多囊卵巢综合征(PCOS)又称SteinLeventhal综合征，是一种多发病因素性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多、胰岛素抵抗和持续性无排卵为主要临床特征，是导致生育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。
主诉
患者主要表现为月经不调及不孕症，多为闭经或月经稀发，婚后不孕。
诊断
(一)临床表现
1.月经失调为PCOS患者的主要症状，常表现为闭经或月经稀发，闭经多为继发性，闭经前常有月经稀发或过少。
2.不孕生育期妇女因排卵障碍及月经失调而导致不孕。
3.多毛、痤疮可出现不同程度的多毛，表现为体毛丰盛，尤其是阴毛，分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见，多见于面部的前额、双颊、胸背部及肩部，与体内雄激素积聚刺激皮脂腺分泌有关。
4.肥胖50%以上的PCOS患者肥胖(体重指数曒25)，其脂肪分布及体态无特异性。肥胖的产生与雄激素过多、未结合睾酮比例增加及雌激素长期刺激有关。
5.黑棘皮症由雄激素过多引起，常在阴唇、腋下、颈背部及腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
(二)辅助检查
1.B超检查子宫大小正常，双侧卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强，可见多个2~8mm直径的无回声区围绕卵巢边缘，称为项链征。
2.激素测定
(1)血清FSH、LH测定：血清FSH值偏低，LH值升高，LH/FSH曒2。
LH无周期性排卵前峰值出现。
(2)血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平通常不超过正常范围上限的2倍，DHEA、DHEAS浓度正常或轻度升高。
(3)尿17酮类固醇：正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
(4)血清雌激素测定：雌二醇为正常或稍增高，其水平恒定，缺乏周期性变化，E1/E2高于正常周期。
(5)血清催乳激素(PRL)测定：部分患者血清PRL轻度增高。
(6)其他：PCOS尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，有条件时应测定空腹胰岛素水平(正常<20U/L)及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度(正常<150mU/L)。
治疗要点1.月经失调(1)口服避孕药：新一代的复方口服避孕片所含的炔雌醇的量较低，且合成孕激素类几乎无雄激素生物效应，为较理想制剂。
常用制剂有达英35、复方去氧孕烯片等，从月经第1日开始，每日1片，连服21日，然后停药7日，第29日开始服下一周期的药片。因口服避孕药有使糖耐量下降的作用，故长期应用时应监测胰岛素和血糖水平。口服避孕药抑制促性腺激素的分泌，降低LH水平，导致卵巢功能下降，从而使卵泡膜细胞合成的雄激素下降；雌、孕激素的组合使子宫内膜呈分泌变化、间质蜕膜样变，防止子宫内膜增生过长，停药后可保持周期性“月经暠。
(2)孕激素后半期疗法：按月经周期30日左右计算，在预计月经来潮日前服用甲羟孕酮，8~10mg/d，10~14日，一般停药后5日左右月经来潮。其可以转变增生期子宫内膜为分泌变化，防止子宫内膜增生过长。
2.多毛、痤疮主要为睾酮和游离睾酮升高所致，所以针对降低睾酮和游离睾酮水平进行治疗。常用的制剂有以下几种。
(1)醋酸环丙孕酮(CPA)：合成17羟孕酮衍生物，与睾酮和双氢睾酮竞争受体，并诱导肝酶加速血浆雄激素的代谢，从而降低雄激素的生物效应。常用达英35作周期疗法，即出血第1日，每日1片，口服，连续21日，停药7日后重复，共3~6个月。
(2)螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体的作用。每日50~200g，口服，用药6~9个月。出现月经不规则者可与口服避孕药联合应用。
(3)酮康唑：可降低睾酮、游离睾酮及雄烯二酮水平。用法为20mg，每日1次，口服。
(4)糖皮质激素：适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合来源者。常用地塞米松每晚0.25mg，口服，有效抑制DHEAS浓度。剂量不超过0.5mg/d，以免过度抑制垂体肾上腺轴功能。
3.无排卵性不孕(1)促卵泡发育、成熟：
1)氯米芬：又名枸橼酸克罗米芬，属于非类固醇类抗雌激素制剂，也具有弱雌激素作用，能与雌激素受体结合，阻断雌激素对下丘脑、垂体的负反馈，从而使FSH、LH上升，启动卵泡发育，促使卵泡成熟。用量一般每日不宜超过150mg，若排卵后促进黄体功能可应用黄体酮，做超声监测，避免发生卵巢过度刺激综合征。
