第五章 辨温病阴阳毒病脉证并治 (2)
温病出现阳明里实证,一定有大便硬,所以给用下法,承气汤之类的。用了药以后,大便通了,并且微溏,是实邪已去,病就会痊愈。如果用了下法,下利不止,这有两个原因。一个是下之太过,药用的太过了,或者用巴豆一类的药大下了,成了太阴病了。另一个是原本就没有里实,给误用下法了,或者本是厥阴病,也给误下,“下之利不止”。无论是哪种情况,都是属于水饮过剩的阴证了。他说啊,利不止,还腹满,要用茯苓白术甘草汤主之。这就有问题了,轻的可以啊,重的是不管事的。你分析一下,没有里实,或者阴证,给用下法,下利不止,一定是大下的,能不伤真阳?这条的问题就在这里,要细分析才会理解。
不过他这个方子,对于小儿的单纯水饮泄泻不止,没有明显寒热的,用了会效果很好。这个我有经验。记得有个企业老总的孙子,才6个月大,水泻不止,去医院住院7天,一切中西药,什么碳片等,都给用了,还是不止,都脱水了。他奶奶辗转找到我,孩子面色发白,消瘦,舌淡流涎,食指气关淡红,微有发热,睡眠不安易惊。当时就给开的这个方子,不过,量不是这个量,用白术60克,茯苓40克,炙甘草10克,水煎频服。这孩子回到医院当晚就开始吃药,第二天早晨大便成形,中午就出院了。这样的例子还不少。
6. 病温,舌赤,咽干,心中烦热,脉急数,上寸口者,温邪干心也,黄连黄芩阿胶甘草汤主之。
黄连黄芩阿胶甘草汤
黄连一两 黄芩一两 阿胶一两 甘草一两
右四味,以水一斗,先煮三味,取四升,去滓,纳胶烊消,分温三服。(桂本)
这条有两处要修正,借用来的,当然要修改。他是按照脏腑辨证讲的,我们要按照六纲讲,因此,“温邪干心”这句要去掉。还有,证候方面,舌赤,咽干,心中烦热,脉急数,上寸口者,这不是黄连黄芩阿胶甘草汤能照顾到的。这个证倒是人参白虎汤证。
如果舌赤,咽干,心中烦热,舌苔黄厚而垢腻,鼻衄,脉急数,上寸口者,可以用这个黄连阿胶汤的变方。还有一个症状,就是尿黄赤。甘草呢,用生甘草,泻火嘛。热入营血发斑的,就要加白芍、牡丹皮了。这是什么?就是阳明里热,没有结实的。
7. 病温,口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大,此温邪乘肺也,黄芩石膏杏子甘草汤主之。(按:用麦门冬汤或更好)
黄芩石膏杏子甘草汤
黄芩三两 石膏半斤(碎) 杏仁十四枚(去皮尖) 甘草一两(炙)
右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(桂本)
这条同样要把“此温邪乘肺也”去掉。这也是阳明病,内外同热,没有里实大便硬的问题。口渴,咳嗽,衄不止,脉浮而数大。这有阳明外证,就是白虎汤证,同时有里热伤津啊,火热上攻,气就不降了,要上逆咳嗽,火热上攻,津液不足,鼻子就要干燥出血的。
这个方子实在是不如麦门冬汤。《咳嗽篇》有“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”黄芩石膏杏子甘草汤即使用,也要加麦门冬。
麦门冬,味甘平。主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。补津液,清热,通热结,养灼伤的脉络的。
我看加个人参更好,补气啊。他这个方子,黄芩用的好,三两,升到上焦泻火去了。
学生:后世有人用麦门冬汤治疗倒经,原理还是在这儿啊。
有阳明热的倒经,完全可以,是活用。用脏腑五行来解释可就麻烦了。
8. 病温,发热,腰以下有水气,少腹热痛,小便赤数,脉急而数下尺中者,此温邪移肾也,地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤主之。
地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤
地黄六两 黄柏三两 秦皮二两 茯苓三两 泽泻一两
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(桂本)
此温邪移肾也,这句去掉,太烦人,这写《桂本》的人不懂六纲,只喜欢五行脏腑。
温病当然发热。少腹热痛,小便赤数,脉急而数下尺中者,这是阳明热。脉急而数下尺中,就是脉急数有力,尺脉呢,更是独盛。尺脉比寸脉和关脉跳的有力,证明病位在下焦。但是他又有个症状,就是腰以下有水气。什么意思呢?就是腰部以下有水肿,小便赤涩不利,这是什么原因?下焦的阳明热与水互结了,水气不化了。这很类似猪苓汤证啊,严重了要尿血的。他用了地黄黄柏秦皮茯苓泽泻汤。
地黄,味甘寒。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹。
黄柏,味苦寒。主五藏肠胃中结热,黄疸,肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴阳蚀创。
秦皮,味苦微寒。主风寒湿痹,洗洗寒气,除热,目中青翳白膜。
茯苓,味甘平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。
泽泻,味甘寒。主风寒湿痹,乳难消水,养五脏,益气力,肥健。
看看,为什么没用阿胶?这干地黄就可以清热养血了,还去寒热积聚,当然可以破水热互结的这个结气。黄柏三两,秦皮二两,内外热都清了。茯苓,泽泻,清热利水。这个方子真的不错,和猪苓汤异曲同工,可以互参,可以互合的,增强疗效。
9. 三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(伤寒论阳明篇219条)
这条在伤寒六纲的阳明篇讲过,原讲解如下:
这里提到了三阳合病的情况。腹满、谵语、遗尿。为阳明。身重,难以转侧,为太阳水湿。口不仁、面垢,是少阳特殊证候。只有合病太阳有水湿,阳明还有内热时才会出现,单纯少阳病很少出现。阳明如何会遗尿?因为神昏谵语,不能很好地控制小便啊,说明病情很重的。这个时候你给发汗会更加神昏,加重谵语。给用下法,表邪要入里,热深厥深,额上生汗、手足逆冷。
“若自汗出者,白虎汤主之。”如果患者自家出现了自汗了,说明这个表证的水湿化解了,这时可以用白虎汤清透内外邪热而利水湿。
学生:口不仁是不是口里黏腻?
