书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第48章 中枢神经系统感染

(第一节)颅内脓肿

颅内脓肿按部位可分为脑脓肿、硬脑膜外脑脓肿、硬脑膜下脓肿,多发生在经济落后、卫生条件差的国家与地区。近20年来发病率明显下降,原以耳源性脑脓肿占首位,近年来隐源性和血源性脑脓肿发病率明显提高。

[问诊要点]1.有无全身感染症状——多数患者有畏寒、发热、全身乏力等表现。

2.有头痛、呕吐、视物模糊、癫痫发作以及失语等症状。

3.询问诱发脓肿的原发病,如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎以及肺部感染、细菌性心内膜炎、胆道感染、皮肤痈疖、先天性心脏病、开放性颅脑外伤史等。

4.是否有免疫抑制性疾病、艾滋病、糖尿病、慢性消耗性疾病及长期服用激素、器官移植后行免疫抑制治疗等情况。

[体检要点]1.多数患者有脑膜刺激征,伴发热及脉搏增快,颅内压力高者眼底有视乳头水肿。

2.注意检查感染灶如皮肤痈疖等。

3.脑脓肿所在部位不同而出现各种相应的脑受压症状,如失语(优势半球的颞叶)、偏盲(枕叶)、偏瘫(顶叶)。

4.发生脑疝以及脑脓肿破裂时可发生危象,表现为突然昏迷、寒战、高热、全身抽搐。

[辅助检查]1.腰穿及脑脊液化验脑脊液压力多数增高,急性期脑脊液内细胞数明显增多,糖和氯化物正常或偏低,之后细胞逐渐减少,甚至正常,但蛋白含量多数增高。腰穿时须谨慎,取少量做化验,防止脑疝。

2.血常规白细胞及分类计数增高、血沉增快。

3.CT急性脑炎期为一边缘模糊的低密度病灶,并有占位效应,增强扫描时不强化。脑脓肿形成后,增强扫描在低密度周围有完整、厚质均一的明显环状强化影,周围有明显、不规则水肿,且有占位效应。多呈单发,亦可为多房性。硬脑膜外脓肿可见硬脑膜外蔓状不规则混杂密度或高密度影,硬脑膜下脓肿CT见硬脑膜下片状混杂或高密度影。CT扫描有助于了解脓肿大小、数目和形态,有助于选择手术时机和确定治疗方法。

4.MRIMRI扫描比CT更敏感、更精确。T1WI上脑脓肿坏死区显示为低信号强度,其周围为等信号或高信号的薄环围绕,此为脓肿包膜。包膜外的低信号区为水肿区。增强扫描能清楚显示强化的环状包膜,中心脓肿坏死区及周围水肿区。

[诊断要点]1.多数有全身感染症状,发热、脑膜刺激征,大部分可有感染来源,如耳源性、血源性、开放性颅脑外伤等。

2.白细胞计数增加。

3.CT查见颅内占位性病变。

4.脑脓肿早期几乎无法与化脓性脑膜炎鉴别,脓肿形成后CT、MRI可见脓肿壁环状增强或片状混杂或高密度影,均有助于鉴别。

[病历记录要点]1.发热时间,头痛、呕吐的程度与时间,有无脑膜炎刺激征,以及阳性体征。

2.既往史中有无中耳炎、牙周炎、骨髓炎等,有无心脏病史,近期有无开放性颅脑损伤。

3.血常规结果。

4.CT、MRI的结果。

[门急诊处理]1.当患者颅内压尚不高时(即无头痛、呕吐),可行抗炎治疗,可选用青霉素、头孢类、氯霉素等易透过血脑屏障的药物。处方:

5%葡萄糖溶液500ml+青霉素800万U,用法:静脉滴注,一天1次(皮试阴性后用)或,5%葡萄糖溶液500ml+氯霉素0.75g,用法:静脉滴注,一天2次

2.颅内压升高者应收住入院,无成形脓肿者予抗炎、降低颅内压;脓肿形成者可行穿刺、引流或脓肿切除术。术后仍需抗炎治疗。

(第二节)脑结核瘤

本病多继发于身体其他部位的结核病,经血行扩散而来,近年来由于抗结核药物的广泛应用,脑结核瘤的发病率已明显下降。

[问诊要点]1.有颅外结核病表现及病史,如低热、体重减轻,或者有结核病接触史。

2.幕上脑结核瘤有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作表现。

3.幕下脑结核瘤还可有小脑症状,如步态不稳、行走困难、肢体协调动作障碍等。

[体检要点]1.颅高压表现,如视乳头水肿。

2.占位引起的相应局灶性神经症状。

[辅助检查]1.血沉正常或高于正常水平。

2.结核菌素试验常为阴性。

3.X线胸片25%—30%有肺和胸膜结核。

4.CT:(1)早期可见局限低密度,无强化效应;(2)肉芽肿和干酪化期为临床常见类型,呈圆形或卵圆形,平扫为等密度或轻度高密度,周围有水肿带,强化后可均质增强或环形增强或混合性增强,环形中心有钙化(称为“靶征”),是为典型表现;(3)少数类似脑膜瘤;(4)结核性脑脓肿,中心区表现为典型的低密度区。

[诊断要点]1.青少年和儿童最多见,特别是30岁以下有结核病史或结核病接触史者。

2.有颅高压症状以及相应的局灶症状,癫痫发生率高。

3.CT符合结核瘤样改变。

[病历记录要点]1.颅外结核病表现及病史。

2.颅高压症状及局灶性神经症状。

3.X线片与CT的结果。

[门急诊处理]1.在获得临床诊断的情况下,应首先试用抗结核药物治疗4—8周,并采用CT或MRI随诊复查,处方如下:

(1)异烟肼,0.3g×60片,用法:0.3g,口服,一天1次

(2)链霉素,1.0g×60支,用法:1.0g,肌内注射,一天1次

(3)利福平,0.15g×360片,用法:0.9g,口服,一天1次

(4)乙胺丁醇,0.25g×240片,用法:1.0g,口服,一天1次

2.4—8周后无效者,可收住入院手术切除或行脑室分流术治疗。

(第三节)颅内蛛网膜炎脑蛛网膜炎为颅内非化脓性炎性疾病,其炎性变化不仅见于蛛网膜,还见于硬脑膜,脑组织、室管膜和病变附近的血管,其主要病变是局限或多发的蛛网膜增厚与粘连。

[问诊要点]1.有颅内高压症状,如发热、头痛、呕吐、视力改变。

2.由于病因复杂,应详细询问病史,病史中可有颅外感染,如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及全身感染;颅脑外伤或开颅手术史;向鞘内注射药物如麻醉剂、造影剂、抗生素等;蛛网膜下腔出血;颅内原发疾病如肿瘤、脱髓鞘疾病和脑血管硬化。

[体检要点]1.大脑半脑凸面蛛网膜炎,可见视乳头水肿。

2.视交叉部蛛网膜炎,有视力视野的改变,眼底镜检查可见原发性视神经萎缩和视乳头水肿表现。

3.颅后窝蛛网膜炎,可见颈项强直,共济失调,眼球震颤,以及V、VII、VIII脑神经受累表现。

[辅助检查]1.腰椎穿刺测压压力一般增高,如有明显梗阻或交通性脑积水则可显著增高。

2.脑脊液细胞数轻度增加,以淋巴细胞为主,蛋白质含量可稍增高。

3.CT、MRI可发现蛛网膜粘连形成的囊肿及脑室系统扩大征象。

[诊断要点]1.有脑邻近器官或全身性感染病史以及颅脑损伤史。

2.发病急但病程中常有较长的缓解期,临床以颅内压增高症状为主,脑病灶症状不明显。

3.腰穿、脑脊液常规以及CT、MRI结果支持本病诊断。

[病历记录要点]1.是否有颅外感染、向鞘内注射药物、颅脑外伤或手术等经过。

2.颅内压增高症状,视力视野改变,病程中有无缓解。

3.CT和MRI的结果。

[门急诊处理]1.一般可采用抗炎与激素治疗,处方如下:

(1)青霉素,80万U×10支,用法:80万U,肌内注射,一天3次

(用前皮试)(2)地塞米松,10mg×14支,用法:10mg,一天1次,静脉注射,连续用2周2.有颅高压症状者,降低颅内压。轻度颅高压予口服利尿药,较重的颅高压给予甘露醇,处方如下:

20%甘露醇250ml,用法:静脉滴注,一天1次

或,呋塞米20mg,用法:20mg,静脉注射,一天2次

3.有脑积水者应住院行VP引流术,有蛛网膜囊肿者可行手术切除,有粘连的行探查手术粘连分离切除。

(第四节)椎管内脓肿椎管内脓肿为化脓菌侵入椎管内引起的化脓性炎症,包括硬脊膜外、硬脊膜下及脊髓脓肿。

[问诊要点]1.有高热及寒战等全身感染及中毒症状,起病急骤。

2.胸腹部及下肢放射痛,病变部位有明显的压痛。

3.肢体有感觉障碍和大小便失禁。

4.病史中有先天性皮窦及腰椎穿刺史。

[体检要点]1.体温高、脉搏快。

2.大多数全身有感染灶。

3.腰背部有肿胀,压痛、叩击痛;存在感觉障碍平面及肢体肌力不同程度下降,严重者肌张力下降,病理反射阳性。

[辅助检查]1.血液白细胞及分类计数增高。

2.脑脊液白细胞计数,蛋白质含量增多,腰穿测压及脑液动力学检查示有部分或完全梗阻。

3.椎管造影可明确梗阻确切部位,并判断是髓内、硬膜外还是硬膜下脓肿。

4.MRI对定位及定性诊断有重要价值。

5.X线片无异常,排除脊柱结核。

[诊断要点]1.有化脓性感染史,多呈急性发病。

2.有严重局限性胸背疼痛、叩痛。硬膜外脓肿程度最重,硬膜下脓肿次之,脊髓脓肿最轻。

3.双下肢不全性瘫痪或弛缓性瘫痪,合并感觉障碍与括约肌功能障碍。

[病历记录要点]1.病程长短,起病急缓。

2.感染灶部位、腰背部压痛点、肌力肌张力改变,感觉平面位置,括约肌改变。

3.血常规结果,体温变化。

4.MRI结果。

[门急诊处理]收住入院尽快手术清除脓肿,局部用抗生素生理盐水冲洗引流,全身应用大剂量抗生素,处方:

5%葡萄糖溶液500ml+青霉素800万U,用法:一天1次,静脉滴注(用前皮试)或,5%葡萄糖溶液500ml+氯霉素0.75g,用法:静脉滴注,一天2次

(第五节)脊髓蛛网膜炎

脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程,在某种病因的影响下,使蛛网膜逐渐增厚,引起脊髓和神经根的损害,或形成囊肿阻塞髓腔,或影响脊髓血液循环,最后导致脊髓功能障碍。

[问诊要点]1.常见神经根分布区自发性疼痛,之后有感觉障碍及运动障碍。

2.亚急性或慢性起病,病程中常有缓解期。

3.病史中有感冒、发热及脑膜炎等周身感染史,或有椎管内注射药物史,或有脊柱骨折和脊柱脊髓原有炎性病变。

[体检要点]1.有感觉减退或消失区,其上界多无清楚平面,分布零乱,有时出现痛温觉消失而触觉存在的感觉分离现象。

2.颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,出现阵挛及病理反射。腰骶部病变则双下肢弛缓性瘫痪,肌肉萎缩。

3.晚期可有尿潴留或尿失禁。

[辅助检查]1.脑脊液压力多正常或低于正常,奎肯试验有部分或完全梗阻者占3/4,脑脊液蛋白含量不同程度增高,少数白细胞增多。

2.MRI可见脊髓内囊肿,早期脊髓增粗,晚期则有不同程度萎缩,蛛网膜粘连肥厚。

[诊断要点]1.亚急性或慢性起病,常有缓解期,最常见首发症状为神经根自发疼痛,并有向神经根分布区放射或束带样感觉,数月数年后可有多节段感觉障碍,双侧对称体征,运动障碍,晚期有括约肌障碍。

2.脑脊液检查有白细胞增多。

3.MRI见有囊肿、脊髓腔狭窄。

[病历记录要点]1.起病前有无感冒、发烧,病程有无缓解。

2.神经根激惹症状、感觉障碍平面、肌力肌张力,腱反射、肛门括约肌功能,病理反射征。

3.腰穿,脑脊液及MRI检查结果。

[门急诊处理]1.病变无局限性粘连与囊肿形成者行非手术治疗。处方如下:

(1)0.9%氯化钠溶液250ml+青霉素480万U,用法:静脉滴注,一天2次(用前皮试)(2)地塞米松10mg×14支,用法:10mg,静脉注射,一天1次,连续2周

(3)40%乌洛托品5mg,静脉注射,一天1次,连续20天

(4)维生素B1,10mg×100片,用法:10mg,口服,一天3次

2.理疗,局部用紫外线或碘离子导入疗法,一天1次,连续3周。

3.蛛网膜下腔注气,每次10—20ml,每周1—2次,4—6次为一疗程。

4.病变有局限性粘连与囊肿形成者,可住院手术治疗。

(王中黄煜伦)