书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第22章 阳毒升麻汤 (2)

(2)阳毒升麻汤 (2)

这条是说,得了风湿病的人,只有头部出汗,身上不出,项背强,怕冷,盖着被子,还要烤火。这也是风湿病的一种症状。这个是寒湿问题,病在太阳的表证。伤寒夹湿的。

学生:头部汗出伤了卫外的津液,所以项背强?

不是的,是本身有湿,又伤了寒。这个情况,有些复杂。

伤寒不出汗,但是有湿邪蕴于肌表,加上里有热而不得外发,就要上蒸水湿,发于头部,所以头汗。这样看来,里热是有的,寒邪水湿也盛,浑身疼得一定厉害。身上汗出不来,只能往头上攻,发泄一下,因此有头汗,身无汗恶寒。如果头上也不出汗,怕是要呕吐或者中风了。

“若下之早则哕,或胸满,小便不利。”若看到里有热,就给用下法。人家还没有形成里实呢,只是有个内热而已,不能给下。并且还有表证,也不能下啊。给用下法过早了,会如何?会徒伤胃气,造成中焦虚弱,水饮就要上逆的,本来就是水湿多,这样一来,顺了水湿的心愿了。外有寒湿,里有水饮上逆,要呕哕,胸闷,水饮盛而不化气,都往上涌,小便就要不利的。这样看来,热还是不盛,热多的话,就要水热互结成痞了。热不盛给人家用下法,这都是庸医干的事情。

小便不利,有尿少,尿频,尿痛的意思。尿多,用五苓散不对证。尿多尿频,起码要加干姜。尿床尿炕的病,就必须用肾着汤解决。

“舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。”这又是一句话,这句前面不是逗号,该是句号。他说啊,如果没有给下的,但头汗出,背强,欲得被覆向火,舌上如苔的,是上焦有寒饮,丹田指下焦,下焦有热,水饮不化津液,就要口干欲饮而不能饮,渴,想喝水,水来了喝一口就够了,喝多了难受。口干燥而心烦啊。舌上如苔,就是舌质淡胖,舌面水滑,像舌苔还不是舌苔。这是水饮盛,热不足以化水饮而导致的。

舌上无苔大概有两种:一种是水中无火,不能蒸化水气上升,因而无苔;一种是上焦真阴不足,无雾露滋润,因而无苔。一个是舌淡胖,一个是舌红偏瘦,这是基本分辨法。

4. 湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利(一云不利)者,死;若下利不止者,亦死。

得了“风湿”的,不外乎外湿或内湿,这个说的是内有湿饮导致的湿邪蕴于肌表的。内湿,一定是和三阴证虚寒有关啊。三阴证不能给下的,结果啊,给误下了,真阳离根,就额上汗出如油,气也不归根了,要喘。下焦之寒水无真阳蒸举,就要尿无度,大便下利不止。就是阴阳离绝的证候。所以说,必死,救不了。括号里的那个,不知道是哪个祖宗给加的,去掉它。

5. 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

这条讲的是中风与湿邪混杂的。周身疼痛。到了阴雨天更重。本为风湿在表,阴雨天湿气更重,天人相感,就会加重病情。因为在表,要发汗解决。这样的人很多,都是现成的“天气预报员”,预报很准确。

学生:还有种风湿病人,在高原和平原的疼痛反应差距很大,通常高原更疼。

高原的,是寒邪多,所以疼得厉害。《内经》说得对,风寒湿三气杂至。

学生:哦,寒和湿各有侧重的疼。

教材上讲的理论也对,这三气互杂,有偏重的。那个裹着被子烤火的,就是寒湿。医生见到这个情况,就说发汗可以治愈。但是发汗了,还不好,哦,原因是发汗过度了。发汗过度,风邪去了,这个体表的湿邪没去掉。你想想,一身体表的水湿,紧急发汗,只是汗的上半身而已啊,没顾全到全身。要想去湿,就要缓发汗,不能急,要微汗,全身都照顾到了,湿邪才能解。和桂枝汤的微发汗是一个道理。这是治疗风湿的关键。方子对了,方法不对,也无效,一定记住。我见过很多医生治疗风湿,怎么都治疗不好,把患者折腾够呛。用药没有大毛病,就是找不到原因,原因就在于这个发汗的问题上。就这么简单,但都忽视了。

