书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第15章 周围动脉疾病(1)

(第一节)四肢动静脉瘘

动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道,即称作动静脉瘘。

[问诊要点]1.何时发现肢体出现的搏动性肿块。

2.患处有无外伤史或血管穿刺、置管史。

3.长期动静脉循环之间的短路将导致心肌损害,出现心力衰竭的表现,如胸闷、气促、不能平卧等。

[体检要点]1.近瘘口的患肢局部可出现增粗、皮温升高等表现,而远端肢体皮色苍白、发紫和水肿,温度比健侧低,甚至有疼痛性溃疡、指端坏疽。

2.动静脉瘘口的部位可以有血肿,伴有搏动、震颤,听诊能发现粗糙而连续的血管杂音。

3.指压瘘口试验阳性——指压震颤近端的动脉可引起心率下降和脉压增大,这是诊断动静脉瘘的可靠体征。

[辅助检查]1.超声多普勒检查对后天性动静脉瘘的诊断价值很高。可以观察到动脉血直接向静脉分流。

2.皮肤温度测定应用热敏电阻可直接测量皮肤温度,或者通过热像图记录动静脉瘘部位的皮肤温度。

3.动脉节段性测压动静脉瘘口远端动脉压力会出现不同程度的下降,可通过测量肢体各节段的收缩压来协助诊断。

4.动脉造影检查(包括DSA)是判断能否治疗和制订手术方案的决定性方法。较大口径的动静脉瘘,通常可以直接显示瘘口。

[诊断要点]1.有外伤或血管穿刺史。

2.有心力衰竭表现,如心悸、胸闷、不能平卧等。

3.创伤局部出现搏动、震颤、粗糙而连续的血管杂音。

4.超声多普勒检查可以观察到动脉血经接口向静脉分流。

5.动脉造影检查直接显示瘘口。

[病历记录要点]1.记录外伤病史和血管穿刺病史。

2.心力衰竭表现。

3.创伤局部血管杂音的情况。

4.节段性动脉压测定、皮肤温度测量、超声多普勒检查和动脉造影检查结果。

[门急诊处理]动静脉瘘除极少数损伤性动静脉瘘瘘口较小能自行闭合外,一般都需要手术或介入治疗。

(第二节)血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病,又称Buerger病。主要侵袭四肢中小动静脉,尤其是下肢血管。好发于男性青壮年,我国各地均有发病,但以北方为主。

[问诊要点]1.有无吸烟史。

2.何时出现肢端疼痛,是突发起病还是缓慢发病。

3.发病后症状有无缓解或进行性加重。

4.现患肢有无缺血症状——苍白、发凉、酸胀乏力和感觉异常,如麻木、刺痛和烧灼感等。

5.有无间歇性跛行及跛行距离有多远。

6.患肢有无反复发作的游走性血栓性静脉炎。

7.患肢有无静息痛,是否夜间疼痛明显。

8.有无糖尿病史和房颤史。

9.是否在外院就诊过,行何种治疗、疗效如何。

[体检要点]1.皮肤苍白或有紫绀,温度降低,感觉异常。

2.患肢远侧动脉搏动减弱或消失。

3.患肢严重缺血,可产生干性坏疽,脱落后形成经久不愈的溃疡。

4.后期患肢出现营养障碍,如皮肤干燥、脱毛、指甲增厚变形、肌肉萎缩和松弛。

5.Buerger试验,又称患肢抬高及下垂试验。病人取平卧位,下肢抬高45°持续3分钟,阳性者足部苍白、麻木或者疼痛。待病人坐起,下肢下垂后则足部潮红或者出现局部紫斑,提示患肢供血不足。

[辅助检查]1.多普勒超声发现患肢血流较正常肢体明显减少。

2.彩色多普勒超声可检查动静脉是否狭窄或闭塞,还能确定血流方向、流速和阻力。

3.MRA能在整体上显示患者动静脉的病变节段及狭窄程度。

4.动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环的建立情况。

[诊断要点]1.青壮年男性患者,40岁以下,有吸烟史。

2.患肢怕冷、皮温降低、感觉异常或疼痛。

3.查体可见患肢苍白或紫绀,远侧动脉搏动减弱或消失;患肢营养障碍表现如皮肤干燥、脱屑、指甲增厚变形,甚至出现肢端溃疡和坏疽。

4.出现间歇性跛行,有静息痛,尤以夜间剧烈而不能入睡。

5.超声多普勒发现患肢血流量减少。

6.动脉造影可见中小动脉节段性狭窄或闭塞。

7.排除下列疾病:

