(第一节)心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。本病多见于男性,多数患者在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、贫血、急性循环衰竭等为常见的诱因。
典型的心绞痛疼痛历时1~5分钟,很少超过15分钟;休息或含用硝酸甘油片,在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。不典型的心绞痛,疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。
主诉
患者常有突发胸痛,胸前不适发闷感等。
诊断
(一)临床表现1.稳定型心绞痛突然发作,没有先兆。体力活动是最常见的诱发因素,疼痛时有一种闷痛或紧缩感、窒息感,有时疼痛很剧烈,面色苍白,出汗。
加拿大心血管学会(CCS)将稳定性心绞痛分为四级。
栺级:一般体力活动不受限,仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
栻级:一般体力活动轻度受限,如上三楼、上坡等即可引起心绞痛。
栿级:一般体力活动明显受限,登一层楼可引起心绞痛。
桇级:一切体力活动都引起不适,静息时可发生心绞痛。
2.不稳定型心绞痛心绞痛发作持续的时间较长,超过15分钟以上;心绞痛的发作频度增加,尤其在静息时也发作心绞痛。
(二)辅助检查1.心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。
(1)静息时心电图:稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的,最常见的心电图异常是STT改变。
(2)心绞痛发作时心电图:可出现暂时性心肌缺血引起的ST移位,在平时有T波持续倒置的患者,发作时可变为直立(所谓“假正常化暠)。
2.超声心动图稳定型心绞痛患者静息时,超声心动图大多数无异常,与负荷心电图一样,负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况,可将负荷室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。
3.放射性核素检查201Tl心肌显像或兼做负荷试验,休息时201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位;在冠状动脉供血不足部位的心肌灌注缺损仅见于运动后缺血区。
4.冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)最准确的方法,可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。
治疗要点1.一般治疗发作时立刻停止活动,一般患者在休息后症状即可消除。平时应尽量避免各种诱发的因素,如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等,冬天注意保暖。调节饮食,进食不宜过饱,避免油腻饮食,禁绝烟酒。调整日常生活与工作量;减轻精神负担;保持适当的体力活动,以不致发生胸痛症状为度;治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进症等相关疾病。
2.药物治疗(1)硝酸酯制剂:
1)硝酸异山梨酯:每次5~20mg,口服,每日3次,服后半小时起作用,持续3~5小时;缓释制剂药效可维持12小时,可用20mg,每日2次。
2)单硝酸异山梨酯:多为长效制剂,20~50mg,每日1~2次,口服。
3)戊四硝酯:每次10~30mg;每日3~4次,口服,服后1~1.5小时起作用,持续4~5小时。
4)硝酸甘油:可用0.3~0.6mg,舌下含化,1~2分钟即开始起作用,约0.5小时后作用消失。
5)长效硝酸甘油制剂:每8小时服1次,每次2.5mg。
6)二硝酸异山梨酯:可用5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时。新近还有供喷雾吸入用的制剂。
(2)球受体阻滞剂:常用制剂是美托洛尔(倍他乐克)12.5~50mg,每日2次;阿替洛尔12.5~25mg,每日2次;醋丁洛尔(醋丁酰心安)200~400mg/d,分2~3次服用;比索洛尔(康可)2.5~10mg,每日1次;噻利洛尔(噻利心安)200~400mg,每日1次等。以上药物为选择性阻滞球1受体,均为口服。
(3)钙通道阻滞剂:
1)维拉帕米:80~120mg,每日3次,口服;缓释剂240~480mg,每日3次,口服。
2)硝苯地平:10~20mg,每日3次,口服;缓释剂30~80mg,每日1次,口服。
3)地尔硫:30~90mg,每日3次,口服;缓释剂90~360mg,每日1次,口服。
(第二节)急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
主诉
患者多于清晨发生疼痛,常烦躁不安、出汗、恐惧,或有濒死感。少数患者无疼痛,一开始即表现为休克、晕厥或急性心力衰竭。
诊断
1.临床表现疼痛是最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数日,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,患者常烦躁不安、出汗、恐惧,有濒死感。部分患者无疼痛,多为糖尿病患者或老年人,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状,而事后才发现患过心肌梗死。
