1.血尿淀粉酶检查是诊断AP的重要检查。血清正常值为8~64温氏(Winslow)单位，或40~180苏氏(Somogyi)单位。急性胰腺炎患者胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，并由尿排出，故血尿淀粉酶增加。血清淀粉酶在发病后1~2小时即开始增高，8~12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500~3000Somogyi单位，并持续24~72小时，2~5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12~24小时开始增高，48小时达高峰，维持5~7日，下降缓慢。
2.胰腺CT检查是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大、水肿、坏死液化，胰腺周围组织模糊、增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿、假性囊肿或坏死等，增强CT扫描坏死区呈低密度(小于50Hu)。
根据炎症的严重程度胰腺炎CT分级为A~E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显着，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A~C级：临床上为轻型急性胰腺炎。
D~E级：临床上常为重症急性胰腺炎。
治疗要点1.监护内容包括心电监护、血压监测，血、尿、便常规测定，肾功能、肝功能测定，血清电解质尤其是血钙测定，血糖测定，血气分析。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24小时尿量和出入量变化。重症胰腺炎应做中心静脉压监测，并应在重症监护室中进行治疗。
2.饮食常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。
在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。
3.支持治疗轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，无须肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行全胃肠外营养(TPN)，一般需7~10日，待病情趋向稳定，则考虑实施肠内营养，可放置鼻空肠营养管于十二指肠悬韧带以下，患者需要的热量为8000~10000kJ/d，50%~60%来自糖，15%~20%来自蛋白，20%~30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。先从小剂量开始，20~30ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，最大可达100ml/h。
进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并监测电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清清蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。
4.维持水、电解质及酸碱平衡补液量应包括基础需要量和流入组织间隙的液体量，每日总液量为3~6L。注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。高脂血症性胰腺炎不应输注脂肪乳。补液治疗中应注意根据电解质、血糖及血气分析情况进行相应调整。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。
(1)奥曲肽(八肽)：首次剂量为50~100g，静脉注射，继以25~50g/h维持治疗，此药半衰期长，也可皮下注射。
(2)生长抑素制剂(十四肽)：首次剂量250g，继以250g/h维持，此药半衰期很短，只能静脉维持给药。停药指征：临床症状改善、腹痛消失，血清淀粉酶活性降至正常。
(3)H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张在重症急性胰腺炎时使用。
(4)胰蛋白酶抑制剂：主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁等制剂。
6.抗菌药物的应用轻度非胆源性急性胰腺炎不常规使用抗菌药物。
对于胆源性急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道菌。抗生素应选择抗菌谱为以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。故推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物或第三代头孢菌素为一线用药，并根据细菌培养及药敏结果进行具体选择，疗程为7~14日，特殊情况下可延长应用。
7.内镜治疗对于胆源性胰腺炎，内镜介入治疗越早，并发症发生率、病死率越低。现主张发病72小时内行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下****括约肌切开术(EST)及内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，可达到清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发。
8.血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。
（第二十六节）慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于胆道疾病或乙醇中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。慢性胰腺炎可发生于任何年龄，以30~50岁为多见，男性远较女性多见。本病是一种难治性疾病，后期并发症多，很难根治，预后一般不良。
主诉
患者常以慢性腹痛、纳差为主诉，可伴有消瘦、脂肪泻等。
诊断
(一)临床表现
腹痛占90%左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
(二)辅助检查
