书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第5章 感染性疾病(1)

(第一节)浅部化脓性感染

一、疖与疖病

本病又称疖疮,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

病菌以金黄色葡萄球菌为主,偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。

人体皮肤表面及毛囊、皮脂腺等处细菌广泛存在,但只有在身体局部或全身抵抗力降低时才会引起各种感染。感染发生与皮肤不洁、擦伤、机体抗感染能力下降有关。如表现为皮肤多处发生疖或此起彼伏地在身体多处发生疖,则称为疖病。

[问诊要点]

1.好发于炎热的夏季和秋季。

2.局部皮肤有红、肿、热、痛。

3.可有感染的全身症状,如发热、全身不适、头痛、无力、食欲不佳等。

4.有糖尿病、肾病等免疫力下降的疾病,有免疫力低下的患者易患此病。

[体检要点]

1.本病多见于皮脂腺、毛囊较多的部位,同时又是经常受摩擦的部位,如头、面、颈、背和臀等部位。

2.患处红、肿、热、痛,在毛囊口有黄白色脓栓。

3.感染可引起局部淋巴管炎、淋巴结炎而出现相应症状和体征。

[辅助检查]

1.除部分病情轻微者外,多数有白细胞计数及中性粒细胞增高。

2.尿常规及尿糖检查对本病诊断无直接帮助,但有利于发现伴随的肾炎、糖尿病等。

3.有寒战、发热症状较重的患者,可取静脉血做细菌培养和药敏试验,帮助诊断病人是否并发脓毒血症,并指导用药。

[诊断要点]

1.根据患者的临床表现均能明确诊断。

2.注意有无合并免疫力低下的情况。

[病历记录要点]

1.记录与本病有关的诱因,如炎热环境生活、工作及表皮擦伤史。

2.皮肤局部表现及范围,有无发热等全身表现。

3.记录有无易发本病的既往史,如糖尿病、肾炎等。记录血常规、尿常规、尿糖、细菌培养的结果。

[门急诊处理]

1.在疾病早期,仅患处红肿阶段,治疗以促进脓肿形成和炎症消退为主,可采用热敷或透热、超声波、红外线等理疗,每4—6小时1次,每次20—30分钟。也可用金黄散(加油调成糊状)或鱼石脂软膏外敷。

2.患处已形成脓肿,可在门急诊切开引流治疗,禁忌挤压化脓病变。

3.全身反应较重时或疖生于面部,应以抗炎治疗为主,处方:

青霉素,80万U×10支,用法:80万U,肌内注射,一天2次(用前皮试)

4.注意休息,补充维生素,处方:

(1)复合维生素B,100片,用法:2片,口服,一天3次

(2)维生素C,0.1g×100片,用法:0.1g,口服,一天3次

5.对伴有糖尿病、肾炎者,在抗感染治疗过程中,还需增加相应的对症治疗。

二、痈

本病指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,病菌以金黄色葡萄球菌为主,受感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力下降相关。常见于身体衰弱、抵抗力差的人或糖尿病患者,年龄为中年以上,老年人居多。

[问诊要点]1.项部或背部皮肤肿胀、疼痛。

2.有明显寒战、发热、全身不适、乏力、食欲不佳等中毒症状。

3.询问患者有无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症等全身性疾病。

[体检要点]1.本病多见于皮肤较厚的项部和背部。

2.病变早期为皮肤肿硬,呈酱红色硬块,略高于体表,其中有多个脓点。

3.后期肿块范围可逐渐增大,皮肤坏死、塌陷并出现许多粟粒状脓栓。

[辅助检查]1.白细胞和中性粒细胞明显增高。

2.糖尿病和部分伴肾炎病人可有尿糖增高、血尿和蛋白尿的表现。

3.做脓液、血培养和药物敏感试验,可明确致病菌,帮助选择有效抗菌药物。

[诊断要点]1.局部皮肤有上述特征性临床表现。

2.有寒战、发热、全身不适、乏力、食欲不佳等中毒症状,甚至出现脓毒血症。

3.白细胞和中性粒细胞明显增高。

4.本病应与疖相鉴别——疖为单个毛囊及其周围组织感染,范围小、全身症状轻。

[病历记录要点]1.记录既往体质状况,有无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症等全身性疾病史。

2.病变范围及病变演变过程,有无全身中毒症状或全身脓毒血症表现。

3.记录血常规及细菌培养、药敏试验结果。

[门急诊处理]1.本病治疗应及早使用抗菌药物制止脓毒血症,处方:

0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万—1000万U,静脉滴注,一天1次(用前皮试)一般连用5—7天后改换抗生素,最好根据细菌培养和药物敏感试验结果选药。

2.在本病初起时可选用中药仙方活命饮或普济消毒饮;进展期应选用清热解毒的黄连、黄芩、金银花、地丁,祛风的防风、荆芥,托毒的皂角刺、山甲,调养气血的黄芪、当归、生地、丹参等,以及其他对症药物。

3.局部处理:(1)初期仅有红肿和少数脓点时,可用金黄散、鱼石脂软膏等敷贴,或仅有红肿时涂碘伏(原液稀释10倍)每天3—4次,同时全身应用抗菌药物;(2)病灶处已有多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓者,必须及时切开引流,在静脉麻醉下做“+”或“++”形切口,切口线应超出皮肤病变边缘,尽量清除已化脓、尚未成脓或已失活的组织,然后填塞3%过氧化氢纱条或盐水纱条;(3)较大的创面需行植皮术修复。

