(第一节)肾损伤
肾创伤多见于青壮年男性,这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展,发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。
[问诊要点]
1.有无腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。
2.有无血尿,本病以肉眼血尿为多见,值得注意的是,血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。
3.有无疼痛,伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛,血块阻塞输尿管则引起绞痛。
4.有无合并伤的症状,肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤,临床上常相互掩盖其症状和体征,问诊时应予注意,否则易引起漏诊、误诊。
[体检要点]
1.血尿为肾创伤最常见、最重要的症状,以肉眼血尿为多见。
2.局部肿块血和尿外渗至肾周围组织,可在上腹部深处扪及肿块,应观测有无继续扩大。
3.肌紧张伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起患处的压痛和肌紧张,外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。
4.肾开放伤根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤。
[辅助检查]
1.尿液血尿为重要依据,故尿液检查极为重要,如不能自行排尿,应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察,每1—2小时用直径相同的试管留尿标本一次,或留存每次排尿标本,依次排列进行对比。
2.B超可见血肿的大小、部位,以及肾脏破损的范围。并了解对侧肾脏情况。
3.CT检查可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。
4.X线检查
(1)腹部平片肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊,腰大肌影消失,脊柱凸向健侧,或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。
(2)排泄性尿路造影应在伤情允许时进行。一般需用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时,肾盂肾盏显示正常,肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓,造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。
(3)肾动脉造影不作为一项常规性检查,仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行,尤对血管损伤的诊断具有重要意义。
[诊断要点]
1.腰腹部外伤史。
2.查体的阳性发现,如腰部肿块及血尿。
3.B超检查可见肾损伤程度及包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。
4.CT检查除了了解肾损伤外,还可了解肾周围组织和腹腔内其他脏器情况。
5.必要时可选择性地施行肾动脉造影。
[病历记录要点]
1.记录病人外伤的机制和部位。
2.要详细记录血尿的程度和肾区包块大小的变化。
3.生命体征的变化。
4.必须记录辅助检查特别是B超和CT所见。
5.要详细记录其他脏器有无合并伤。
[门急诊处理]
1.肾挫伤和表浅裂伤一般采用非手术疗法,绝对卧床休息至少14天。密切观察病情变化,生命体征、血红蛋白、红细胞比容、尿中血量及腹部包块大小的改变。同时药物治疗,处方:
(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g,用法:静脉滴注,一天1次
(2)10%葡萄糖溶液500ml+止血敏2g,用法:静脉滴注,一天1次
2.在观察期间出现下列情况之一者,应及时住院手术治疗:
(1)休克未能纠正或经纠正后再度出现者;(2)24小时内血尿未见减轻而进行性加重,或血红蛋白、红细胞进行性下降者;(3)腰腹部包块逐渐增大;(4)局部疼痛加重、体温升高、血白细胞增高,有肾周围感染时;(5)胸或腹部合并伤体征出现。
3.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时,应住院采取手术治疗。
4.开放伤的伤员均住院治疗。
(第二节)膀胱创伤
膀胱创伤的发生率在平时次于肾脏及尿道创伤,战时则占泌尿系创伤的首位。
[问诊要点]
1.有无外伤史膀胱充盈时,下腹部遭受直接暴力作用或骨盆骨折均可造成膀胱损伤,多见于交通事故或房屋、土坡倒塌等挤压伤、战时火器伤。
2.有无医源性创伤史膀胱内器械操作易损伤膀胱,如膀胱镜检查、输尿管镜操作、腔内碎石、盆腔内手术、输卵管结扎、疝修补术、难产等。
3.有无相关病史自发性破裂,有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等,多由不被患者所注意的微小外力所引起。
