书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第4章 烧伤、电损伤、冷伤、咬蜇伤(2)

(第四节)冷伤

冷伤是在一定条件下寒冷作用于人体引起的局部或全身的损伤,损伤程度与寒冷的强度、风速、温度、受冷的时间以及人体局部和全身的状态等关系密切。

低温引起的人体损伤称冷伤,一般可分非冻结性冷伤和冻结性冷伤(冻伤)两类,前者由10℃以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成,如冻疮、战壕足、浸渍足等;后者由冰点以下的低温所造成,分局部冻伤或全身冻伤。

一、非冻结性冷伤

[问诊要点]1.有无冻疮病史,是否年年发生冻疮,气温回升至15℃时是否可缓解自愈。

2.好发部位是否为手、足、耳等暴露部位。

3.有无较长时间暴露在寒冷、潮湿的环境而且防寒措施欠佳史。

4.有无患处红肿糜烂、遇暖时感痛、痒等不适。

[体格检查]1.局部可出现红肿、水疱、渗液、糜烂、溃疡、脱屑、色素沉着。

2.战壕足、浸渍足等病变较冻疮重,愈合后有疼痛、发麻、苍白、寒冷敏感。

[辅助检查]一般无须特殊检查。继发感染时,创面细菌培养有助于指导治疗。

[诊断要点]1.有本病的既往史和接触周围寒冷环境史。

2.体格检查可以明确诊断。

[病史记录要点]1.记录暴露在寒冷、潮湿环境中的时间以及防寒措施。

2.病史及治疗史。

3.创面情况,特别重视有无感染。

[门急诊处理]1.用40—42℃温水浸泡患处,每次20分钟,用毛巾拭干,并注意保持局部温暖干燥。

2.局部表面可涂冻疮膏且温敷数次,糜烂或溃疡者可用含抗菌药物软膏。

3.战壕足、浸渍足等除局部处理外,宜用温经通络、活血化淤的中药以改善肢体循环。

二、冻结性冷伤(冻伤)

[问诊要点]1.询问有无接触冰点以下低温史,如野外遇到暴风雪,陷入冰雪中或工作中受到制冷剂(液氮、固体二氧化碳)损伤等。

2.询问有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等。

3.了解现场急救、复温情况。

[体格检查]1.在冻融以前,伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛,不易判断。

复温后创面分为4度。

2.全身冻伤可出现寒战、苍白、发绀、疲劳、打呵欠、肢体僵直、意识模糊、昏迷、心跳呼吸骤停、休克、少尿或无尿、肺水肿等症状。

[辅助检查]1.一般无须特殊检查。

2.继发感染时,创面细菌培养便于指导治疗。

3.监测血尿常规、血生化、心肺脑肾等功能变化以判断病情变化。

[诊断要点]1.有冻伤的病史和接触寒冷环境史。

2.根据临床症状、体格检查可明确诊断。

3.冻疮和冻伤的早期鉴别诊断。

[病史记录要点]1.记录接触冰点以下低温的部位、时间、温度等,以及现场急救、复温情况。

2.记录有无肢体僵硬、休克、昏迷、呼吸困难、心跳呼吸骤停、尿少、无尿等全身症状。

3.创面情况及分度以及面积,特别重视有无感染。

4.记录心肺脑肾等重要脏器功能状态。

[门急诊处理]1.急救和复温

(1)心跳呼吸骤停时应施行心脏按压和人工呼吸。

(2)迅速使病人脱离低温环境和冰冻物体。脱下或剪开衣裤(应避免勉强卸脱)。用38—42℃温水浸泡伤肢或浸浴全身,水量要足够且水温稳定。要求使局部在20分钟、全身在30分钟内完成复温。温水浸泡至肢端转红润、皮温达36℃为度。受冻时间超过24小时者不可采用上法复温。

(3)融化复温后,将患肢浸泡于40℃温水中(可选用0.1%洗必泰溶液),每天2次,每次20分钟,连续5—6天以达到促进循环、清洁减菌目的。

2.降低血液黏稠度、改善血循环,处方:

(1)低分子右旋糖酐,500ml×7瓶,用法:500ml,静脉滴注,一天1次

(2)罂粟碱,30mg×10支,用法:30mg,肌内注射,每6小时1次

3.局部冻伤的治疗

外用冻疮膏,每天2次并用无菌纱布包扎至肿胀消退。

一度冻伤:创面保持清洁干燥,避免再冻伤,数天后可治愈。

二度冻伤:创面经复温消毒后,抽出泡内液体或低位引流,油纱布保护创面并用软干纱布包扎,或涂冻伤膏后暴露。已感染者先用抗菌药物纱布,随后再用冻伤膏药。

三度和四度冻伤:清创后一般采用暴露疗法,保持创面干燥,待坏死组织边界清楚后行剥痂和植皮手术。除湿性坏疽危及生命时常需截肢外,一般不宜过早进行截肢。

三度以上冻伤应收住入院,给予全身治疗:(1)注射破伤风抗毒素;(2)注射气性坏疽血清;(3)注射抗生素;(4)高价营养;(5)口服消炎痛、维生素C、维生素E等;(6)镇静止痛;(7)抬高患肢、保暖、防止再损伤。