1.胰泌素试验用胰泌素刺激胰腺后，观察胰液分泌量、碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于10mmol/20min，或胰液量小于80ml/20min，则提示分泌功能受损。
2.胰功肽试验(简称BTPABA试验)BTPABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量减少，约为正常量的60%。此方法简便易行，近来多用此法。
3.ERCP可见胆、胰管结石，胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状暠影像。
4.B超、CT和MR检查可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶、结石或囊肿等异常现象。
治疗要点1.内科治疗
(1)病因治疗：有胆囊炎、胆石症者应处理胆道疾病；酒精性胰腺炎者应戒酒；有人应用缩胆囊素八肽治疗慢性胰腺炎，发现胰分泌功能明显改善，症状明显减轻。
(2)控制症状：主要是止痛，可采用下列措施：栙止痛剂的应用；栚胰酶制剂的应用；栛H2受体阻滞剂的应用；栜腹腔神经丛阻滞；栞内镜下胰管排除蛋白栓子。
(3)治疗并发症：胰腺钙化可口服枸橼酸治疗，胰外分泌功能不全时，应采用高蛋白、高糖、低脂肪饮食。常规应用胰酶制剂，如多酶片。此外，维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B12等均应补充。发生糖尿病者按糖尿病治疗，常需采用胰岛素。
2.外科治疗凡慢性胰腺炎患者经内科治疗3~6个月疗效不显着者，应考虑早期手术。
(1)手术适应证：栙内科治疗不能缓解腹痛，并合并营养不良者；栚胰腺假性囊肿形成或出现脓肿者；栛可能合并胰腺癌肿者；栜瘘管形成者；栞胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸者；栟有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。
(2)手术方法：栙胰切除术；栚胰管减压及引流术；栛迷走神经及腹腔神经节切除术；栜针对胆道疾病和门静脉高压症的手术。
（第二十七节）急性化脓性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎是指在短期内发生的腹膜急性炎症。初起常为局限性，如未能及时治疗，最终将形成广泛性炎症，本病多继发于腹腔内空腔脏器(胃、肠、胆囊等)因炎症、损伤或肿瘤等引起的穿孔。
主诉
患者主要表现为急性腹痛，常伴有恶心、呕吐、腹胀和发热。因本病大多为腹腔内某一疾病的并发症，故起病前常有原发病症状。
诊断
(一)临床表现
1.腹痛是最主要、最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，常先发生于炎症部位，然后波及全腹，进展比较迅速，迅速发展为弥漫性腹痛。疼痛剧烈难忍，移动体位或深呼吸常使疼痛加重，因而多采取固定体位，如仰卧屈膝，少动，腹式呼吸运动受抑或消失，弥漫性压痛和反跳痛，腹壁肌肉强直。
2.恶心、呕吐由于腹膜刺激，早期常伴恶心和呕吐，为反射性，呕吐物为胃内容物，有时带胆汁。以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。
3.发热多在腹痛之后出现。突然发病者如胃、十二指肠溃疡穿孔，开始时体温正常，初期多无发热，随着炎症的发展而腹膜炎继续时常引起发热。
(二)辅助检查
1.腹腔穿刺液检查诊断性腹腔穿刺对诊断极为重要。脓性渗液肉眼即可判定，腹膜炎亦因而确诊。若在其中发现食物残渣则消化道穿孔亦即明确。若穿刺液为血性则需考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂等引起腹膜炎的可能性。但仍应将其送做细菌学检查，细菌培养可明确致病的病原菌。
2.影像学检查腹部X线透视或摄片对确定腹膜炎的原发病变至关重要。胃肠道穿孔者腹部立位片可有膈下游离气体；肠梗阻者腹部平片有肠管扩张及气液平面；B超及CT等检查可观察有无肝脓肿、胆道疾病、腹腔积液、占位病变等。
治疗要点1.非手术治疗(1)卧床休息：取半卧位以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。若休克严重自当取平卧位。
(2)禁食，胃肠减压：胃肠道穿孔的患者必须禁食，并用胃管抽出胃肠道内容物和气体，以减轻消化道内容物继续流入腹腔，减轻胃肠积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
(3)抗休克治疗：根据患者的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量，以纠正脱水和酸碱平衡失调。病情严重者应多输血浆、清蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低清蛋白血症和贫血。调整输液速度，维持尿量为每小时30~50ml。急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时，应用一定量的激素可能有效。也可根据患者的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂[多巴胺，20g/(kg·min)以上有升压作用]或扩张剂(山莨菪碱10~20mg，入液静脉滴注)，其中以多巴胺较为有效。
(4)对重要生命器官功能的支持治疗：如改善和维持循环，营养支持，维持重要器官的氧供。在输入葡萄糖供给热量的同时应补充清蛋白、氨基酸等。长期不能进食的患者应及早考虑给予静脉内高营养。
(5)药物治疗：为急性腹膜炎最重要的内科方法，包括抗生素治疗，宜应用广谱抗生素(如第三代头孢菌素，剂量参考自发性细菌性腹膜炎)，兼顾抗厌氧菌(甲硝唑0.2g，静脉滴注，每日2次)治疗；对诊断明确的患者如剧烈疼痛可考虑使用哌替啶(50mg，肌内注射)等镇静止痛药。
2.手术治疗(1)关闭创伤性穿孔，切除病灶和穿孔脏器，以终止对腹腔的持续感染。
(2)肠减压，如在穿孔、憩室、肿瘤等部位近端造瘘。
(3)脓液引流，减少细菌接种，去除过高的炎性细胞因子水平，清除粪便、食物残渣、积血、胆汁、钡剂等。
(4)当局限性腹膜炎脓肿形成时，可以在超声或CT引导下行穿刺引流，如果需要再行局部手术引流。术中用大量盐水灌洗，然后引流脓性腹腔分泌物、粪便、食物残渣和其他异物。避免炎性渗出物在腹腔内局部积聚，减少腹膜腔内的细菌量，稀释毒性物质和血管活性物质，以上治疗有明显效果。