风湿病,寒多的,疼得厉害;风多的,是“天气预报员”;湿多的,有肿胀,身体沉重;有热的,要肌肤发黄,热多的,黄的鲜明,少的,黄的晦暗,要和黄疸分别,不是一类。

6. 湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。(《脉经》云:病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”字。)

这条也不知道是谁乱搞的!大概是整理金匮残本的人乱加的。“湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”这句,大概是王叔和论述的。胡老的评价是对的,认为是讹误。腹中和无病,病在头中寒湿啊,怎么又来个身疼发热,面黄而喘?这哪里是病在头中寒湿啊?

这条《脉经》原文如下:病人喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。这指的是一般的外感鼻塞。喘,不是真喘,是鼻子不通气,张嘴呼吸!鼻子不通气,鼻涕多,这是湿邪,他说是寒湿,那么,就是清涕,不是黄涕,这个要搞懂。脉大,说明有外感,病在表。饮食如故,证明胃气足,里面内脏没病。

这条病症,可以在感冒鼻塞、鼻炎上做文章。纳药鼻中,桂本怎么说的药方?

《桂本》鼻塞方

蒲灰 细辛 皂荚 麻黄

右四味,等分为末,调和,纳鼻中小许,嚏则愈。

感冒鼻塞,用这个方是治标,不可取的,要按照表证去辨证。单纯的鼻塞,就是我们现在说的鼻炎,都是这个单一症状,鼻子不通气,流清涕,还伴有头痛的。可以用这个方法:细辛,麻黄,皂角,冰片,一起研末用就可以。流黄涕的,那是有阳明热了,要配合辨证内服汤药的。

讲这条想起来个事。就是喘家用鼻药的问题,这个情况我见过,就是寒喘的人,用药吸入鼻腔,之后咳吐大量痰涎,随着几声喷嚏,病症立马缓解。这是一个病人用的药,据说是一个过世的名医给的。我把这个药,带回研究,主要成分呢就是白芥子。尝了一下,也有细辛和麻黄,量不大。关键的关键,里面有微量的“信石”啊,这就给你们开了一条不敢使用信石的路子啊。信石,又叫红矾,最能劫寒喘。这个方子,你们可以回去研究研究。白芥子、麻黄、细辛、红矾。确实灵。鼻腔吸入,每次加一点红矾,用牙签沾一下的量。

7. 湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。

麻黄加术汤

麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两)

上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。

风湿,一身烦疼,发其汗为宜,与麻黄加术汤。这一定是夹有太阳伤寒证候,恶寒无汗,疼得厉害。同时还有太阴的湿邪,太阴表证,有个身体四肢烦疼啊。这就应了第一条,太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。这样的话,麻黄汤一定是要用了,发汗解表,解太阳的寒,汗法还可以去湿。同时还要照顾太阴的湿啊,就加白术,可以利水去风寒湿。

白术,味苦温。主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服,轻身延年,不饥。

白术入太阴家,内能去湿镇水,断湿邪根源,化湿为津液,因此可以除风寒湿痹死肌,痉疸等。胡老说加苍术发汗利水更好,理论上不妥。发汗有麻黄汤了,况且,无论风湿的发汗,还是太阴的发汗,都要求微汗。你还加苍术发汗,理论说不过去。另外,白术有止汗作用,正是麻黄汤的反佐,就是怕发汗太过。“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火……”这条不就说清寒湿的证候了吗?寒湿一定有背强,恶寒的。背强就是有痉证嫌疑,津液不化啊。白术,止汗,除痉啊,就是化津液的缘故。你加个苍术,怕是汗多不解啊。

在这里我们又可以看出一个问题,太阴病表证,不是不能用汗法,但是要微汗。太阴的湿,也可以发生在肌表的。这是太阴外证有湿,合并太阳伤寒。同时,五证是个饮证吧?

