第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (1)
痉病
痉病,顾名思义,就是痉挛抽搐的意思。这个病临床可以单独出现,也可以作为继发病出现。这个病包括的西医病种很多,比如脑膜炎、癫痫、震颤麻痹、高热惊厥等。《千金方》里对小儿惊痫的解释是,惊为痉风,抽搐强烈,痫是抽搐的不强烈,头脑不丧失意识。他意思类似于刚痉和柔痉,这个解释很有意义。另外,对中风脑血管病的强直抽搐,角弓反张,也命名为痉。因此,这个病证涵盖的西医病种和中医病种很广泛。
这个病的主要病理呢,就是津液问题。有两种情况,一个是津液不足不能濡养,而出现痉挛;一个是津液外越,随热气上冲头目,而出现抽搐。因此无论哪纲的病导致的上述津液问题,都会出现这个痉证,不能认为这个病就是太阳病或者是阳明病。
1. 太阳病热,发其汗太多,因致痉。(脉经)
这条是根据《脉经》补入的。这条讲的是太阳病导致的痉证。
太阳病热,可以理解为本身的发热,也可以理解为中暍,就是中暑热。意思是说,太阳病,发热,你给发汗治疗,汗的太多了,伤了津液,肌肉不能得到濡养,就要抽搐痉挛。这个情况很多见,就是没什么病,因为天热中暑,丢失津液,就会出现痉挛抽搐。
2. 太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
这条讲的也是太阳病范畴的痉证。太阳伤寒证那个葛根汤,项背强的,该列入这痉证条文里的。强,也属于痉挛的一种啊。所以啊,这伤寒和金匮本就是一家,本是整体的。
发热无汗,还恶寒,出现了抽搐,叫做刚痉。刚痉的意思是,典型的症状要高热抽搐,要抽搐的剧烈,昏不知人,角弓反张。就像那个癫痫的大发作一样,很重的。原因呢,就是寒邪束表,热不得外越,就携带津液血液上冲头脑,同时,津液被寒邪阻遏,不能润养肌肉,就出现了这个问题。这些啊,临床都是多见的。
3. 太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
这条对着上条说的,是太阳中风证,类似于桂枝加葛根汤证。这是汗出伤了津液,肌肉不得濡养了,就要紧张痉挛。它的痉挛不重,表现的相对柔缓,意识存在,就像那个癫痫的小发作一样,或者是肢体震颤,都属于这种。也有角弓反张的,但是不像刚痉那样吓人啊,临床还是可以分清的。
属于太阳病的痉证,从太阳伤寒和中风上分辨,再从缓急上分辨,就明了了。但是不要理解成痉证就是太阳家独有,阳明、太阴、厥阴也有的。他不过是又拿太阳病来说事而已,容易让人造成误解,就像拿伤寒六纲说事,后人误解为六纲只能治疗外感一样。阳明也有柔痉啊,阳明中风汗出伤津液也会出现啊。要举一反三不是?那个刚痉,属于滞证或燥证,柔痉属于燥证。
学生:真武汤的肢体震颤属不属呢?
真武汤该是属于的。它的方证要列入痉证再讲一遍,不然这痉证的辨证不全。因为痉证除了太阳、阳明,也要有太阴少阴或者厥阴的。《金匮要略》的杂病论述,实在是丢三落四。厥阴篇的后面很多下利呕吐的条文,都该并入杂病里的,这样才清晰。要是反过来把杂病条文归回六纲篇,工程太大。
4. 太阳病,发热,脉沉而细者,痉。(为难治)。
“为难治”。《脉经》无此语,后人乱加的,删掉。“太阳病,发热,脉沉而细者,痉。”这又是拿太阳病说事。“太阳病,发热,”伤寒和中风都发热啊,他也没提是伤寒还是中风,就来这么一句“发热”,胡老解释为中风柔痉,不确切。
这个抽搐发作起来,一定要比较重的,肌肉脉络痉挛,就把经脉挤压了,脉出不来,就脉沉而细。因此无论刚柔,只要痉挛的重的,都会有这个脉。发作的时候可以见到这个脉,那么人家没痉,不发作的见到这个脉,则是津血不足,就要注意,不要误治了,这是要发痉了,你给发汗或者下了,也要出现痉证。
这都要辨证的看,不能认定这条说的就是柔痉。有的刚痉,寒邪束脉的厉害,也会见到这个脉的。还有一些痉而厥逆的,也会这样。总之,要辨六纲才清楚。
单从这条讲,就是太阳病,有发热。脉这个样子,有两种情况,一个是寒邪外束的厉害,一个是津液不足的厉害。一个伤寒,一个中风。可以脉沉细而强硬,也可以无力。一个实,一个虚。这都可以导致痉挛,弄清楚没有?
