书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第21章 阳毒升麻汤 (1)

(2)阳毒升麻汤 (1)

升麻 甘草(各半两) 当归 蜀椒 雄黄 桂心(各六铢)

对比一下,我看还是第一方的药和用量合理。仲景无桂心有鳖甲手大一片,这个记载很好。

升麻,味甘辛。主解百毒,杀百老物殃鬼,辟温疾,障邪毒蛊。久服不夭。

当归,味甘温。主咳逆上气,温虐,寒热,洗在皮肤中。妇人漏下绝子,诸恶创疡金创。

蜀椒,味辛温。主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿,痹痛,下气。

雄黄,味苦平寒。主寒热,鼠瘘恶创,疽痔死肌,杀精物,恶鬼,邪气,百虫毒,胜五兵。

鳖甲,味咸平。主心腹癥瘕坚积,寒热,去痞息肉,阴蚀,痔恶肉。

这个阴阳毒病,就是很重的瘟疫,是涉及厥阴的病症。升麻、雄黄都是解温毒的。要记住,古方书上说某药可以杀鬼等,就是指瘟疫说的。雄黄很好,以后要学会用。加蜀椒,辛散解除上焦的阳气郁结。当归养血,也助阳气发散。鳖甲软坚,解除阴血瘀滞。这个方子就是阴阳瘀滞两解,通达阴阳,去除温邪。

学生:雄黄内服一般多大量?

10~15克,水煎服。

13. 阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。

阳毒是偏于表,偏于阳热。阴毒呢,是病邪入里,偏于血分的,没有那个阳气郁结于表。因此,面目不热结而发青,血难流通而身痛如被打,毕竟是瘟疫热邪,内攻炎上而咽痛,但没有吐脓血。也就是没有表邪阳郁,反是阴郁的厉害。他说,用升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。

我们再看看《千金方》的记载:阴毒甘草汤。

治伤寒初起一二日便结成阴毒,或服药六七日以上至十日变成阴毒,身重背强,腹中绞痛,咽喉不利,毒气攻心,心下坚强,短气不得息,呕逆唇青面黑,四肢厥冷,其脉沉细紧数,仲景云此阴毒之候,身如被打,五六日可治,至七日不可治也方。

甘草 升麻(各半两) 当归 蜀椒(各六铢) 鳖甲(一两)

上五味咀,以水五升煮取二升半,分三服,如人行五里顷更进一服,温覆发汗,毒当从汗出,汗出则愈。若不汗则不除,重作服。(仲景方无蜀椒)

仲景无蜀椒,当为:甘草 升麻(各半两) 当归六铢 鳖甲(一两)

原方当是这个:升麻二两 当归一两 甘草二两 鳖甲手指大一片(炙)

不用蜀椒发汗解阳郁,不用雄黄的寒性。温养疏通阴血,解温毒。甘草,当为生甘草,这个要记住,解毒养胃。以后就知道了,遇到一些流行瘟疫,不解的,可以加升麻和雄黄的。

14. 治风温之病,脉阴阳俱浮,汗出体重,其息必喘,其形状不仁,嘿嘿但欲眠,下之者则小便难,发其汗者必谵语,加烧针者则耳聋难言,但吐下之则遗矢便利,如此疾者,宜服之方。

葳蕤 白薇 麻黄 独活 杏仁 川芎 甘草 青木香(各二两) 石膏(三两)

上九味咀,以水八升煮取三升,去滓,分三服,取汗。(千金方卷第九·辟温第二)

这个是第一条的症状,把它列入第一条后面吧,作为对比补充。我说过那第一条适合竹叶石膏汤。这个呢,就叫千金葳蕤汤吧。这个方子,也不出竹叶石膏汤的方义的,不过加了辛温的麻黄,川芎,和半夏的辛燥降逆散结差不多。

葳蕤,味甘平。主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足。久服,去面黑皯,好颜色,润泽,轻身不老。

白薇,味苦平。主暴中风,身热肢满,忽忽不知人,狂惑,邪气,寒热酸痋,温疟、洗洗发作有时。

独活,味苦平。无毒。主治风寒所(出)击,金创,止痛,贲豚,痫痉,女子疝瘕。久服轻身耐老。一名羌活,一名羌青,一名护羌使者。生川谷。

青木香,当为《神农》木香,味辛。主邪气,辟毒疫温鬼,强志,主淋露。

15. 伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤

麻黄(去节,二两半) 升麻(一两一分) 当归(一两一分) 知母(十八铢) 黄芩(十八铢) 葳蕤(一作菖蒲,十八铢) 芍药(六铢) 天门冬(去心,六铢) 桂枝(去皮,六铢) 茯苓(六铢) 甘草(炙,六铢) 石膏(碎,绵裹,六铢) 白术(六铢)干姜(六铢)