(1)动脉粥样硬化性闭塞症病人大都是老年人,50岁以上发病,有高血压,病变主要位于较大或中等动脉,X线检查可能在病变部位动脉上显示钙化斑。

(2)糖尿病性坏疽有糖尿病病史,有血糖、尿糖增高,都应联系到糖尿病的可能性。

(3)急性动脉栓塞本病起病急,有房颤史,短期内出现“5P征”

(详见本章(第四节)“诊断要点”)。

(4)雷诺综合征多见于女性,肢体远端动脉搏动正常,鲜有坏死发生。

(5)结节性动脉周围炎本病主要侵袭中、小动脉,患肢可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是病变广泛,常累及肾、心等内脏器官,皮下有沿动脉走向排列的皮下结节,发作时呈暗红色并有疼痛。

[病历记录要点]1.病程长短及进展情况。

2.有无吸烟史,患肢是否有慢性损伤和感染。

3.患肢血流量减少的相关症状、体征。

4.辅助检查的结果。

5.是否有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。

[门急诊处理]处理原则主要是防止病变进展,改善和增加患肢的血液循环。

1.严禁吸烟,防止受冷、受潮和外伤。疼痛严重的可用止痛剂和镇静剂。

2.患肢应进行锻炼,以促使侧支循环的建立。锻炼方法:(1)缓步行走,在预计发生间歇性跛行之前停步休息,如此每天进行数次;(2)Buerger运动,即病人平卧,先抬高患肢45°,1—2分钟后再下垂2—3分钟,后放平2分钟,并做伸屈和旋转运动10次,如此每次重复5次,每天数次。

3.药物治疗,处方:

(1)5%葡萄糖溶液500ml+前列腺素E1(凯时)100μg,用法:

静脉滴注,一天1次,连续2周

(2)妥拉苏林,50mg×30片,用法:50mg,一天2次,口服

(3)25%硫酸镁100ml,用法:静脉滴注,一天1次

此疗法15次为一疗程,间隔两周后再行第二疗程。

(4)低分子右旋糖酐500ml,用法:静脉滴注,一天1次

此疗法7次为一疗程。

4.并发溃疡的患者,应选用广谱抗生素,或根据细菌培养及药物敏感试验,选用有效抗生素,常用处方:

头孢拉定,0.25g×24片,用法:0.25g,一天3次,口服5.患肢疼痛较重、血供较差者,可用高压氧疗法,增加肢体的血氧弥散。也可考虑用手术治疗。

(第三节)动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症是一种全身性疾病,可以发生在全身大、中动脉,但以腹主动脉远侧及髂股腘动脉最为多见,病变后期可以累及腘动脉远侧的主干动脉。由于动脉腔狭窄或闭塞,引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。本病多见于男性,发病年龄多在50岁以上。

[问诊要点]1.有无本病易感因素,如糖尿病、高脂血症、吸烟、高血压、肥胖和高密度脂蛋白低下等。

2.了解疾病的发展过程,患肢有无怕冷、行走易疲劳等症状,何时出现间歇性跛行及跛行距离有多少。

3.现患肢有无疼痛、麻木、发冷。

4.有无静息痛,是否以夜间和平卧时易发生。

5.疾病是否进行性加重。

[体检要点]1.患肢远侧动脉搏动可减弱或消失。

2.病变位于腹主动脉髂动脉者,疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位,有时可有阳痿。

3.病变在股腘动脉者,疼痛发生于小腿肌群。

4.肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变薄、发亮,骨质疏松、肌萎缩。

5.患肢营养性改变:皮肤呈蜡纸样,指甲生长缓慢且变形增厚,小腿肌肉萎缩。

6.患肢皮温明显降低、发绀,肢体远端可有坏疽和溃疡发生。

[辅助检查]1.一般检查包括血脂测定、心电图、心功能测定,了解患者全身情况,本病患者往往有全身性疾病。

2.MRA是本病的首选检查方法,能显示下肢血管的闭塞情况及侧支循环的情况。

3.彩色多普勒超声能显示下肢的血管闭塞情况和患肢血流状况。

4.下肢节段性测压踝肱指数(ABI)小于0.6—0.8,正常值为1。

5.动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远端动脉主干的情况。

[诊断要点]1.老年患者,常有高血压、高脂血症、糖尿病。

2.有间歇性跛行和患肢疼痛。

3.皮肤、肌肉、骨质呈退行性变化。