2)尿促性素：是由绝经期人尿中提取的FSH和LH的混合物，又称HMG。主要作用是直接促进卵泡的发育、成熟，但易造成卵巢过低刺激综合征，所以并非首选，常用于氯米芬无效者。
3)FSH：纯化的FSH制剂：因为PCOS者有相当的LH水平，故用纯FSH有利于启动卵泡的发育，避免LH过高的不利影响。适用于氯米芬无效，尤其是HMG治疗后多卵泡发育无主卵泡的病例。
4)促性腺激素释放激素：与天然的促性腺激素释放激素(GnRH)相同，有促使FSH和LH的分泌作用。因需要脉冲泵，国内使用经验有效。
(2)诱发排卵：绒促性素(绒毛膜促性腺激素)，又称HCG。化学结构和免疫活性与LH相似，可促发排卵。常用量为5000~10000U，肌内注射。
(3)抑制LH：栙口服避孕药：因炔雌醇和合成孕激素的组合有明显抑制LH的作用，故常用于诱发排卵药物前的准备，若同时有睾酮升高，则达英35为首选，其次为新一代口服避孕药；栚促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：可调节垂体Gn分泌，从而也减少卵巢合成雄激素。
(4)手术疗法：
1)腹腔镜手术：适用于严重PCOS对促排卵药物无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电凝或激光技术穿刺打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，可获得90%的排卵率和70%的妊娠率，同时又能减少粘连。
2)卵巢楔形切除术：剖腹探查后先确定诊断，然后双侧卵巢楔形切除1/3，以降低雄激素水平，减轻多毛症，提高妊娠率。
(5)辅助生殖技术：对反复治疗无效，且年龄较大的患者，可选用辅助生殖技术解决生育问题。
4.肥胖和超重减少脂肪，减轻体重，对于改善PCOS的病理生理有重要治疗作用。应以饮食和运动治疗为主，除重度肥胖外一般不用减肥药物，使用药物应该有专科医师的指导。
(1)饮食疗法：即调节饮食量、饮食结构和饮食习惯。每日饮食量根据总热量进行限制；合理安排三大营养物质的配比，限制脂肪和糖的摄入，保证蛋白质、维生素和电解质的摄入；规范进餐次数、时间和每餐所需时间。
(2)运动疗法：即通过运动使能量消耗增加，减少脂肪。常采用步行、慢跑、爬楼梯、自行车、游泳和球类等运动。运动时间自10分钟开始，逐步达到30~60分钟，每周进行4~5次，强度过低不起作用，强度过大，出现无氧代谢，对机体有害。
5.胰岛素抵抗增加靶组织对胰岛素的敏感性，为目前的治疗方法，常用的有双胍类和噻唑烷二酮类药物。
(1)二甲双胍：可增加肌肉、肝脏和脂肪对胰岛素的敏感性，改善组织的糖代谢，从而降低血清胰岛素水平，纠正PCOS患者的高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗的效果。通常500~1500g/d，分2~3次口服，最大剂量不超过2g/d。
(2)噻唑烷二酮类药物：可以提高脂肪细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
主要制剂：罗格列酮，用量为4~8mg/d，每日1~2次，口服；吡格列酮，用量为15~30mg/d，每日1次，口服。本类药物的主要不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者禁用或慎用。
（第十八节）围绝经期综合征
围绝经期又称更年期，指围绕绝经的一段时期，即绝经过渡期至最后一次月经干净后一年。围绝经期综合征(更年期综合征)指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。围绝经期的开始时期一般定为40岁或41岁，结束时期则定为60岁或65岁。因此，围绝经期的时间可长达25~30年。
主诉
患者主要为月经紊乱、阵发性潮热及出汗、烦躁不安、易哭、易激动、抑郁、心悸、水肿、注意力难以集中、全身酸痛、头痛、抽搐。
诊断
(一)临床表现
患者表现为月经紊乱及一系列雌激素下降引起的相关症状。不同患者的临床表现和病情轻重有很大差别。
1.月经紊乱常见症状有月经周期延长或缩短；月经量过多、过少或点滴不净，应注意排除恶性病变。
2.血管舒缩症状阵发性潮热及出汗，伴心悸、胸闷、汗后手足发冷等，程度轻重不同。
3.精神神经症状
(1)兴奋型症状：情绪烦躁多变、极易激动、注意力不集中、失眠多言等。
(2)抑郁型症状：焦虑、心神不安、缺乏自信、无名惶恐、记忆力下降、情绪低落、不愿参加社交活动，对外界淡漠，甚至丧失生活兴趣。
4.泌尿生殖道症状(1)外阴及阴道萎缩，阴毛减少，出现外阴瘙痒、性交痛和继发感染等。
(2)子宫脱垂及阴道前后壁膨出，张力性尿失禁.
