书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第23章 阳毒升麻汤 (3)

(2)阳毒升麻汤 (3)

加黄芪的表证,一定恶风厉害。黄芪对外来讲,是堵窟窿的药。凡是体表虚弱,无抵抗力的,或者体表疮疡溃烂的,都靠它去堵。这个恶风,厉害到什么程度?你在他身边一过,带一点风,他都难受。这样的风湿病患者也不少。还伴汗出,表虚,汗多就伤津液,胃里就要有热的,这个热不盛而已,没有里实大便硬。他用了防己黄芪汤,这个药方是古方。但是用量不符合经法。这个用量和加减法,应是后人的笔墨。

防己,(不是木防己)。味辛平。主风寒温疟热气诸痈,除邪,利大小便。

防己一两,对水去的,基本对路。主要解表,同时微清湿热,因为也利大便,清阳明微热。

甘草半两,说它入中,也对。白术七钱半,也可以说它升浮去风寒湿,照顾中焦。黄芪,一两一分,去芦,搞的很细,还去芦。一两一分,不是经方的手笔。虽然这个方子也是为了升浮,但是药量有些古怪。如果方中有明显的汗药,可以这样小量去升浮发汗;而这个方子,是为了补表,养胃化津液去内外湿的。黄芪,药量小了没用。这个方子的用量应该改一下么?我认为,甘草可以一两,白术二两,黄芪三两,防己一两,这样好些。后面的加减法,都是谬论,删掉。

“上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚。”这哪里是经方法度呢?五钱三行不?七钱行不?七钱五行不?每抄五钱匕,问问张仲景,怎么“抄”的?甘草(半两,炒),问问仲景,炒到什么火候?这简直就是后人乱搞的。也有书说甘草(半两,炙)。这个方子的配伍,一定是经方,这个可以肯定。纵观经方法度,没见到有什么“五钱匕”的说法,都是一钱匕、方寸匕的说法。

按照比例配伍,生姜三两,大枣十二枚。水煎后,微量频服,微发汗。不分顿数。像桂枝汤那样,病去停服。搞的神乎其神了不好。也可以分五顿,日三夜二,一次一升。经方用量,到了唐代,就开始乱篡改。

10. 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤

桂枝(四两,去皮) 生姜(三两,切) 附子(三枚,炮,去皮,破八片) 甘草(二两,炙) 大枣(十二枚,擘)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白术附子汤

白术(二两) 附子(一枚半,炮,去皮) 甘草(一两,炙) 生姜(一两半,切) 大枣(六枚)

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。

伤寒八九天,伤寒本该无汗,到了八九天头上,要不就是该痊愈了,要不就是要传变了。这个是传变了。传哪了?不呕,没入少阳,不渴,没入阳明。脉浮虚而涩者,不是脉浮紧,也不是微细。浮紧是太阳伤寒,微细是入少阴。少阴也有表证,浮而无力啊。我们以前讲过,这三阴病可是愿意互含的。少阴也有身重关节痛,太阴有个四肢烦疼,这个就不好分辨。

“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧。”这可是说的风湿相搏了,伤寒的这个性质变了。脉还浮虚而涩。涩是津液不足了,因为伤寒八九天耗伤的。脉浮虚,会变为有汗的,无汗会用麻黄的。脉也要紧,即使少阴的伤寒,脉再弱,也要有紧细存在的。鉴于这个情况,是太阴少阴并在了,用桂枝附子汤主之。太阴少阴风湿,中风加湿饮而已,津液还不足。

没用芍药,无阳证。桂枝四两,桂枝主升,用四两是取升而降之,水饮多,会有上逆的。由表中降化。生姜三两,养胃升散解表;甘草二两,主养胃而镇中焦;附子,化水饮,走表去水湿痹阻。这其实是少阴和太阴家的中风的方子而已。

“若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”如果大便硬,小便频,类似于脾约证,太阴水湿不化,不给阳明行津液。水湿不化,尿多,不行津液,大便硬。去桂加白术汤主之。

白术,除痹,化水湿为津液。附子,温化水饮,升散除痹。甘草护胃气,生姜升散表邪,也养胃降逆,大枣养胃气津液。也都照顾到了,一方面护津液,一方面化水饮为津液。这其实也是太阴阳明问题。他抓住主要问题了,同时还照顾表证风湿。