4.全身冻伤需收住院治疗。

(第五节)咬蜇伤

一、犬咬伤

犬、猫、猪等家畜或鼠、狼等野兽都可能咬伤人体,但以犬咬伤者较多见。这类兽咬伤有伤口或伤痕,并带有致病微生物的沾染,因此,可继发感染。最严重的是狂犬病病毒侵犯人体神经系统引发狂犬病。潜伏期10—60天,长者有达数年,死亡率极高。

[问诊要点]1.被犬、猫等动物咬伤史或皮肤黏膜破损处被动物唾液污染或接触兽、畜等病史,少数患者有进食兽、畜肉史。

2.咬人的动物(狗或猫)有无乱咬人和其他动物的表现,有无低头垂尾、漫无目标地乱窜,不能正常地转头弯身,叫声低嘶的现象。

[体格检查]1.可有一处或多处咬伤或伤痕。

2.新鲜的伤口肿胀,可有出血。

3.有烦躁、牙关紧闭等表现。有精神极度紧张、恐惧、烦躁、牙关紧闭等情况者,提示已发生狂犬病。

[辅助检查]1.血常规白细胞总数增高。

2.怀疑被狂犬咬伤者,必要时做脑脊液检查,或取患者唾液接种动物,分离病毒协助诊断。

3.处死可疑动物后做病理检查,动物接种或免疫学检查以确定诊断。

[诊断要点]1.有犬、猫等动物咬伤史。

2.体表有一处或多处被咬伤痕,伤口有肿胀和感觉异常。

3.抓捕咬伤人的动物,若动物存活2周以上,可排除狂犬病。

[病历记录要点]1.记录动物咬伤的经过。

2.伤口的情况和处理经过。

3.有无狂犬病的症状和体征。

[门急诊处理]

1.用等渗盐水反复冲洗伤口,较深的伤口应扩大并用3%过氧化氢溶液冲洗。

2.消炎和免疫治疗,处方如下:

(1)TAT,1500U,立即肌内注射,注射前皮肤试验(2)青霉素,80万U×10支,用法:80万U,肌内注射,一天2次,注射前皮肤试验3.狂犬病预防,处方:

人源狂犬病疫苗,0.1ml,皮下注射(伤后3、7、28、29天)

二、毒蛇咬伤

毒蛇上腭有一对锋利大牙,大牙中空或有槽并与毒腺相通,咬人后毒液经此流入人体内。分泌的毒液一般可分为血液毒素(火毒)、神经毒素(风毒)和混合毒素(风火毒)。血液毒素能引起出血、溶血,能使血管舒缩功能瘫痪;神经毒素能使延髓中枢和肌肉迅速瘫痪。

分泌神经毒的毒蛇有金环蛇、银环蛇、海蛇等;分泌血液毒的有五步蛇、竹叶青、蝰蛇等;分泌混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等。

[问诊要点]

1.询问蛇咬伤病史及蛇的形状、伤口齿痕,以判断蛇种类。

2.受伤时间及处理方法。

3.有无伤口剧痛、口渴、四肢麻木、无力、自觉窒息等症状。

[体格检查]

1.局部检查毒蛇咬伤除留下一般齿痕外,应另有两颗毒牙的齿痕,无毒蛇咬伤则仅留下一排整齐的齿痕。

2.血液毒素引起的症状红、肿、痛、肤冷、脉速、血压下降、多处出血、淤斑、抽搐等。

3.神经毒素引起的症状麻木、无力、吞咽困难、头重下垂、昏迷等。

[辅助检查]

1.血常规、出凝血时间检查、生化全套可明确有无贫血、溶血、凝血障碍。

2.肝肾功能检查以了解有无肝、肾功能衰竭等。

[诊断要点]

1.有蛇咬伤史,除留有一般齿痕外,另有两颗毒牙的齿痕。

2.出现红肿、剧痛等血液毒素和(或)神经毒素症状。

[病历记录要点]

1.在病历书写中要仔细记录病人受伤现场情景,描绘蛇的外形及齿痕形状。

2.详细记录呼吸、脉搏、血压、肌张力、伤口及出血状况、尿量变化。

[门急诊处理]

1.咬伤后暂无法区别有毒或无毒蛇时应一律按毒蛇处理。最好将蛇捕杀并留做鉴定。

2.及时防止毒素扩散,治疗越早越好(争取在1小时内)?(1)保持安静,伤肢限制活动,以减少毒素吸收量。

(2)伤口周围皮肤用肥皂和水洗净,用吸乳器吸吮或拔火罐,尽量吸出毒质。吸吮间歇时,用2%盐水湿敷伤口。冲洗伤口,以两牙痕之间为连线切开扩创、深及深筋膜,取出可能存在的毒蛇断牙。