5. 夫风病,下之则痉。复发汗,必拘急。
夫风病,就是中风。你给用下法太过,伤了津液,然后又给发汗,这津液大伤了,就会出现痉挛了。其实无论什么病,你给这样连下再汗的折腾,都会出现痉挛的。像《伤寒论》21条桂枝加附子汤那样,漏汗不止,四肢拘急。
6. 疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
患疮疡病的人,虽然有身痛的表证,也不能给发汗,不然就要出现痉挛。因为患这个病的人,肌肤的津血损伤不足,你再给发汗,不是更伤津液嘛。
7. 痉病有灸疮,难治。
痉病,主要是津液不足造成的。如果病家这个时候还有灸疮,就难以治疗。为什么?你们见过灸疮没有?这个灸疮,就是化脓灸特意造成的,用膏药外敷,促进疮口化脓,烂的很深,流脓淌水的要一个多月,愈合后留个瘢痕。这个东西很伤津血啊,是灸法中的泄法。这个将来在针灸里面细说。灸疮伤津血,没愈合的时候,患了痉证,你给补津液,这头补,那头往出泄,当然就难治啊。
学生:一个老太太的小腿,我做出了灸疮,总也长不上,我就头大了,用了董氏奇穴的制污穴,刺血,隔日一次,3次后,就好了。
灸疮不愈合,可以在创面上温灸,也会好的。
8. 病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。
看看这条,很典型,癫痫大发作或者急性脑炎的,常见这个症状。“颈项强急,恶寒,”这是太阳病伤寒证的表现。寒邪束表,津液和里热上冲的厉害,不能外越,就要时头热,身热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张。因为上冲厉害,津液都跑上面来了,下面虚,就出现身热足寒。这条啊,从症状上分析,就是太阳阳明合病!外有寒,里有热。
学生:那能用大青龙吗?
那个防风通圣散就很好,大青龙在这里力量不行。这个时候,就要辨证细查了,如果有大便硬,还要承气汤来参与。临床有发痉,几日不大便的。如果里热盛,没有腑实,你也可以用大青龙加点黄连、黄芩、芍药,在于变通。
9. 痉病,发其汗已,其脉浛浛如蛇。暴腹胀大者,为欲解。脉如故,反伏弦者,痉。
这条是接着上条说的。各版本都不一样,顺序混乱。刚痉发作,角弓反张,很厉害,给用汗法,使热邪和津液得以外越,脉呢,出现了缓和,浛浛如蛇。浛浛,是用水和泥的样子,滑利而散漫;如蛇,是形容脉像蛇的行动一样缓行。就是和缓不紧张,还散软滑利。暴腹胀大者,有说是衍文的,都不给解释机制。热邪津液得以外越了,脉也缓和了,胃气津液自我恢复,就有这个脘腹胀气的表现,胃中干,津液刚刚恢复,还没适应而已。参看66条去理解:发汗后,腹胀满……它们是一个机制。
外寒束表,津液不能外越而上冲,加上里热不能外发也上冲,胃里要干的,一旦汗发出去,热也得出,随汗而解,机体就要开始自我恢复平衡了,津液要恢复,胃气得到津液后,还没彻底恢复这个阶段。不单纯是这条的痉证有这个现象,别的病也有这个现象的。出现这个脉和腹胀,是津液得以恢复,要好了。你也可以给一付厚朴生姜半夏甘草人参汤,呵呵。
“脉如故,反伏弦者,痉。”发汗后脉还是弦而紧张,并且伏了,是加重了,津液更虚。就继续痉,没治好。
10. 夫痉脉来,按之築築而弦,直上下行。
这个是讲痉证的脉了。痉证分刚痉和柔痉。这个刚痉的脉,就是像绷紧的绳子,强硬有力啊,强直的这么个脉。脉象也像人一样了。这个脉要辨证看,不能单纯理解为津液不足。外寒束表的,津液不能外越而上冲的,是津液不足吗?
