疾病发生和发展都有自身的规律和特征,病情变化是患者自己和家属能够观察到的,了解这些变化对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。观察并记录的内容如下。
(1)生命体征:包括体温、脉搏、呼吸、血压。
(2)神志:清晰、模糊、昏睡或昏迷。
(3)体重:肥胖、消瘦、正常、增加或减轻。
(4)表情:淡漠、痛苦、忧虑、恐惧或安静。
(5)步态:稳健、蹒跚或搀扶行走。
(6)饮食:食欲好坏、食量多少及饮食内容。
(7)恶心呕吐:时间、次数、程度、性质和量。
(8)吞咽:正常、困难或疼痛。
(9)大便:性状、次数、量、有无便秘或腹泻。
(10)小便:次数、量、颜色、是否流畅。
(11)出血:时间、颜色、量、伴随症状。
(12)咳嗽:程度、性质、内容,有无痰及痰是否黏稠、痰的颜色、量。
(13)声音:洪亮、有气无力或声音嘶哑。
(14)疼痛:部位、时间、程度、性质及伴随症状。
(15)皮肤颜色:潮红、苍白、发绀或黄染,皮肤有无出血点、皮下瘀斑、皮疹或肿块。
(16)眼:眼睑有无水肿、眼睑下垂,巩膜有无黄染或出血,瞳孔大小、是否对称、光反应情况。
(17)耳:听力是否正常,有无分泌物。
(18)鼻:是否通畅、有无出血及分泌物。
(19)口腔:黏膜颜色、舌苔情况,有无溃疡。
(20)颈:柔软或抵抗、强直。
(21)姿势和体征:有无被动体位或强迫体位。
(22)睡眠:安静、烦躁不安。
(23)药物反应:用药或治疗后有无不良反应。