(3)乳房松软、下垂。
(4)排尿困难、尿急及反复发生的尿路感染。
5.心血管症状
(1)高血压：收缩压升高且波动，而舒张压正常。
(2)假性心绞痛：有心悸、心前区痉挛感等症状，但心电图和心功能多正常。
6.骨质疏松骨小梁减少，皮质变薄，易于发生骨折和脊柱变形。
(二)辅助检查1.体格检查外阴萎缩、阴道变短、黏膜皱襞消失、弹性差，可有炎症，子宫小，卵巢不能扪及。
2.激素测定(1)血卵泡刺激素(FSH)：绝经过渡期血FSH>10U/L，提示卵巢储备功能下降；FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭。
(2)血清黄体生成素(LH)升高，血浆雌二醇(E2)下降低于20pg/ml。
治疗要点1.一般治疗围绝经期精神神经症状可因神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗。必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，如睡前口服艾司唑仑2.5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，20mg，每日3次，口服。老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物。
2.月经紊乱的治疗(1)药物：应用孕激素制剂，自月经第3~5日开始口服，连续20日后停药等待出血，于出血的第3~5日重复服药，连续3~6个周期后停药观察，无效时再服药直至停药后不再出血。甲羟孕酮：6~10mg/d，口服，共20日；炔诺酮：4~8片，每日2次，口服，共20日。
内科速查手册（第十八节）围绝经期综合征399(2)刮宫：在出血期进行，既可以帮助确诊，又有迅速止血的作用。
3.闭经的治疗(1)如果已经停经3个月，可用孕激素治疗，如甲羟孕酮，6~10mg/d，口服，连续7日；或黄体酮针剂20mg/d，连续3~5日。
(2)停经2~3个月后，重复用药直至停止孕激素后不再出血为止。
4.血管舒缩功能障碍的治疗(1)可乐定：为中枢性降压药，可调节下丘脑体温中枢及阻滞周围血管的扩张，剂量0.1~0.2mg，口服，每日2次。
(2)甲基多巴：250mg，每日2次，口服。
(3)洛非西定：为中枢交感神经阻滞剂，0.1mg，每日2次，每2周每次增加0.1mg直至症状好转，最大剂量每次0.6mg，每日2次。
(4)佳蓉片：为中药制剂，长期应用无明显不良反应。
5.精神神经症状的治疗(1)地西泮：2.5~10mg，睡前口服。
(2)艾司唑仑：1~2mg，睡前口服。
(3)苯巴比妥：30~60mg，睡前口服。
6.骨质疏松的治疗(1)补充钙剂：钙尔奇D600mg/d，氨基螯合钙胶囊，每日口服一粒(含1g)。我国钙的推荐剂量为800mg/d。
(2)维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，400~500U/d，口服，或阿法D30.25g，每日2次，口服，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。
过量易发生高钙血症，每日户外活动20分钟以上者不必补充。
(3)降钙素：为作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症。有效制剂为鲑降钙素，用量为100U，每日或隔日1次，肌内注射或皮下注射，2周后改为50U，皮下注射，每月2~3次。过敏体质者应用须慎重。
(4)二磷酸盐制剂：可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松症。常用氯甲双磷酸盐，每日400~800mg，口服，间断或连续服用。
(5)其他：饮食、运动、日光。
7.病因治疗激素替代治疗(HRT)。
(1)治疗原则：栙补充天然的雌激素；栚用量控制在使雌二醇浓度维持在60pg/ml左右或相当于雌激素活性范围内，不宜超过150pg/ml；栛以补充雌激素为中心，辅助补充孕激素或雄激素。
(2)不良反应：子宫出血、乳房胀痛、单独应用雌激素可引起子宫内膜癌。
(3)药物及用法：
1)单用雌激素：用于子宫切除者，尼尔雌醇每周1mg或每2周2mg。
2)单用孕激素：周期性应用，用于绝经过渡期，如甲羟孕酮6~10mg/d，口服，每月连续10~14日；连续性使用，短期应用于症状较重的患者，甲羟孕酮6~10mg/d，口服，连续3~6个月。
3)合用雌孕激素：用于有完整子宫内膜者。栙序贯疗法：28日为一周期，前11日应用雌激素，中间10日加用孕激素，后7日停用。模拟自然月经周期，可以预测撤药性出血；如炔雌醇自月经周期第5日开始服用，0.13~0.625mg/d，口服，连用28日，用药第15~28日加用2~2.5mg孕激素(甲羟孕酮)，然后停用，等待月经，连续治疗3个周期。其中绝经过渡期妇女，月经周期或孕激素撤退性出血后5日开始服用；绝经后妇女，在孕激素撤退出血5日开始用药，而无出血者于停用孕激素第7日开始服用。
栚联合法：每日同时服用雌激素及孕激素，如醋酸甲羟孕酮0.25mg，炔雌醇0.625g。适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有周期性出血者。
4)合用雌雄激素：用于不需要保护子宫内膜者，雄激素可促进蛋白质合成，增加肌肉力量及骨密度。
5)合用雌孕雄激素：用于有完整子宫内膜并需要雄激素者，利维爱1.25~2.5mg，每日1次，可长期应用。
（第十九节）骨质疏松症
骨质疏松症是多种原因引起的以单位体积内骨组织量减少，骨组织显微结构退化或破坏为特点，导致骨脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。骨质疏松症发病多缓慢，个别患者较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征，生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩，类骨质层不厚。
主诉
患者多诉腰背痛或全身疼痛，严重者可诉身材变矮，发现驼背，多以骨折就诊，常有诉说胸闷、气短、呼气困难等表现。
诊断
1.临床表现