症状
脾胃虚寒证。主要表现脘腹冷痛,喜得温按,自利不渴,畏寒肢冷,呕吐,不欲饮食,舌淡苔白,脉沉细;或阳虚失血(此处的失血,多是指下焦的便血以及妇女的月经量多、崩漏);或小儿慢惊,或病后喜唾涎沫;或霍乱吐泻;以及胸痹等中焦虚寒所致者。本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹冷痛,呕吐便溏,畏寒肢冷,舌淡,苔白,脉沉细为辨证要点。
脾主司运化,分辨清浊,使清阳之气上升。如本身脾气不强,过食生冷寒湿伤胃,则损及脾阳,键运功能失职,升降失常则见吐泻。寒邪内盛则阳气难升,脘腹胀满而疼痛,得温则减。湿盛而口不渴,苔白而腻滑,脉细弱。腹痛喜温是虚寒的特征性表现,可以与里热与实寒证作为鉴别。本症也可见病人口渴,但必欲饮热水而不喜凉。本症中的呕吐物多为清稀水涎,或胃内容物,没有热臭气味,腹泻排出的大便也多稀溏,甚至直接泻出稀水,小便清长,与湿热之邪导致的腹泻有明显的区别。临床上,脾胃突然感受外寒,虽然平素无脾虚之状况,脾阳被外寒所遏,也可能会出现同本症相同或类似的症状表现,虽然两者性质有虚实之分,但本质上脾阳不升与脾阳虚衰也没有绝对的界限,诊治上可以与本症互相借鉴。
【用方】
理中汤——《伤寒论》
方剂说明
温中散寒,补气健脾。
适用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。
组成
干姜5g,人参6g,白术9g,炙甘草6g。
歌曰:理中汤主温中阳,人参白术甘草姜。
配伍说明
本方所治诸症皆由脾胃虚寒所致。中阳不足,寒从中生,阳虚失温,寒性凝滞,故畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按;脾主运化而升清,胃主受纳而降浊,今脾胃虚寒,纳运升降失常,故脘痞食少、呕吐、便溏;舌淡苔白润,口不渴,脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。治宜温中祛寒,益气健脾。方中干姜为君,大辛大热,温脾阳,祛寒邪,扶阳抑阴。人参为臣,性味甘温,补气健脾。君臣相配,温中健脾。脾为湿土,虚则易生湿浊,故用甘温苦燥之白术为佐,健脾燥湿。炙甘草性温具补,补脾益气,调和诸药,用之为使。甘草与诸药等量,寓意有三:一为合参、术以助益气健脾;二为缓急止痛;三为调和药性,是佐药而兼使药之用。纵观全方,温补并用,以温为主,温中阳,益脾气,助运化,故曰“理中”。阳虚失血,无论吐、衄或便血、崩漏,但见面色白、气短神疲、脉细或虚大无力,是阳气虚弱,脾不统血所致,以本方加减治疗。胸痹一病,总由上焦阳气不足,阴寒之邪上乘,胸中之气痹阻所致。若心中痞坚,逆气上冲心胸,是中焦阳虚,又有痰饮上犯所致。可用本方温中祛寒,益气健脾,使中焦气旺,则上焦之气开发,逆气可平,胸痹可愈。病后多生涎唾,久久不已,是脾气虚寒,不能摄津,津上溢于口所致。以本方丸剂缓治,亦可徐徐收功。小儿慢惊,总由先天不足,后天失调,或过服寒凉之品,或大病后调理不善,戕害脾胃阳气所致。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱者,纯属中焦虚寒,亦可用本方治疗。综观本方,治病虽多,究其病机,总属中焦虚寒,可以异病同治。本方在《金匮要略》中作汤剂,称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速,临床可视病情之缓急酌定使用剂型。
根据现代药理研究结果显示,理中汤中,干姜能健脾胃,改善血液循环,人参也有增强脾胃功能的成分和作用,还能兴奋神经系统,改善体内代谢环境。甘草除了能抑制肠道平滑肌的痉挛,也可以降低胃酸的分泌,保护消化道粘膜。整个方剂构成上对调整消化系统及人体内环境有积极的作用。
方剂制备
本方4味药材,用水约1600毫升,煎至约剩余600毫升后停火,滤去药渣分3份,1日3次服用。服药约30分钟后可食用少量热稀粥并盖厚被以取暖,盖好后不要随意掀动以免受寒。本方现代也有制成蜜丸或水丸剂型的,用量与服用频率基本与汤剂相同。
使用注意
理中汤虽然适用于中焦太阳虚寒病症,可以快速取效,但属于温热之品,不宜久服。如患者夹杂邪热,则应适当配以清热之品同用。而且一定要明辨患者是否患有出血性疾病,否则一旦应用不当,本方温热之性将会迫血妄行而加重出血,应严密观察,谨慎用药,以免发生意外。
临症加减
1.脾胃虚寒,风冷相乘,脘腹疼痛,霍乱吐利转筋等,本方全方用药每味均增至9g,再加附子9g,成附子理中丸,以温阳祛寒,益气健脾。此方脾肾双补,通过附子补肾阳来补脾之阳。
2.太阳病,外证未除而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬,表里不解者。去白术,加桂枝12g,其他3味药均加量至9g,能温里解表,益气健脾。
3.病人呕吐严重,加吴茱萸、姜半夏。
4.病人腹泻严重,重用白术,或加苍术、茯苓。
5.患者脾胃虚寒而有便血,可将方中干姜换为炮姜,再加炙黄芪、茜草炭、藕节等止血。
典型案例
王某,男,39岁。初诊时患者腹泻已愈一年,经常肠鸣,大便稀溏,日下八九次,食欲欠佳,完谷不化,曾经数十医诊治而未有改善。查体,见患者面色惨白无华,精神疲乏,腹部稍胀而喜按,舌苔浮有一层黄色厚腻,脉细迟。辩证为脾虚泄泻,治宜补中益土,方用仲景理中汤。处方:人参9g,炒白术9g,黑干姜6g,炙甘草6g,水煎服。