（第一节）类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种全身性结缔组织疾病的局部表现。特点是多发性和对称性的关节炎，病程慢，关节肿痛反复发作，关节畸形逐渐形成，女性多见。
［问诊要点］1.渐隐发病常见，病变时轻时重，数周数月后出现关节肿胀及活动受限。病变关节有晨僵、胶着现象，关节肿痛与运动、气温变化有关。
2.有无疲乏、食欲减退、肌肉酸痛、手足麻木、低热等先驱症状。
3.发病2—4周前有无反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、胆囊炎和其他链球菌感染的病史。
4.家族中可有类风湿患者。
［体检要点］1.关节病变以腕、指、膝、趾关节最常见，其次为踝、肘、肩关节。
手指关节中以掌指关节和近侧指间关节最常见。
2.关节压痛，活动受限，肌肉萎缩，多关节梭形变。晚期出现关节强直与畸形。
3.可出现角膜、结膜、巩膜炎性病变及肺部炎性疾病。
4.10%—30%的患者伴有肘、腕、踝等骨突出部位的皮下类风湿结节，结节硬韧有压痛，多不活动。
5.全身表现有低热、消瘦、贫血。
［辅助检查］1.实验室检查血红蛋白正常或减低；白细胞数急性期轻度增高或减少；血小板增多至5—8×109/L；血沉加快；60%—80%患者类风湿因子阳性。
2.关节穿刺滑液浑浊，黏稠度低，黏蛋白凝块质量差，细胞与蛋白含量增多，可发现类风湿性关节炎细胞，分解微粒酶增多。
3.X线检查早期周围软组织阴影增大，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽。继而出现手足短管状骨和锁骨骨端骨质吸收；关节软骨下囊腔形成，关节间隙因软骨破坏而狭窄。晚期关节脱位、畸形，甚至关节间隙消失，出现骨性强直。
［诊断要点］1.晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。
2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。
4.对称性关节肿（≥6周）。
5.有皮下结节。
6.X线表现有骨破坏或明确的骨质疏松等改变。
7.血清学类风湿因子阳性（滴度≥1∶32）。本指标仅做参考。
具备上述标准中4项或4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎。
8.排除下列疾病：
（1）风湿性关节炎多见于儿童，起病急骤伴高热，主要累及大关节，游走性明显，关节后遗症轻，心肌损害常见，抗“O”滴度高，水杨酸制剂疗效显著。
（2）强直性脊柱炎多发于青年男性，初发部位常为骶髂关节、腰椎和膝关节。类风湿因子阳性率低，组织相容抗原HLA B27常为阳性。骶髂关节X线表现间隙模糊，骨质硬化。
（3）牛皮癣性关节炎累及少数关节，为非对称，远侧指间关节为好发部位，有皮肤病损表现。类风湿因子试验阳性，X线表现末节指骨远端变尖或吸收。
［病历记录要点］1.关节肿痛部位和持续时间。
2.晨僵和胶着情况、全身状况。
3.注意关节畸形、功能障碍程度和关节外表现。
4.记录类风湿因子试验、血沉结果及X线表现。
［门急诊处理］1.一般治疗适当营养、休息，病情缓和期理疗；受累关节适当制动及功能锻炼，防止非功能位强直。
2.药物治疗常用的有水杨酸类药物、金盐制剂、糖皮质激素、非甾体类药物（消炎痛、扶他林缓释片）、免疫抑制剂如氨甲蝶呤及细胞因子类药物如依那西普等。处方：
（1）消炎痛片，25mg×100片，用法：25mg，口服，一天2次
（2）扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
（3）氨甲蝶呤，2.5mg×100片，用法：10—15mg，口服，一周1次
3.手术治疗早期滑膜切除术可减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下组织，适用于保守治疗无效，病情较稳定且开始骨质破坏、关节活动受限者；类风湿性关节炎中晚期，如膝、髋关节发生严重破坏，畸形，重大功能丧失，应做关节成形术和全关节置换术。
（第二节）强直性脊柱炎
强直性脊柱炎好发于青壮年男性，70%以上发生于16—30岁之间。以脊柱僵硬并逐渐强直为特征，是一种慢性进行性结缔组织疾病。
［问诊要点］1.询问疼痛的部位和规律，本病起病缓慢，初感腰、骶髂关节部酸痛，可有臀或大腿放射痛。活动时加剧，休息后减轻，反复发作，逐渐加重。
2.逐渐出现髋痛、背痛或束带样胸痛、颈痛。
3.自觉颈、腰、髋部活动受限，有胸闷、呼吸困难。
4.病变进展期则出现食欲减退、乏力、低热、消瘦、贫血症状。
［体检要点］1.腰背部脊柱生理弯曲变浅、平直、活动受限。广泛棘突间按压痛。
2.严重者脊柱强直，可出现驼背、屈髋畸形，视野局限。
3.颈椎累及时，颏部抵于胸骨，张口受限。
［辅助检查］1.实验室检查急性期血沉加快，抗“O”滴度不高，类风湿因子多属阴性。96%患者人类组织相容性抗原HLA B27阳性。