(3)将伤肢放置4—7℃冷水中,局部降温,维持24—36小时。

(4)受伤超过24小时者,在肿胀处下端每隔3—5cm处,用消毒针头粗针平刺直入2cm,以排除毒液,加速退肿。

(5)伤肢近心端做套状式封闭疗法(0.25%普鲁卡因150—250ml)。

3.抗毒素治疗

(1)南通蛇药,50片,用法:20片,立即口服或胃管灌入以后每6小时服10片至局部肿胀消退后停药。南通蛇药(季德胜蛇药)适用于各种毒蛇咬伤,对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇效果好。

(2)上海蛇药,50片,用法:10片,立即口服以后每4小时5片,3—5天为一疗程。上海蛇药对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇、蝰蛇、银环蛇效果好。

(3)抗毒血清治疗,采用单价和多价血清肌内注射或静脉注射治疗。注射前应做皮肤过敏试验。如:蝮蛇抗毒血清,取0.1ml,加1.9ml等渗盐水;在前臂掌侧皮内注入0.1ml,经20分钟后无反应者,再取10ml用等渗盐水稀释至30ml,静脉缓慢注射,小儿剂量与成人相同。

4.病情严重,出现并发症者应收住入院进一步治疗。

三、蜂螫伤

并非所有的蜂针都能刺入或螫入人体。一般工蜂只有注毒作用,雄蜂无尾刺、不螫人。

[问诊要点]

1.被蜂螫伤史,了解蜂的形状以分辨蜂的种类。

2.局部刺痛或痒痛情况。

3.全身反应情况,如有无荨麻疹,有无剧痒、发热、头晕、恶心呕吐、烦躁不安、无力、关节疼痛等。

[体格检查]

1.受刺部位出现红肿痒痛之皮疹,有时可见小黑点、荨麻疹、出血性水疱或皮肤坏死。可见局部化脓性感染灶等。

2.全身淋巴结肿,严重时可出现全身过敏体征。

3.严重时出现哮喘、呼吸困难、精神错乱、昏迷等危及生命症状。

[辅助检查]一般无特殊。

[诊断要点]根据病史、体格检查可明确诊断。

[病史记录要点]1.在病历书写中要仔细记录病人受伤情况、蜂之形状、螫伤时间及早期处理经过。

2.记录局部红肿、皮疹、剧痒、水疱等情况。

3.记录系统体检情况,及时发现危及生命的病理变化。

[门急诊处理]1.局部处理

(1)用小刀片轻轻切开伤处取出尾刺,严禁挤压或用镊子钳夹,以免将毒液囊挤破使毒源液扩散于伤口之中。

(2)蜜蜂螫伤应用弱碱性溶液(如3%氨水、肥皂水、2%碳酸氢钠等)外敷以中和毒素;黄蜂应用弱酸性溶液(醋或0.1%稀盐酸等)外敷以中和毒素。

(3)局部用0.5%利多卡因1ml加肾上腺素(1∶20万)局部注射,或用抗过敏药物、止痒药物及冰敷等。

(4)中药选用蛇药、大青叶加薄荷、两面针加半边莲等外敷,拔火罐可将毒液吸出。

2.全身治疗以对症处理为主,如有并发症出现,应收住入院。

四、蜈蚣咬伤

蜈蚣生长在阴暗且潮湿的环境处,其躯干有许多环节构成,每一环节中有一对足,第一对足中空呈钩状、有毒腺分泌,咬人时可将毒液注入人体皮下。

[问诊要点]1.被蜈蚣咬伤史,了解早期处理情况。

2.局部疼痛且瘙痒。可出现头痛、发热、眩晕、呕吐、抽搐、昏迷等症状。

[体格检查]受伤部位出现红、肿、痛、痒等呈急性炎症反应,可出现皮肤坏死和淋巴管炎。

[辅助检查]

一般无特殊辅助检查。

[诊断要点]

根据病史、体格检查可明确诊断。

[病史记录要点]

1.在病历书写中要详细记录病人受伤情况、蜈蚣形状大小、早期处理。

2.局部体征及全身反应情况。

3.早期处理方法和效果。

[门急诊处理]

1.局部处理

(1)立即用弱碱性溶液洗涤(如1%碳酸氢钠溶液)或冷敷伤口。

(2)局部涂1%氢化可的松油膏,感染者涂抗生素软膏。

(3)口服南通蛇药,处方:

南通蛇药,50片,用法:20片,立即口服

以后每6小时服10片。

2.全身治疗出现全身性中毒症状者,应留院观察或收入住院进行对症处理。

(林伟)