2.辅助检查
(1)心电图:常有典型的动态改变。
1)起病数小时内的超急性期,出现异常高大且两支不对称的T波。
2)数小时后,ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接,形成单相曲线;出现病理性Q波或QS波,R波减低,为急性期改变。
3)ST段抬高持续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,T波由低直、平坦、双向至倒置,为亚急性期改变。
4)数周至数月后T波尖锐倒置,以后可回复至正常,也可遗留程度不等的T波尖锐倒置,以后可回复至正常,也可遗留程度不等的T波低平改变,为慢性或陈旧性心肌梗死。病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。
(2)心肌坏死的生化指标:
1)血清酶学改变:急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为:CK、CKMB、LDH1(LDH同工酶)在胸痛后4~6小时开始升高,20~24小时达高峰,48~72小时恢复正常;LDH在胸痛后8~12小时开始升高,2~3日达高峰,1~2周恢复正常。其中CKMB和LDH1特异性高。
2)肌钙蛋白TnT或TnI:在临床事件发生后24日内超过正常(<0.01ng/ml)上限,可持续7~10日。
治疗要点
1.一般治疗
(1)休息:绝对卧床休息,进易消化饮食,保持大便通畅。
(2)吸氧:间断或持续给氧,氧流量为2~4L/min。
(3)监测:密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志及全身情况,应连续进行心电示波监测,必要时监测肺毛细血管楔压(PCWP)或中心静脉压。
(4)护理:第1周以卧床休息为主,一切日常生活由护理人员帮助进行,然后逐渐在床上作四肢活动,甚至在床旁活动。第2周帮助患者逐步离床站立和在室内缓步走动。第3周帮助患者到室外走廊慢步走动。近年提倡对无并发症的患者,早期下床活动,以活动后不出现气促,心率增快不超过10%及血压不降低为度。
2.解除疼痛应尽快解除疼痛,常用:栙哌替啶50~100mg,肌内注射;栚吗啡5~10mg,皮下注射;栛疼痛轻者可选用罂粟碱30~60mg,肌内注射或口服;栜硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg,舌下含服或静脉滴注。
3.抗血小板治疗阿司匹林为了迅速达到治疗性血药浓度,首次剂量至少300mg,患者咀嚼药片促进口腔黏膜吸收,而不是通过胃黏膜吸收,其后100mg长期维持,氯吡格雷与阿司匹林的作用机制不同,有协同抗血小板作用,目前推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
4.抗凝治疗肝素在急性ST段抬高性心肌梗死中应用视临床情况而定。对溶栓治疗的患者,肝素作为溶栓治疗的辅助用药,对未溶栓治疗的患者,肝素静脉应用是否有利并无充分证据,目前临床多用低分子肝素。
5.溶栓治疗是治疗急性心肌梗死的重要方法之一。
(1)尿激酶:100万~150万U溶于葡萄糖液100ml中静脉滴注,30~60分钟内滴完,或通过心导管直接在冠状态动脉内注入4万U,然后以每分钟0.6万~2.4万U的速度注入,效果更好,当血管再通后用量减半。
(2)链激酶:皮试阴性者方可使用。以150万U静脉滴注,1小时内滴完;冠状动脉内给药初始量为2万U,然后以每分钟0.2万~0.4万U注入,总量为25万~40万U。
(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):100mg,在90分钟内静脉给予,即先给15mg,而后50mg在30分钟内滴完,其余的在60分钟内滴完。
6.纠正心律失常一旦发生,应及时纠正,以免发生严重心律失常甚至猝死。如为室性期前收缩或室性心动过速,立即用利多卡因50~100mg静脉注射,5~10分钟重复1次,直到消失,或总量达300mg后,改为每分钟1~4mg静脉滴注维持,当病情稳定后改为口服抗心律失常药物。发生心室颤动应立即采用非同步直流电除颤。缓慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌内注射或静脉注射。发生二、三度房室传导阻滞,安置临时起搏器治疗。
7.控制休克急性心肌梗死所导致的休克属心源性休克,主要原因是心肌收缩力下降,可能尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足,因此,应根据具体情况选择不同的治疗措施。
(1)补充血容量:血容量不足,则以扩容为主,用低分子右旋糖酐或5%~10%葡萄糖液静脉滴注。
(2)升压药应用:补足液体后,血压仍不升者,可用多巴胺10~30mg,间羟胺10~30mg,或去甲肾上腺素0.5~1mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注。
(3)应用血管扩张剂:经以上抢救,血压仍不升者,心排血量低,有四肢厥冷、发绀等周围血管明显收缩表现时,用硝普钠5~10mg或酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液100ml静脉滴注。