11. 痉家,其脉伏坚,直上下。
这条啊,各家也都认为就是上条的意思,其实不然。脉直上下而紧,有浮沉的分别。这是里证,里实,津液虚,热邪不能外达的脉。这可是阳明家的病。
三阳多刚痉,三阴多柔痉。脉也体现的有力和相对无力上。所以,一定要记住这点,痉证有三阴证的,不是各家注解说的痉证就是热导致的。仲景条文说得明白,有刚柔之分的。后世的“惊痫”,就是刚痉和柔痉的意思,后人都把痉证理解为刚痉了。从这些方面对比看,古汉代的医学思想发展到后来,都走样了。
12. 太阳病,其证备,身体强,然,脉反沉迟,此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
栝蒌桂枝汤
栝蒌根(二两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚)
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷啜热粥发。
“太阳病,其证备,”从方子上看,是太阳中风证具备了。又出现了身体强,然。很像桂枝加葛根汤的方证了。可是脉不是浮,反而沉迟。就不是桂枝加葛根汤的方证。沉迟主不足啊,津液不足的厉害,出现了全身肌肉要抽还没抽的那个样子,全身紧张啊,脉除了有不足的表现,还要被肌肉束缚的不流利了。继续发展就要成为阳明实热了,就要刚痉了。
这个阶段就要用桂枝汤解肌,用栝蒌根来清热生津液。所以别看是脉沉迟,就以为是寒了。这是个假脉象,是正相反啊。这都是临床辨证的瓶颈啊,你们什么时候能分清真假就成了。阳明的脉,表证洪滑,里证沉实。
“上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。”六味,偶数,主阴。水九升,是金的成数,金为降,升到金位而降下津液。煮取三升,是要发汗祛风。大概就是这么个取象意思。还敢随便给经方加减吗?
13. 太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉。葛根汤主之。
葛根汤
葛根(四两) 麻黄(三两,去节) 桂枝(二两,去皮) 芍药(二两) 甘草(二两,炙) 生姜(三两) 大枣(十二枚)
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
太阳病,伤寒证,恶寒发热都会有的,还无汗。无汗的同时小便还少,水分发不出去,该尿多的,尿反而少,这是寒邪束表,津液瘀滞外越不得,尽为上逆上冲,肌肉因为津液与寒邪交争瘀阻而不得养,因而气上冲胸,口噤不得语,要发为刚痉。这条其实也是有个里热上炎的问题,因为外寒束表,内热发不出去。但不是太重而已。
书上说用葛根汤治疗。他说要发刚痉,那么如果发作了,用葛根汤可以吗?也可以的。里热不太盛,可以直接发汗解决,汗和热就都外越了。方子就不解释了,以前六纲提纲里都解释了。
14. 太阳中湿病痉,其脉沉与筋平。葛根汤主之。(甲乙经)
太阳中湿,我们知道,外邪有五邪,是风、寒、湿、燥、火。风、寒、湿、火,六纲里都叙述了,后面杂病里又单列了风湿和中暑,以及温疟,外感都叙述全了。温病等也在太阳篇和阳明篇等包含了,因此没有单论。这条是根据《甲乙经》补入的,是仲景原文。
湿邪中于太阳表位,常与风或者寒夹杂。水湿含在肌表,津液不化,肌肉不得所养,也会发痉的。一般湿家,要发汗除湿的。这条有湿邪,津液不化,要用葛根汤发汗去湿,葛根也化生津液,湿邪得去,津液得生,就好了。
“其脉沉与筋平,”就是说,这个脉是沉的,是沉迟而细紧。一般我们把中湿,定位太阴少阴表证的,这是个潜规则。所以这六纲的病都有痉证存在的,千万不要被其他书的解释误导。
15. 刚痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必吤齿,可与大承气汤。
大承气汤
大黄(四两,酒洗) 厚朴(半斤,炙,去皮) 枳实(五枚,炙) 芒硝(二合)
上四味,以水一斗,先煮二物取五升,去滓;纳大黄煮取二升,去滓;纳芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。
这条论的可是阳明病的痉证了,刚痉很重。里热的厉害啊,津液都干了,热邪上扰,谵语和它比都是小菜一碟了。这个一定是具备阳明里实证才行,用大承气汤釜底抽薪。阳明刚痉在神经内科也多见的,很多脑炎的,都是这个证,大承气汤可以救命。
16. 结胸者,项亦强,如柔痓状,下之则和,宜大陷胸丸。(伤寒论第131条)
这条也是阳明上焦结胸的发痉。所以不要认为阳明都是刚痉,也有不角弓反张的柔痉的,津液伤的不重而已。痉证为什么不好讲?因为没人去细研究和琢磨,条文也不全,没人考证增补。
17. 痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
桂枝加附子当归细辛人参干姜汤
桂枝三两 芍药三两 甘草二两(炙) 当归四两 细辛一两 附子一枚(炮) 人参二两 干姜一两半 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)