书城医学祁连医录
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第33章 伤寒论桂枝汤及其变法的运用

桂枝汤始见于仲景《伤寒论》。云桂枝汤法者,乃因方而名治法,因调和营卫,解肌祛风是也。然方之与法,必因证而立,因证而变,故有主证,必有主治主方;有变证,必有变法变方;有兼证,必随证灵活加减。总之,始终遵循辨证施治的原则,来正确认识桂枝汤的变法变方,以更好地指导临床实践,是有着重要意义的。下面就本人关于桂枝汤及其变法种种的一点浅显的认识商讨于同道,其谬误之处,谨请指教改正。

桂枝汤法为治太阳中风表虚而设,凡太阳中风表虚证见头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓者以及营卫不和、荣弱卫强、病常自汗出而不愈的种种病患,皆可用桂枝汤加减变化来治之。太阳中风者有表虚之候。而表虚者,乃荣卫不和是也,即仲景所言“卫气不共荣气谐和故尔”。这就是桂枝汤适应证的主要病机所在,是疾病矛盾的主要方面,也是桂枝汤法里带有普遍性的需要解决的问题,是临床应用桂枝汤的标准。然表虚证——营卫不和,有太阳中风所致者,有久病体弱所致者,有产后失血所致者,亦有妊娠恶阻所致者种种。在其临床见证上,既有发热、汗出、脉缓、恶风等一系列共同表现,亦可有其他不同的兼证。故在治疗上,要始终抓住矛盾的主要方面,即紧扣“营卫不和”、掌握“调和营卫”的方法解决之,同时针对引起“营卫不和”的原因,亦因给予相应的治疗。这样,才能标本兼顾,才能充分体现异病求同、同病求异的治疗原则。

《伤寒论》原方由桂枝三两、芍药三两、甘草(炙)二两、生姜三两、大枣十二枚组成。本方服法要求药后喝热稀粥,温覆避风,其目的使谷气内充,既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪,又可以内资汗源而和营阴之虚。方中主药桂枝之辛温,解肌通阳,祛风散寒;辅以芍药之酸苦微寒,和营血而敛阴液;桂枝得芍药之酸,于解表中寓敛汗之意;芍药桂枝之辛,于和营中有调和之功,甘草、生姜、大枣为佐使之品。生姜宣散,温胃止呕,助桂枝以通阳;甘草、大枣甘缓益气调中,并助芍药以和营,全方配伍严谨,有主有辅,既能散,又能收;既能发汗,又能敛汗;既能泄,又能补;既能走表,又可达里。临证凡中风表虚,营卫不和,气血失调诸证,用此方治之,确能调和营卫,和其气血,而达到“寒者热之,热者寒之;虚则补之,实则泻之;客者除之,散者收之”的治疗目的,是完全符合辩证法思想的。

由于临床病变十分复杂,难以用固定之法应之,而桂枝汤的应用范围又较为广泛,故在定法之中又有多种灵活变法,以适应临床证之病变,夫变法虽多,但归而纳之,不外以下数种:

1.因病有兼证,法有兼治,方有加减

在太阳病过程中,随感邪轻重,病程长短有差,体质强弱有异,阴阳气血偏盛偏衰,当治疗有异。

大法适用于太阳中风,若兼邪入径输之证,证见恶风寒发热、自汗、项背强几几,脉浮缓等。《伤寒论》14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”以辛温解肌,清热生津。

若太阳病其证备,兼有“身体强,几几然”,脉“反沉迟”。多因太阳病发汗太过,或误用下法,致津液受伤,风邪化燥,筋脉失养而成。据《金匮要略·痉湿喝篇》11条:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”以辛温解肌,养津舒筋。上二者,药仅一味之差,而治法及主证有别。

若太阳病,风寒之邪内迫于肺,引发咳喘,证见恶风寒发热,汗出气喘,脉浮缓等证。按《伤寒论》19条:“喘家作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。”以辛温解肌,宣肺止咳。

若太阳病,发汗过多,伤及营气或营气不足之人复感外邪所致身疼痛,脉沉迟。按《伤寒论》62条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”以辛温解肌,滋补阴津,又扶阳气。

若太阳病,误用下法,伤及太阴或阳明者,不仅表证不解,而且引邪入里,证见“腹满时痛”。邪入阳明,腑气不通,而致腹部“大实痛”,此证虽涉及阳明,但无潮热谵语等证,知病变偏于表,按《伤寒论》279条:“本太阳病,医反下之。因而腹满时痛者,属太阴也。桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”前方以温阳益阴缓痉止痛,后方以益阴泻实缓痉止痛。综观以上二证,虽均成于表病而误下,但有涉及太阴与阳明之不同,其变化每以中焦虚实而定,故有“虚则太阴,实则阳明”之说。此处之太阴、阳明者,非纯属太阴、阳明,因此治法亦非建中、承气可比,然则桂枝加芍药,有和脾止痛之效,桂枝加大黄寓泻实和胃之旨,正如柯韵伯说:“桂枝加芍药小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。”

若太阳病发汗过猛,损伤阳气,阳虚而不能固摄于表,遂使汗漏不止,证见恶风、小便难、四肢微急难以屈伸等证。《灵枢·决气篇》“津脱者,腠理开,汗大泄,液脱者骨属屈伸不利”。遵循此理按《伤寒论》21条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”辛温解肌,温阳固表法。

太阳病误下后,胸阳受损,邪乘胸阳之位,而踞于胸中,所以正气仍能抗邪于外,故表病不解,出现胸满脉促之证。按《伤寒论》22条:“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之……”以强心通阳,调和营卫。