4.患者伴有其他疾病如糖尿病、低蛋白血症、肾炎、心脑血管疾病时,应同时治疗。

5.痈易引起全身脓毒血症,有此情况者以住院治疗为佳。

三、丹毒本病俗称“流火”,是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症,由乙型溶血性链球菌侵袭所致。病人常先有皮肤或黏膜的细小破损,如皮肤擦伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。丹毒好发于下肢和面部,蔓延很快,一般不化脓,很少有组织坏死。

[问诊要点]1.发病前有无皮肤、黏膜的病损,如足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。

2.发病开始即有恶寒发热、头痛、不适等全身感染症状。

3.患处皮肤发红、灼热、疼痛明显。

4.可有反复发作的病史。

[体检要点]1.多见于下肢、面部,局部皮肤片状红疹,灼热、颜色鲜红。

2.病变范围扩展较快,表现为红、肿、热、痛。

3.下肢丹毒反复发作的患者,组织增生形成象皮腿。

4.病变局部的淋巴结肿大、触痛。

[辅助检查]白细胞计数和中性粒细胞增多。

[诊断要点]1.病变多见于下肢和面部,常有局部皮肤和黏膜损伤的相关病史。

2.有病变处皮肤和黏膜的炎症性表现。

3.早期有头痛、畏寒、发热、全身不适等全身症状。

[病历记录要点]1.发病时间、病变部位,病前皮肤或黏膜的相关破损。

2.记录有无全身症状,局部皮肤有无红肿、热痛,病变境界是否清楚,局部颜色有无变化,近侧淋巴结是否肿大,红肿有无迁移,病变是否反复发作。

3.记录辅助检查的结果。

[门急诊处理]1.注意休息,抬高患肢,防止足癣等接触性传染。

2.全身抗感染治疗,处方:

(1)0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万—1000万U,静脉滴注,一天1次(用前皮试)

(2)5%葡萄糖溶液500ml+丁胺卡那0.6g,静脉滴注,一天1次

症状控制后需继续用药3—5天,可将静脉滴注改为口服抗生素。

3.可加用中药普济消毒饮、黄连解毒汤等口服。

4.局部用50%硫酸镁溶液湿敷,或用金黄散、玉露散外敷。

5.对足癣、丝虫病、口腔溃疡、鼻窦炎等相关疾病也应积极治疗,以免丹毒复发。

(第二节)手部急性化脓性感染

一、甲沟炎

本病是指甲沟或其周围的软组织发生感染,多由甲沟周围微小的刺伤、挫伤、拔倒刺、嵌甲或修剪指甲过短引起。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,治疗不及时或不当,可导致慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。

[问诊要点]1.发病前有无甲沟处损伤、嵌甲或拔倒刺史。

2.有无恶寒发热、全身不适等症状。

[体检要点]1.指甲一侧或根部的皮肤红肿,局部发热、触痛。

2.病变处可形成脓肿。

[辅助检查]初起白细胞计数和中性粒细胞可不升高,后期白细胞计数和中性粒细胞可增高。

[诊断要点]1.指甲处有外伤史。

2.甲沟处有疼痛、红肿症状。

[病历记录要点]1.甲沟处损伤、挫伤、拔倒刺或修剪指甲过短史。

2.甲沟处疼痛程度和体检结果。

3.有无发热等全身症状。

[门急诊处理]1.患处未形成脓肿时,治疗如下:

(1)局部选用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。

(2)超短波、红外线等理疗。

(3)口服青霉素、大环内酯类、头孢类抗生素,处方:

头孢拉定0.25g×24片,用法:0.5g,口服,一天3次

(4)有全身症状者可肌内或静脉应用抗生素,处方:

青霉素,80万U×10支,用法:80万U,肌内注射,一天2次(用前皮试)2.当患处已形成脓肿时,应切开引流。

3.脓肿切开引流后,应每天换药,避免切口过早愈合导致脓液引流不畅。

4.局部炎症控制欠佳时需拢甲治疗。

二、脓性指头炎

本病介绍末节手指的皮下化脓性感染。本病除由甲沟炎加重所致外,还可发生在指头或指末节皮肤受伤后,多由金黄色葡萄球菌感染引起。因外观形如蛇头,俗称“蛇头疔”。

[问诊要点]1.有无手指末节刺伤带入污物或挤压伤史,或有无甲沟炎病史。

2.手指是否红肿、刺痛或跳痛。

3.有无恶寒、发热、全身不适等全身症状。

4.有无感染加重而疼痛减轻,有者要警惕局部组织坏死。

5.有无用一般换药难以治愈的伤口,有者要考虑末节指骨骨髓炎的可能。

[体检要点]1.发病初时,指头轻度肿胀、发红、刺痛,以后肿胀加剧,有剧烈跳痛。下垂患肢疼痛加重,疼痛减轻时皮肤由红转白。

2.可有畏寒、发热等全身感染症状。

3.局部可形成脓肿。

[辅助检查]1.血常规白细胞和中性粒细胞计数可增高。