(4)其他:在纠正休克的同时,要注意纠正酸中毒,保护脑肾功能,防止电解质紊乱,必要时应用糖皮质激素及强心药物。
8.治疗心力衰竭主要是左心衰竭,药物以应用吗啡和利尿剂为主,为了减轻心脏的前后负荷可选用硝酸异山梨酯和ACEI类口服,或硝酸甘油、硝普钠等静脉滴注。多巴酚丁胺静脉滴注对治疗心力衰竭有较好的效果。
由于最早期发生的心力衰竭是因坏死的心肌间质充血、水肿,导致心室顺应性降低所致,所以在梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄类制剂。
9.其他治疗以下方法可能有助于防止梗死扩大,缩小缺血的范围,挽救濒死的心肌,促进愈合,但尚不成熟或疗效未肯定,可根据患者具体情况酌情选用。
(1)极化液疗法:以胰岛素8U,氯化钾1.5g加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每日1~2次,7~14日为一疗程。可促进心肌细胞摄取葡萄糖,使钾离子进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,有利于心脏收缩,减少心律失常的发生。近年来,有人主张同时加入硫酸镁5g。
(2)促进心肌代谢药物:辅酶A100U,三磷腺苷10~20mg,维生素C3~4g,细胞色素C30mg,维生素B6100mg,肌苷0.2~0.4g,以上药物加入葡萄糖液中静脉滴注。
(3)低分子右旋糖酐:可减少红细胞聚集,降低血液黏滞度,有助于改善微循环灌流。一般剂量为500ml,静脉滴注,每日1次,2周为一疗程。
(第三节)原发性高血压
原发性高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响重要脏器,如心、脑、肾的结构与功能,最终导致这些器官的功能衰竭,是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压是遗传易感性和环境相互作用的结果。
血压的定义和分类如表41。
主诉
患者常头晕、头痛、眼花、耳鸣、疲劳、心悸等表现。
诊断
1.临床表现大多数起病缓慢、渐进,一般缺乏特殊的临床表现。
(1)症状:高血压一般病程较长,往往缺乏特殊的临床表现,常见的有头晕、头痛、疲劳、心悸等。
(2)体征:体格检查时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩期早期喀喇音,少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
2.辅助检查(1)动态血压监测:可以测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度,能敏感、客观地反映实际血压水平。
(2)X线或数字减影血管造影(DSA):X线检查可反映心脏外形、大小,发现大动脉病变如主动脉缩窄或扩张、主动脉瘤等异常。DSA可协助诊断
血管的狭窄、斑块、动脉瘤等病变。
(3)心电图:
1)高血压致左心室肥厚表现为QRS波群电压升高,STT波与QRS波群主波方向相反。
2)出现心律失常,如心房颤动、束支阻滞。
3)心肌缺血、心肌梗死等。
(4)超声心动图:可以更早、更准确地诊断左心室肥厚,发现肥厚型梗阻性心肌病,测量射血分数等反映心功能的指标。
治疗要点(一)一般治疗
通过改变不良的生活方式来达到降低血压的目的,包括以下措施:栙减轻体重;栚限制饮酒量;栛限制钠盐摄入;栜增加体育活动;栞戒烟;栟健康的饮食习惯(包括多食水果、蔬菜、鱼类,以及减少总脂肪和饱和脂肪摄入)。
(二)降压药物治疗
1.降压药物长期应用的原则高血压病患者通常需要终生的降压治疗。在长期的血压控制后,可以逐渐减少药物的剂量和种类,尤其对那些能够实行严格的非药物治疗的患者。在“下阶梯暠治疗时,必须持续地监测血压的变化。
2.利尿剂
(1)噻嗪类:最为常用,氢氯噻嗪12.5~25mg,氯噻酮25~50mg,口服,每日1~2次。
(2)襻利尿剂:如呋塞米20mg,每日或隔日1次,口服。
(3)保钾利尿剂:如氨苯蝶啶50~100mg,每日2~3次,口服。
3.球受体阻滞剂阿替洛尔50~100mg,每日1次,口服;美托洛尔25~50mg,每日2次,口服,可逐渐增加剂量,必要时可增至200mg/d,维持量为50~200mg/d,缓释剂美托洛尔可,每次50~100mg,每日1次。
4.钙通道阻滞剂(1)短效制剂:有硝苯地平(硝苯吡啶),5~10mg,每日3次,口服,降压迅速而显着,但维持时间短。
(2)中效制剂:有尼群地平,10~20mg,每日1~2次,口服,维持量10~20mg/d,降压相对平稳。
(3)长效制剂:有硝苯地平缓释片30mg,每日1次,口服;氨氯地平5~10mg,每日1次,口服,降压平稳、疗效肯定且维持时间长。其他钙通道阻滞剂有维拉帕米缓释片120~240mg,每日1次,口服;地尔硫缓释片90mg,每日2次,口服。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(1)卡托普利:开始以12.5mg,每日2次,饭前口服,逐渐增至25~50mg,每日2~3次,最大剂量为每日150mg。
(2)依那普利:开始以2.5mg,每日2次,口服,逐渐增至10mg,每日2次。最常见的不良反应为顽固性干咳,停药后即可消失。