这个方子的药量也有问题,原则是加倍,才符合经方章法。“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。”这是生附子的效应,实际证明,生附子效果好。桂枝附子汤用生附子也是这个眩冥反应。用生附子,可以5克起用,逐渐加量,不必先煎。

11. 风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草附子汤

甘草(二两,炙) 附子(一枚,炮,去皮) 白术(二两) 桂枝(四两,去皮)

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。这是六纲部分的175条,这也看出,伤寒和杂病本是一个部分,是一体的。中风和湿邪互在,中风当然要汗出,严重了要恶风不欲去衣,怕风啊。有湿邪,重的要有水肿,是微肿,不是肾炎的那个很重的水肿。表证本身就要有身痛,加上湿邪,身体要沉,疼得要更厉害,因此,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧。不敢碰的。这个湿邪哪里来的?还不是内有根源吗?内里有虚寒水饮啊,外也就停湿而不化,内里水饮上逆,就会短气的。里寒饮不化,小便也不利的。这是个少阴中风病,说它是太阴少阴并病也可以。三阴病中,本来少阴和太阴的表证中风就常常互存的。

甘草附子汤方,桂枝去芍药加白术、附子。然后药量有所改变,没有生姜、大枣。桂枝四两,加重解表力量,还要降逆。白术、附子,化寒饮,去湿痹。甘草缓急止痛护胃。也是服后要微汗。里有虚寒,一般不能用芍药。

学生:这个为何不加茯苓?茯苓白术配合不是更好吗?

学生:是不是因为要使湿从汗解?28条用“里通则外透”,是因为28条无汗而小便不利,而金匮11条是表阳虚厉害了,本身就汗出了,所以不用通里法,而用补阳法?

能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六七合为妙。如果胃口好,说明胃气壮,汗出而烦,这个烦,还是里面阳明有些微热,因此少服一些。如果症状轻,身体弱,可以少服。这个呢,表证重些,主要针对的是表证,加茯苓降逆利水,有些牵制了,因此不用。如果有短气,心下悸等,可以考虑加茯苓。

附子一枚。为的是侧重降逆去里面的水饮。而服法和煎法,却是为表证而设。以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。他巧妙就在这里。服法,说道很多。就是表里升降而已,要掌握好。会用的,表药用降法服用,里药用升法服用,对于表里互在的,就照顾到了。

表证的水湿厉害,症状很重很重,疼得不敢屈伸,不敢触碰,水湿多,津液不足,还汗出,里面水饮不化,尿就少。水饮上逆,短气不足。要重在解表而降逆。人家没有严重的心下悸,说明上逆的不是很厉害。你用茯苓,解心下悸?茯苓降得厉害,牵制大家都往下跑,解不了表的。桂枝四两,解表降逆,他本身就降逆的,在表中来降逆。白术,去湿痹,也镇水,用二两,为了镇水化气。附子,是为了温化表的水湿而升发。

而服法,用的是升法。表证重,里证轻,根源在于里证。怎么办?用治疗里证的药量,服法用表证的服法。懂了这个道理啊,用药就灵活了。

学生:老师,附子温里和走表怎么区别呢?

止痛片用一片,解表止头痛。两片呢?用药的奥妙啊。我们有很多时候用药对证了,就是效果不好,问题就出在服法上。用经方,不要随意更改用量和服法。动不动就来个经方加减,你怎么那么厉害啊?

12. 治湿痹缓风,身体疼痛如欲折,肉如锥刺刀割。

附子汤

附子(三枚) 茯苓 人参 甘草 桂枝 芍药(各三两) 白术(四两)

上七味咀,以水八升,煮取三升,分三服。(千金方)

湿痹,我们知道了,第一条里面说了:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”缓风啊,就是类似于柔痉的,手足行动不便的一类情况。内外湿邪痹阻,不化津液,不养筋骨肌肤,还有中风证。这也是阴证,少阴太阴合病。身体疼痛如欲折,肉如锥刺刀割。这个症状很重,虚寒表证,还有里面的水湿。津液还不养肌肉筋骨,出现了这个证候。很多急性的感受风湿的,都有这个症状。

看看这个方子:附子,温阳化气的,除痹止痛。人参,补津液。桂枝,白芍,解表祛风止痛和营卫。白术,利水湿化气,除湿痹。甘草养胃缓急。茯苓,利小便,化气降水逆。每味的药量,也是遵循经方制方章法。这样的风湿病患者常见,临床多注意一下这个方证。

学生:老师,这个证会有汗吗?