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。(伤寒论357条)

这条可以作为温病来理解。这条的解释,就按照以前解的来理解。

伤寒六七日,该是太阳伤寒,少阴伤寒大下后不会如此,会立马要命的。太阳伤寒六七天,该入阳明了,出现阳明实热。这个大夫啊,以为可以下了,大承气汤就可以了,他觉得不行,还要加大力量,那大概只有用巴豆的那个三物白散类方剂了。显得他能耐啊,标新立异嘛。这一下子可就泻坏了,转成了厥阴病,这个患者的体质该是很好,没泻死,不死反正也是够呛了。条文说难治了,那就够呛了。

“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。”大下,伤了正气,尤其是下焦部位,里面有真阳的,本来就入了阳明,津液燥而不多,还给大下,更伤津液,里面反而大虚,转了太阴了,泄利不止了。那个真阳不管你别的,有水养着就行,你都给泻跑了,他也呆不住的。这是特殊现象,大下伤真火和津液,还入了太阴。表虚吗?一定虚,阳气外越,里寒是根本,上面留点阳气,不能下交,在上面郁着,上焦和咽喉不利,伤了血络。上热下寒啊,要阴阳不和,近乎离绝。这是出现阴阳不交的厥阴病。外热里寒。多么复杂啊。

这个病的症状该是这样:发热很盛,汗不出而恶寒厥冷,还下利不止,脉还出现寸沉迟而尺部无脉,一派寒逆,咽喉还不利而化脓,还是有热的。辨不清楚了不是?但是书上给方法了。只要寒热错杂不清,看清一点,阴阳不和了,就归入厥阴。古人聪明,不去死缠了。厥,有四肢的逆冷,有上下的寒热,也有表里寒热不是?

太阳伤寒表证转为阳明实热,过下了,病邪也不能去干净的,人家留个阳明外证,里面还虚寒下利不止。这个要和真寒假热区分开来看,人家可是有表实热的,突然大下大泻,气血津液不足,不出汗,还有阳明余邪实热不除,里面有虚寒下利,上焦也没有多少热,不然不能寸脉沉迟。他是阳气跑到外面了,还夹杂着阳明的外证实热了,不是纯粹的阳虚了,虚中有实热。而里面不用考虑,是水饮虚寒了。

学生:这个热会和水饮结合吗?

结合,但不在心下了。但是阳气还夹着阳明余热,你说烦不烦?就是说,这个阳气啊,在外还没想跑,不会真脱离,有一点实热,就说明真阳还没绝,不然不能抗争了,也不会咽喉化脓了。这条太特殊,但是绝对是临床多见。纯粹的内外上下阴阳气格拒的虚实寒热,搞不好那是要死人的。临床疾病就是这样的折磨人,折磨医生的水平的,似是而非,危险也在这里。难以辨清虚实,真的是阴阳离绝的真寒假热,你用这个方子,可就杀人了。

这条是全书的辨证难点,实在是不好讲清。看看方子,一部分药基本是大青龙汤,一部分药是针对太阴虚寒水饮,还有一部分针对血和津液。看似阳厥,实际还杂有外证实热,同时还有里寒水饮,太错杂了。方子里用了养阴滋液的药,也用了温血养血的药,还利水温中,同时还解表除热。这个方证是全书最复杂的方证。

大下利,津血都不足,突然转里寒了,里面虚寒下利不止,津液不足,血无所化了,也不足,血也寒,水盛血亏了。这个人胃气还足,阳明的里热大下利清了,但是外有余热不清,阴阳不通不接续,也要有厥逆,不是真正的阳绝。这个时候,因为津血不足,内外不和,大下表也虚,阳也不足,会有表证的无汗恶寒发热,就像大青龙汤证一样。人一般大泻之后,会手足逆冷,同时还有里热不解,咽喉疼痛化脓,就像阳毒病一样,十分复杂。身体还是健壮的。