他这条,外发汗去寒湿,内有白术利水化津液,内外两解了。白术四两,明显是利水的意思。“煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。”目的是加强微汗的去湿效果。有人见到这个病症,就用熏蒸火疗,就会导致病邪内陷,津液大伤,一定要注意。这个问题,伤寒六纲条文里讲过了。

111. 太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还。腹满、微喘,口干、咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者,其人可治。

学生:那温灸也不可以了?

温灸可以,怕“汗蒸”。

学生:温灸不也是“火”吗?

温灸是针对穴位对治,有分别。怕的是全身不透气的一起热蒸。所以大家不要去乱蒸,搞不好伤津液。

学生:嗯。温灸是不是不伤津液,却可散湿?

是的,温灸是很温和的。

8. 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤

麻黄(去节,半两,汤泡) 甘草(一两,炙) 薏苡仁(半两) 杏仁(十个,去皮尖,炒)

上剉麻豆大,每服四钱,水一盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗避风。

病人一身到处没有好地方,都疼得厉害。还发热,尤其到了傍晚,症状加重。这叫做“风湿”。我们平时说的风湿性关节炎,是个表述而已,真正的风湿,是这条的症状。他解释了,这个“风湿证”,是由于身上热,汗出的多,就吹风扇,开空调,凉风把汗吹回去了,这个汗液发不出来,蕴结肌表关节筋骨,就成了这个症状。还有一个原因呢,就是这个人大概有阳明热,总喜欢吃冰镇的东西,或者为了所谓锻炼,用冷水洗澡、冬泳等,时间长了,肌表筋骨受寒,津液蕴积为水湿。常吃冷饮,就是所谓“中寒”,也会生寒湿,变为太阴证。

发热,是本内有热,欲随汗发而不得发的原因。“日晡所剧者”,不要错解为阳明病,阳明病的潮热,是这个时候发作的。风湿的症状,日晡所加重,是因为这个时候一直到半夜,一天的寒湿之气开始加重了,感之而加重。不单这个时候加重,到了半夜更重,不要错误理解就是傍晚这个时间加重,过了傍晚就转轻的。看来呢,这个证是个风寒湿热并在,是太阳太阴阳明合病。太阳有风寒并在,太阴有湿,阳明有热。

麻黄,味苦温。主中风伤寒头痛温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

薏苡仁,味甘微寒。主筋急,拘挛不可屈伸,风湿痹,下气。久服轻身益气。

杏仁,味苦甘温。主咳逆上气,雷鸣,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚。

甘草,味甘平。主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。

麻黄出汗解表去风和寒,杏仁有通瘀的作用,甘草护胃气,尤其这个薏苡仁用的妙,薏苡仁,味甘微寒。它能化湿为津液,又能去热,是太阴阳明并通,一手托两家。全方取甘味来治水饮水湿,取苦味涌泄发散病邪。甘苦同用,意在水湿。杏仁和麻黄,是有辛味的,微微发散病邪。用量呢,也不大,一次四钱,药味轻灵,为的就是去风去湿,不大发汗。药用的轻,味淡,可以有发越的作用,有升生的性质。半两,入中而外达,内外轻灵通彻。病很重,药却轻灵得离谱。这在经方里是个代表啊。对于需要发汗的,病在表的,还不能多发汗的病情,要守这个方子的规矩。

9. 风湿脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤

防己(一两) 甘草(半两,炒) 白术(七钱半) 黄芪(一两一分,去芦)

上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。(不似仲景原意)

“风湿脉浮,”浮脉,一定是浮弱而濡散的,有外湿,还有风邪,表虚。所以要汗出,怕风怕的厉害,湿多就身体发沉。是太阳太阴合病,太阳中风合并太阴外证湿邪。