会的,看方子就知道了(桂枝加附子汤)。

中暍证

中暍证,暍(耶音),中暍,就是被暑热之邪所伤的一类病。现代叫做中暑。这个病啊,先是因为热,从而伤了津液。重了,就要出现“痉证”,抽搐痉挛;再重了,就要脱阳亡阳的。

现代医学如何认为的呢,我们截取一段,大家作为参考。

高温环境下,人们首先可以出现“先兆中暑”,表现为多汗、口渴、无力、头晕、眼花、耳鸣、恶心、心悸、注意力不集中、四肢发麻、动作不协调、小腿抽筋、腹部肌肉痉挛,重则出现恶心、呕吐等。这时如果及时转移到阴凉通风处,补充水和盐分,短时间内即可恢复。如果上述症状加重,患者的体温升高到38℃以上,面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、脉搏细弱、心率快、血压下降,有可能是轻度中暑,需要及时处理,并休息几个小时。重度中暑时,大多数患者是在高温环境中突然昏迷。此前患者常有头痛、麻木、眩晕、不安或精神错乱、定向力障碍、肢体不能随意运动,意识不清等,如不立即治疗存在生命危险。皮肤出汗停止、干燥、灼热而绯红,体温常在40℃以上。

具体症状:

1. 发热、乏力、皮肤灼热、头晕、恶心、呕吐、胸闷。

2. 烦躁不安、脉搏细速、血压下降。

3. 重症病例有头痛剧烈、昏厥、昏迷、痉挛。

临床分类:

1. 先兆中暑。高温环境下出现大汗、口渴、无力、头晕、眼花、耳鸣、恶心、心悸、注意力不集中、四肢发麻等,体温不超过38℃。

2. 轻度中暑。上述症状加重,体温在38℃以上,面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、脉搏细弱、心率快,血压下降等呼吸及循环衰竭的症状及体征。

3. 重度中暑

(1)中暑高热。体温调节中枢功能失调,散热困难,体内积热过多所致。开始有先兆中暑症状,以后出现头痛、不安、嗜睡,甚至昏迷,面色潮红、皮肤干热、血压下降、呼吸急促、心率快,体温在40℃以上。

(2)中暑衰竭。由于大量出汗发生水及盐类丢失引起血容量不足。临床表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、血压降低、呼吸快而浅、神志不清、腋温低、肛温在38.5℃左右。

(3)中暑痉挛。大量出汗后只饮入大量的水,而未补充食盐,血、钠及氯降低,血、钾亦可降低。患者口渴,尿少,肌肉痉挛及疼痛,体温正常。

(4)日射病。因过强阳光照射头部,大量紫外线进入颅内,引起颅内温度升高(可达41~42℃),出现脑及脑膜水肿、充血。故发生剧烈的头痛,头晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、烦躁不安、意识障碍,严重者发生抽搐昏迷,体温可轻度升高。上述情况有时可合并出现。

这个病开始多表现为三阳合病。随着症状的加重呢,可以出现阳明痉证,或者真热假寒的热厥证,或者出现少阴证。

1. 太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

太阳中暍,是说病在表,证候有发热恶寒,类似太阳病而已,绝不是单纯的太阳表阳证。伤了暑热以后,津液损失多了,有亡阳的意思了,热伤津液而欲亡阳,身重疼痛,是有湿邪不化。一个是亡阳,水不化津液了,一个是因为中暑后多饮了凉水或者冲凉等造成水湿蕴积。

“其脉弦细芤迟。”这是津亏脱阳的脉。“小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷。”小便后,津液更少,身体更是有些恶寒怕冷,阳气虚,手足逆冷。“小有劳,身即热。”稍微劳作,就要发热,这个证候的热,不是真热,是假热。本来阳气欲脱,劳作的话,就更虚了。那点阳气就要外越。“口开前板齿燥。”津液大亏就口里干燥,虚热上脱,口开呼吸短气。