浪费时间。
什么叫做“历节”？就是关节疼痛，或者肿大，轻的比较局限，重的，逐渐发展到各个关节，屈伸不利，肿痛得厉害。这很类似现代西医的痛风、风湿、类风湿等一类疾病。
1. 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
这条的脉，就是脏腑辨证脉，该是扁鹊华佗那个脏腑辨证的内容。我们讲不讲？还是要讲啊，按照六纲的阴阳脉法来讲。
“寸口脉沉而弱”，是沉而无力的脉。在脏腑脉法上，沉脉是肾的部位，肾主骨。因此他说，沉主骨。“弱即主筋”“弱即为肝”，这是根据患者的证候分析的，因为这个病就是筋骨毛病啊。他不看证候症状，闭着眼睛摸这个脉，给他一百个胆子，也不敢说“弱即主筋”，“弱即为肝”！沉弱脉，他说，是肝肾不足，外邪风湿乘虚而入，入于相应的筋骨部位，称为历节病。
我们用阴阳脉法分析，沉为在里，弱为不足，是里阴虚寒证。从肢体的证候上看，是三阴的外表证。这一句话不就理清了？干什么费那么多的口舌呢？聪明的是圣人，说话都用隐语或者几个字来表达，让大家不能理解。