口不仁,干的厉害,不听使唤。这条应用的方子,可以用柴胡加龙骨牡蛎汤。
10. 伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡(四两) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半) 半夏(洗,二合半)大黄(二两) 牡蛎(熬,一两半) 大枣(擘,六枚)
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。
这条可以说明用这个方子的原因。三阳同病,内虚水湿上凌。身重不能转侧,是有湿的缘故。看看方子,这是几个方子的合方化裁。这里有小柴胡汤义,有28条方义,去了白术和甘草。加了龙牡和铅丹。去白术,因为有阳明热,用它燥阳明不行。去甘草,不让他缓急。这铅丹啊,质重,专门降逆的,能镇水饮啊。如果没有热的寒饮可不要乱用。这条的病是因为大下伤里,下焦水就着阳明邪热上凌,它镇了这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮,很当机。龙骨牡蛎呢,专门交通精神,去结气,化瘀浊啊。有清热作用。
这个方子的方义就像上面说的,就不再细讲了。
11. 病温,发热头晕,目眩,齿枯,唇焦,谵语,不省人事,面色乍青乍赤,脉急大而数者,大黄香蒲汤主之;若喉闭难下咽者,针少商令出血;若脉乍疏乍数,目内陷者,死。
大黄香蒲汤
大黄四两 香蒲一两 黄连三两 地黄半斤 牡丹皮六两
右五味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服二升,日三服。(桂本)
这条和上面那条基本一个辨证啊。脉急大而数者,说明热的厉害,高热神昏,不省人事了。他用了大黄香蒲汤,都是清热凉血泻热的,清阳明里热,去血中邪热,香蒲也是凉血,芳香除秽气的。
香蒲,味甘平。主五脏,心下邪气,口中烂臭,坚齿明目聪耳。
大黄,味苦寒。主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水道,调中化食,安和五脏。
黄连,味苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
干地黄,味甘寒。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
牡丹皮,味苦辛寒。主寒热,中风,瘈疭,痉,惊痫,邪气,除癥坚,瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈创。
这个温病啊,就是热邪在卫气营血里面转,因此常要注意热邪入血的问题,也就是阳邪伤阴的问题。病到这个地步啊,用这个方子要注意:如果有腹中大便硬,或者几天不大便而高热的,一定要配合大柴胡汤才行。如果没有大便硬,就是高热神昏,不省人事的,一定要加白虎合小柴胡汤。单纯的大黄香蒲汤,怕是不济事的。这个病我见过,方子没用过,因此这样说。总之,温病缺了大黄、柴胡、石膏,我就心里没底。
“若喉闭难下咽者,针少商令出血;若脉乍疏乍数,目内陷者,死。”喉闭难下咽,刺少商出血倒是对的。少商,手太阴肺经的井穴,对咽痛有效。但是啊,病的这样重,一个少商怕是解决不了。那么还要刺哪里?我的经验,是十宣加百会,刺出血。很快地就会清醒,喉开而退热。
“若脉乍疏乍数,目内陷者,死。”这是气血不相接续,脉就如此。津血匮竭,所以目无所养而塌陷。是个死证了,怕是救不过来了,要有思想准备。
12. 阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。
升麻鳖甲汤
升麻二两 当归一两 蜀椒(炒去汗)一两 甘草二两 雄黄半两(研)鳖甲手指大一片(炙)
右六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗。(《肘后》《千金方》阳毒用升麻汤,无鳖甲有桂;阴毒用甘草汤,无雄黄)
阴阳毒啊,就是瘟疫重症的表现。他的分辨呢,就是阳毒为面赤,阴毒面青。这个所谓阳毒,就是感受瘟疫邪气,阳气郁于上焦体表,面赤斑斑,热邪在上瘀阻,伤咽喉肺气,就咽喉疼,甚者伤肺和气管而咳吐脓血。
“五日可治,七日不可治。”这也是说的一般概率而已,意思是说,过了7天还这样,怕是无法恢复了,因为有“阳者七日,阴者六日”的说法啊。我们不要被这个说法左右,救命要紧。
《千金方》有这么个记载:
治伤寒一二日便成阳毒,或服药吐下之后变成阳毒,身重腰背痛,烦闷不安,狂言,或走,或见鬼,或吐血下痢,其脉浮大数,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,至七日不可治。宜服方。
升麻 甘草(各半两) 当归 蜀椒 雄黄 桂心(各六铢)
上六味咀,以水五升煮取二升半,分三服,如人行五里进一服,温覆手足,毒出则汗,汗出则解,不解重作,服之得吐亦佳。(仲景无桂心有鳖甲手大一片,《肘后》与《千金》同,《古今录验》有栀子六铢、鳖甲如手一片。)(卷九伤寒方上 发汗汤第五阳毒升麻汤)
(1)升麻鳖甲汤方
升麻二两 当归一两 蜀椒(炒去汗)一两 甘草二两 雄黄半两(研)鳖甲手指大一片(炙)