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第22章 慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎中医病名肝脾气滞证

症状

阳郁厥逆证略有气闭之意。主要表现为手足不温,或身微热,或咳,或悸,或小便不利,或腹痛,或泄利,脉弦。肝脾不和证。主要表现为胁肋胀满,脘腹疼痛,脉弦等。本方原治阳郁厥逆证,后世多用作疏肝理脾的基础方。临床应用以手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦为辨证要点。

本证形成的根本原因是肝气郁滞或肝气横逆,而肝经循行于胸胁部,所以出现胸胁部胀满或走串疼痛。脾胃气机瘀滞,则见胃脘部痞闷或胀满,或伴有嗳气、欲叹息,时时排气、嗳气,排气后暂时舒爽。由于气机郁结,阳气被阻滞于内而不能外达四肢,所以四肢清冷不温。在外感热病中,则可表现为胸腹有热而手足不温,所以本证也成为四逆证,但与阳气衰微所导致的四逆完全不同,前者属于热厥,后者属于寒厥。由于肝脾气机瘀滞,运化功能失常,所以有时可以出现腹痛、腹泻等症状。这种腹泻并不是泻后缓解的,而是每泻必不畅快,甚至出现里急后重感。泻后腹痛减轻是肝脾气滞的表现,脉象弦急也是气滞的典型脉象。古人虽然强调本证应有身体温热、手足不温的四逆表现,但临床上并非必见症状,有的病人可以有手足心热,下午微恶寒等表现,这也是阳气内郁的外部表现,可以作为本证的诊断参考。

【用方】

四逆散——《伤寒论》

方剂说明

透邪解郁,疏肝理气。

适用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁、肝脾(或胆胃)不和者。

组成

甘草6g,枳实6g,柴胡6g,白芍药6g。

歌曰:四逆散中用柴胡,芍药枳实甘草处。专治阳郁成四逆,疏通瘀滞痉自除。

配伍说明

四逆者,乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。”故治宜透邪解郁,调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。

本方与小柴胡汤同为和解剂,同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩,解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实,升清降浊,疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾的基础方。

根据现代药理研究结果显示,四逆散中的柴胡、芍药,具有镇静、镇痛的功用,对于各种神经痛都有一定的疗效,并可以抗菌、抗病毒,赤芍还可以扩张血管,促进血液循环。柴胡与甘草配合使用,对保护肝功能有较好的效果。枳实可以兴奋平滑肌,促进胃肠蠕动。近年的研究发现,枳实制剂可以升高血压而对抗休克,这项成果已经应用于临床,证实对于早期休克四肢发冷而胸腹灼热的热厥病人有较好的效果。另外本方还具有一定的抗菌消炎作用。

方剂制备

方中四味药捣成细末,晒过后用白开水送服,每次1.5~3g,1日3次,也可以按同样剂量加水约1200毫升煎服。

使用注意

四逆散中虽然有补益阴血的药物,但全方的重点在于疏理气机,所以属于气虚导致的气滞证不适用于本方,以防更加耗伤正气。

临症加减

1.伴有咳嗽者,可加五味子、干姜。

2.心悸不宁者,加桂枝。

3.小便不利者,加茯苓、车前子。

4.腹中冷痛者,加熟附子。

5.腹泻,泻后有里急后重感者,加薤白、木青等。

6.肝气郁结而兼有肝血亏虚,脾失运化导致的两胁作痛、寒热往来、头痛目眩、口燥咽干、女子月经不调、经前乳胀、脉虚弦者,可去枳实,加当归、白术、茯苓、薄荷、生姜成逍遥散。

7.妇女产后胁肋疼痛伴寒热往来者,去枳实,加枳壳、陈皮、川芎、香附等以增强疏肝理气和血通络的效果。

实例练习

李某,男,63岁。近半年来,胸胁肩背作痛,走窜不定,时作时休;胃脘胀满,嗳气颇多,自觉有气上冲。曾作上消化道造影,未见异常;经B型超声波诊断,发现“慢性胆囊炎”“胆结石”。查体舌苔黄,脉沉小。诊断:证属肝气横逆,木土不和。治以疏肝理气,行气消胀为法。处方:柴胡10g,枳壳10g,郁金10g,白芍12g,甘草10g,青陈皮各8g,香橼皮8g,厚朴10g,炒山栀10g,旋覆花10g,生赭石10g,法夏10g,全瓜蒌15g,荷梗3g,片姜黄10g。