2.X线检查骶髂关节最早出现改变，双侧性；关节间隙变窄、模糊甚至消失，关节边缘硬化。脊柱早期小关节模糊；晚期小关节融合，关节囊及韧带钙化、骨化，椎间骨桥出现，呈“竹节”样改变。
［诊断要点］1.有典型的双侧骶髂关节X线改变，并具有以下一条临床表现者即可确诊：（1）腰骶部、臂部或髋部不适或酸痛；（2）夜间痛或晨僵；（3）活动后缓解；（4）不对称外周关节炎，尤其是下肢寡关节炎；（5）足跟或其他肌腱附着点痛；（6）虹膜炎病史。
2.本病应和下列疾病鉴别诊断：
（1）骶骨关节结核单侧关节受累，以关节破坏为主，骨质硬化不明显。
（2）脊柱退行性变患者年龄多在40岁以上，骶髂关节无改变，椎体边缘骨赘形成，血沉正常。
（3）致密性髂骨炎多见于经产妇，骶髂关节正常，仅髂骨出现界限清楚的致密带。
［病历记录要点］1.记录腰、骶髂关节酸痛持续时间。
2.记录病变演变过程和目前有无全身症状。
3.注意记录脊柱的生理弯曲度，有无脊柱驼背畸形和髋关节屈曲畸形。
4.记录血沉值、HLA B27测定值及X线检查结果。
［门急诊处理］1.一般治疗适当营养、休息，病情缓和期理疗；受累关节适当制动及功能锻炼，防止非功能位强直。
2.药物治疗常用的有水杨酸类药物、金盐制剂、糖皮质激素、非甾体类药物（消炎痛、扶他林缓释片）、免疫抑制剂如氨甲蝶呤及细胞因子类药物如依那西普等。处方：
（1）维生素B1，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
（2）扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
（3）氨甲蝶呤，2.5mg×100片，用法：10—15mg，口服，一周1次
3.疼痛发作时卧床，低枕，注意挺胸，防止驼背，必要时以支架或器械防护。
4.椎管出现狭窄症状者，可住院行椎管减压术。严重驼背者行脊柱截骨术；双髋关节强直者可行人工关节置换术。
（第三节）骨关节炎
骨关节炎又称退行性关节炎，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。好发于中老年人，男性多见，肥胖者易发生。
［问诊要点］1.起病缓慢，有慢性积累性关节损伤史。
2.了解疼痛规律，本病晨起关节不适，活动后好转，继而活动过度时又加重。
3.关节反复肿胀，偶可出现关节交锁、嵌顿。
［体格检查］1.病变以膝、髋、踝等负重关节和颈椎、腰椎多活动关节最常见。
2.关节肿胀，积液多时浮髌征阳性。
3.关节活动时可闻及粗糙摩擦音。有时可触及关节游离体。
4.脊柱病变时可产生脊髓和马尾压迫症状。可出现轻度驼背畸形。
［辅助检查］1.血象一般正常，血沉不快。
2.X线表现为关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化、囊腔形成。有时关节内出现游离体。病变严重者，骨端变形，关节面不平，边缘骨质增生。
［诊断要点］1.中老年患者反复发作上述特定部位关节痛，活动后好转、继而加重，局部有肿胀压痛。
2.结合X线片可明确诊断。
［病历记录要点］1.记录关节痛部位和时间。
2.记录关节痛程度及发作与缓解的影响因素。
3.注意记录关节有无肿胀、积液、畸形。
4.记录辅助检查结果。
［门急诊处理］1.避免损伤，减轻患病关节负重，注意保暖。
2.口服非甾体类抗炎镇痛药。
3.局部治疗，处方如下：
1%普鲁卡因5—10ml+醋酸氢化强的松12.5—25mg，用法：
关节腔内注射，每周1次。3次为一疗程，不宜次数过多或，玻璃酸钠1支，用法：关节腔内注射，每周1次。5周为一疗程。
4.出现关节内游离体或关节变形严重者应住院手术治疗。
（第四节）创伤性关节炎创伤性关节炎是继发于创伤或慢性劳损的关节炎。发病年龄及部位分布广泛，手及四肢大关节为好发部位。
［问诊要点］1.有关节外伤和慢性劳损史或长期关节制动及卧床休息病史。
2.关节酸痛并随活动而加重。
3.有关节交锁现象。
［体检要点］1.关节边缘压痛，可有关节摩擦感和摩擦音。
2.关节积液，活动时疼痛加重。
3.晚期肌肉萎缩无力，关节周围软组织挛缩。
［辅助检查］X线表现为急性期关节间隙加宽，晚期关节间隙狭窄、关节面硬化，骨刺形成，关节内游离体；关节周围软组织内纤维化及钙化。骨端囊状破坏，骨质疏松及关节畸形。
［诊断要点］根据创伤史和体格检查、X线表现即可明确诊断。
［病史记录要点］1.记录创伤后关节肿痛的时间。
2.记录疼痛的程度及与运动的关系。
3.记录关节的活动程度，有无畸形、积液、骨擦感。
4.记录辅助检查表现。
［门急诊处理］1.消除致病因素，适当休息，允许其自理日常活动，减轻关节负重。
2.服用非甾体类镇痛药。处方：
扶他林缓释片，75mg×10片，用法：75mg，口服，一天1次
3.局部制动，辅以理疗，局部封闭，关节腔药物注射。
4.手术矫正各种畸形及力线不正，如股骨或胫骨上段截骨术。
5.关节肿胀、疼痛，边缘骨赘明显，负重关节比较完整，保守治疗效果不佳者可住院关节镜下行关节清理术。
6.当患者关节破坏严重者应住院行关节融合术或人工关节置换术。
（徐耀增朱光明）