总之,是阴阳同病俱不足而虚实夹杂,津血亏虚,太阴里证水饮,阳明外证实热,表里阴阳不通,外无汗而恶寒发热,手足逆冷。这个病我无法用六纲确切定性,因此同意是厥阴篇的条文,错杂的厉害,是表里上下错杂。因此这个方证也是全书最难说清的。表有恶寒发热,里有下利不止和咽喉不利吐脓血,还有厥逆,又不是真阳外脱,脉象显得还一派虚寒不足。人家方子也复杂,补津液,温血,化水饮,温中止利,还清里热而解表。中焦是关脉的定位,大泻下,也会伤了中焦之胃气,我说的尺脉,是具体指下焦真火,中焦的关脉也不会强盛的。我体验过这个病,伤寒感冒后,内热盛,就吃了甘遂。吃的多了,也想总结一下药性,结果泻的没完。当时是冷的够呛,根本就没汗了,打哆嗦,手脚冷的也厉害,但是有发热,心里也觉得热,嗓子也确实疼得厉害,没化脓。当时认为就是感冒没好,脸色都发青,看了一下脉,特别弱,有濒死的感觉。姜汤加白糖,喝了后盖上被,出点汗就好了,我身体壮实。口渴的很厉害,是伤津液了。就是觉得冷,心里难受,还想吃凉的。

这条只能解释到这样,伤了阳气和真火是一定的,虽然厥冷,不是真阳脱离,是阴阳气血都不足,还有实热,下后表虚而外寒,阴阳表里内外都不和的证,你怎么解释他都不透彻,这也是厥阴病的特色。

说这个方子是错的,不对方证,我不太认可。这个方子通表里,温中利水止泻清外上之热,很合拍的。全书的难点就在这。我没用过这个方子,但是相信大家都用过这样的配伍。这条该是厥阴病的最好的代表方证,都包括全了,内外表里上下寒热。想认清厥阴病,就要认清这条的复杂性。这条要是细究起来,没有解释清的,都是一带而过。争取用我的自己的感受能让别人看清问题,也为了说明一个大问题,厥逆为主,伴随无端无边的错杂现象,分清真假寒热,就是这条提供给我们的宗旨。寒热表里虚实不辨的时候怎么办?我说用厥阴去辨。这样的问题临床真的能遇到,遇到了一般都迷糊。我觉得仲景的这个方证,就是要提醒我们这个严重的问题。就像四逆汤合白虎汤,看了觉得不可思议,但是临床一定会有这样的例子。这条就解释这样了,不去费口舌了。记得遇到类似的病,就往厥阴上找就行了。临床见证是千变万化的,如何组方,在于辨证精当。伤寒条文讲的是法规,从简单的到这个复杂的,都给讲解示范了一下。

辨湿暍病脉证并治

中湿证

湿病,这里主要指外在体表的湿邪,也就是后人俗话说的风湿病。这个病有内因,有外因。内因是指水湿不化,蕴于肌表。外因是指感受外来湿邪。这个问题要先搞清。

1. 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

他说太阳病,可不要误解了,这是说看似表证,像太阳病。“关节疼痛而烦,”太阳病的表证多有身疼关节疼啊。但要看整体症状,尤其是脉象。就像温病一样,他说,太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。是一个道理。

“脉沉而缓者,”有的版本是沉而细,是不对的。沉细,是水饮在里而血虚。《脉经》原文是缓。临床上观察也是沉缓。沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。他后面给解了,这大概是王叔和给解的。中湿,是中有水湿的意思。

“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”他说啊,水湿阻遏的证候,必然小便不利,大便反而快利,就是溏啊。这是内有水湿,泛滥肌表,身重疼痛啊,水湿不化,在肠胃不吸收,尿就少,都随着大便排出了。“但当利其小便。”就是想办法化水湿,利了小便,水湿得化,就好了。

这样看来啊,这个所谓的中(钟音)湿的关节痛,是和三阴水饮有关。见到这个证候,就要通阳化气利尿才行。五苓散、真武汤、肾着汤等都可以辨证运用。他这条就是论个大概,给你个总的方法,具体的方法,六纲里都有例子的。

2. 湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。

这还是讲湿病的证候。他说,湿家的病候,因为湿邪蕴于肌表,身重,全身都疼。湿气在肌表阻碍不能外发,里面要积热的,这个热可不是高热,是低热。为什么呢?我们看下一句,“身色如熏黄也。”这个黄是晦暗的发黄,有湿热互结,必要皮肤发黄啊,但是热盛的阳明湿热,是金灿灿的黄,如果热少寒湿多,就是暗黄。六纲条文里大概太阴篇也论过的吧?

这个黄可以茵陈五苓散对治的。

3. 湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。