更有证如上述,而见恶寒加重,脉不促而微弱者,是不仅胸阳受损,而且伤及肾阳,故循前22条“……若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。以强心回阳,调和营卫。柯韵伯说:“桂枝汤阳中有阴去芍药之寒酸则阴气流行而邪自不结,即扶阳之剂矣。若微见恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之温,力薄而不能散邪,加附子之辛热为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加皆成温剂,而更有浅深之殊也。”

若太阳病下后损伤脾胃或脾失健运之人复感外邪,以致表证不罢,加之水饮内停,证见发热恶寒、头项强痛无汗,心下满微痛,小便不利等证,按《伤寒论》28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,以和营宣阳,健脾化湿。

2.因病有表里缓急,治当分先后

在外邪入里过程中,常有表里并见之病,临证必视表里之轻重缓急,治疗循“急则治其标,缓则治其本”的原则。如《伤寒论》236条:“阳明病,脉迟汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗宜桂枝汤。”如93条:“伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。”

徐灵胎曰:“此误下之证,邪在外而引之入阴,故便清谷,阳气下脱可危,虽然表证未除,而救里为急,清谷已止,疼痛未除,仍从表治……。”

上二者使用桂枝汤固然相同,但先后次序有别,故仍属活法。

3.桂枝汤加减异病同治

上述所论桂枝汤调和营卫,为治太阳中风之定法,但在临床上常常见到一些疾病并非太阳中风,而属营卫不和者,病证虽异而病机相同,故可采用同一方法进行治疗。例如病者因劳倦太过或病后、产后失调,致营卫不和,见自汗、盗汗、发热恶寒、汗出等证,酌情使用桂枝汤,效果常佳。《伤寒论》53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不偕,以卫气不共荣气谐和故尔,经荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”

徐灵胎曰:“荣气和者,言荣气不病,非调和之和。自汗与发汗迥别,自汗乃荣卫相离,发汗使荣卫相合。”

成无己曰:“脏无他病,里和也;卫气不和表病也。”《外台》云:“里和表病,汗之则愈。”柯韵伯云“愚常以此汤治自汗,盗汗,虚证,虚利随手而愈。”通过实践中加以证明,必明异病同治之理。如《伤寒论》121条:“烧针令其汗……桂枝加桂汤,更加桂二两也。”此为变解表而为平降逆之剂,是治奔豚气的有效方剂之一,如此加量,粗看似乎只能增强通阳作用,而与平冲降逆不侔。然而桂枝本有降阴寒气逆作用,如《本经疏证》论桂枝云:“盖其用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中。”因此当桂枝用量加大解有降逆作用。再则通阳与降逆实有相反相成之妙。盖阴寒之气何以得降?只有令阳气宣通才能有效地降逆。故下焦阴寒乘心胸阳虚而上逆之奔豚气,得此法可平复。《伤寒论》115条:“伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此条说明伤寒脉浮,误用火攻,或辛温发汗太过,所致之心阳虚损,心神浮越,其证以惊狂,卧起不安为主。本证之阳虚限于心胸,故于桂枝汤中去芍药,使桂、甘、姜、枣相配,旨在宣通心胸之阳,不必姜附之温补。又因心神浮越,故加牡蛎、龙骨,重以镇怯,宁心安神。心阳虚损之病,每有痰浊凝聚故加蜀漆以除之。

临证见风寒湿痹之病,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,可遵循《伤寒论》179条:“伤寒八九日,风湿相博,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之……”本方和桂枝去芍药加附子汤完全相同,但桂附用量不同,作用也随之改变,桂枝附子汤增加药量,是加强了温经通阳止痛的作用。可以见一方之中随着药量变化,而使方法异名,此正是仲景处方用药之精密周到处。

《伤寒论》102条:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……”;105条:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”此方以桂枝汤倍用芍药而加饴糖,是甘温建中之剂,本方以饴糖为主药,佐甘草、大枣,有甘温养脾之功。更辅以芍药敛阴养营,并能制约桂枝、生姜之辛温走散,而使之温养于里,故可温中补虚,而昌气血生化之源。凡因虚损劳伤,阴阳气血双虚者,可酌情用之。

又如当归四逆汤之温通经脉;桂枝加龙牡汤之调和阴阳。重镇摄纳;黄芪桂枝五物汤之养气血通血痹;桂枝加黄芪汤之泄汗孔、除水湿,疗黄汗;桂枝去芍药加皂荚汤之温肺化痰等,虽难以尽述,但可概见方、法变化要辨证论治,理法方药中的地位与作用。若能如此反复推求,则可知病知源,法明而方效,犹规矩备,而奇工百出也。

总之,桂枝汤的配伍及其应用中体现了一分为二,质与量,内因与外因,个性与共性等辨证思想。这种哲学思想,在祖国医学中多处可以体现,此方所以是伟大宝库中的一颗明珠,就正如柯琴评价桂枝汤时说:“此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和荣卫之第一方也,凡中风、伤寒杂症,脉浮弱,汗自出而表不解者,咸得而主之,其他但见一二证即是,不必悉具矣。”故本方不仅可治外感初起之证,且对自觉形寒发热,自汗、盗汗、纳差、腹痛等非外感之营卫失调,亦可应用本方治之。古今医家都积累了丰富的经验,只要辨证准确,服用得当,自可得心应手矣。

注:本文1997年4月发表于《中国华佗医药》一书,亚太国际出版社出版。1997年12月,获全国第一届华佗杯论文大赛一等奖,1998年荣获第四届世界传统医学大会国际优秀成果奖。