4.详细询问伤后表现本病患者伤后有频繁的排尿感,但无尿排出或仅有少量鲜血排出。尿外渗于膀胱周围者,可发生下腹部疼痛并放射至会阴部,伴恶心、呕吐。
[体检要点]
1.创伤大或出血较多时可导致休克,表现为心悸、胸闷、面色苍白等。
2.腹膜内破裂出现下腹部疼痛、较广泛的肌紧张、压痛和移动性浊音。
3.肛指检查直肠前壁饱满或有波动感,但前列腺固定不动。
4.开放伤者伤口内可有尿持续流出。
[辅助检查]
1.导尿及灌注试验导尿管插入顺利,但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水后,再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。有时破口较小,抽出注液量改变不明显,故亦可有假阴性。
2.X线检查注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗,拍片时要注意从不同角度拍摄,以免外溢的造影剂为膀胱影所掩盖而漏诊。亦可注入少量空气,如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体,可明确腹膜内破裂诊断。
3.B超或CT注水或造影剂动态观察可见膀胱破损。
[诊断要点]
1.有下腹部外伤病史伴血尿。
2.伤后下腹部疼痛,肌紧张或休克。
3.导尿灌注试验阳性,X线膀胱造影可见有造影剂外渗。
[病历记录要点]
1.记录病人外伤的原因和膀胱是否充盈。
2.记录血尿的程度,有无合并骨盆骨折。
3.详细记录导尿及灌注试验的情况,特别是注入造影剂行膀胱造影的情况。
[门急诊处理]
1.膀胱挫伤无排尿困难者,不需留置导尿管,常规给予消炎止血。处方如下:
(1)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g,用法:静脉滴注,一天1次
(2)5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺(止血敏)2g+维生素K130mg,用法:静脉滴注,一天1次
2.诊断为膀胱破裂者,均应立即住院手术探查。
3.开放伤者,需住院手术探查。
(第三节)尿道创伤
男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道,后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大,创伤机会较少。女性尿道因其短而直,受伤机会少。男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。
[问诊要点]
1.有骑跨伤、骨盆骨折、医源性损伤史,少数患者可因自放异物或尿道内误注腐蚀性药品损伤尿道。
2.会阴部疼痛,无尿或有血尿。
[体检要点]
1.有外伤所造成的局部病变,如创面、出血、肿胀等。
2.创伤伴有骨盆骨折,出血量较多时,可出现休克。
3.伤后由尿道外口流出鲜血,与排尿无关。
4.由于疼痛和括约肌痉挛,出现膀胱胀满感和排尿欲,但不能排出尿液。接诊时不可强令伤员解尿,以免导致或加重尿外渗。
5.尿道球部创伤者,其血肿和外渗尿的部位均在会阴部,可蔓延至阴囊及阴茎或至下腹壁,但不向股部延伸。膜部尿道创伤则其范围均在尿生殖膈以上膀胱周围。
6.肛指检查可发现直肠前壁饱满,有波动感。若为完全断裂伤,前列腺可浮动或移位。
[辅助检查]
1.诊断性导尿导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。部分断裂伤时,导尿管可略受阻,但后仍能放入,且出现前段血尿而后段为清澄的尿液。若导尿管能导入膀胱,应留置不拔,作为尿道创伤治疗措施之一。
2.X线检查平片可诊断骨盆骨折。由尿道口注入造影剂行尿道造影,可见造影剂由破损处外溢,从而可知损伤的部位和尿外渗范围。
[诊断要点]
1.有骑跨伤或尿道器械检查史。
2.会阴部疼痛,无尿或血尿。
3.诊断性导尿和X线尿道造影检查阳性结果。
4.本病应和膀胱创伤相鉴别:骨盆骨折可造成膜部尿道创伤,也可造成膀胱腹膜外破裂,膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象;耻骨上区无充盈胀大的膀胱;导尿管插入顺利但无尿液流出;肛指检查前列腺位置正常,无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。
但若两者同时均受创伤,则诊断较困难,难以判断或鉴别,常须依手术探查来确诊。
[病历记录要点]
1.记录病人外伤的机制,是骑跨伤造成球部尿道损伤,还是骨盆骨折造成的膜部尿道损伤。
2.血尿的程度。
3.要详细记录诊断性导尿的结果,特别是注入造影剂行尿道造影的情况。
4.要详细记录有无合并骨盆骨折。
[门急诊处理]
1.尿道创伤的治疗原则为纠正休克、引流尿液、恢复尿道连续性、引流外渗尿、预防尿道狭窄。措施包括保留导尿、监测生命体征,同时药物治疗,处方:
(1)输血400ml或,羟乙基淀粉(贺斯液)500ml,用法:静脉滴注,立即(2)5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g,用法:静脉滴注,一天1次
(3)5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺(止血敏)2g+维生素K130mg,用法:静脉滴注,一天1次
2.本病患者均应收住入院对症和手术治疗。
(侯健全)