6.化学治疗以顺铂为首选，常用的还有氟尿嘧啶、阿霉素(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、依托泊苷(VP16)和甲氨蝶呤等。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和(或)栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且肝门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗。
FI方案：氟尿嘧啶750mg/m2，第1~5日；干扰素50万U/m2，第1、3、5日；阿霉素60mg/m2，静脉滴注，第1日、21日重复。
CAFI方案：21~28日重复：顺铂20mg/m2，第1~4日；阿霉素40mg/m2，静脉滴注，第1日；氟尿嘧啶400mg/m2，静脉滴注，第1~4日；干扰素50万U/m2，第1~4日。
ET方案：依托泊苷(足叶乙苷)50mg/m2，口服，第3~23日；他莫西芬(三苯氧胺)20mg/m2，口服，每日2次，第1~23日。
7.生物治疗近年来，由于基因重组技术的发展，使获得大量免疫活性因子或细胞因子成为可能。应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子(BRM)对肿瘤生物治疗已引起医学界普遍关注，被认为是一种新的抗肿瘤治疗，基因治疗为肝癌的生物治疗提供了新的前景。
（第二十三节）肝脓肿
肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管、肝门静脉而入肝，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌、链球菌等。
主诉
患者右上腹疼痛伴寒战、高热、周身乏力。
诊断
(一)临床表现
1.腹部症状右上腹持续性疼痛，疼痛多局限于肝区局部，但也可因影响膈肌使膈神经受刺激后反射性地放射至其他部位。
2.发热有时以发热为首发症状，发热时体温多在39以下，有时可为低热，但也有高达40者，发热时大多清晨较低、午后较高，常夜间热退，伴以大汗。发热多为持续性，也可为间歇性者，约50%患者于发热时伴有寒战。细菌性肝脓肿或阿米巴肝脓肿合并细菌感染时多有寒战。
(二)辅助检查
1.血常规细菌性肝脓肿时白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血，红细胞沉降率增快；阿米巴肝脓肿白细胞计数增高不显着，嗜酸性粒细胞增高为主，合并细菌感染时白细胞计数及中性粒细胞增多。
2.X线检查由于本病多见于肝右叶，故肿大的肝常向上刺激右膈或压迫右肺底部而出现右侧膈肌抬高、膈肌运动受限或右肺下部片状阴影、右下肺盘状肺不张、右侧胸腔积液等。若病变居肝左叶，则可出现左侧胸腔积液或左下肺相应改变，偶可见心包积液者，此时应注意有穿破的可能。
钡餐检查：若脓肿居左侧，此时可见胃小弯受压或胃体左移。
3.超声检查病程初期病变区呈分布不均匀的低至中等回声，与周围组织间有一不规则而较模糊的边界；随着病程进展，脓肿区开始坏死、液化，超声探查见蜂窝状结构，其间出现无回声液化暗区。并可见到较厚脓腔壁的回声增强带，内侧壁不光滑，外侧壁因炎症反应致回声稍增强。液性暗区内见大小不等的点、片状或絮状回声，是坏死组织及脓性渗出物中的有形成分。
4.CT检查主要表现为圆形或卵圆形的低密度区，边缘清楚或具薄层包膜，增强后可见包膜强化或低密度区外肝实质内环状强化，上述病变外缘再加一圈环形低密度带，称“双靶征暠。“靶征暠的出现提示脓肿液已形成；若其内含有气体，则诊断更为可靠；但若病灶边缘不清、增强后病灶边缘也无强化，则诊断较为困难。
5.肝穿刺抽脓典型的阿米巴肝脓肿可以从脓腔中抽出咖啡样脓液，有肝腥味，有时可以从附于脓腔壁的脓液中找到阿米巴滋养体，因而得到诊断本病的病原学证据。穿刺脓液最好在超声波检查指示下或在压痛最明显处或局部隆起处进行。对于左叶的脓肿，穿刺应慎重，以免伤及胃、肠、胆囊。
治疗要点1.全身支持疗法给予充分营养，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以增强机体抵抗力。
2.药物治疗(1)应用抗菌药物：在细菌性肝脓肿或阿米巴肝脓肿合并细菌感染时，应使用较大剂量抗生素。由于肝脓肿的致病菌以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌最为常见，在未确定病原菌之前，可首选对此两种细菌有效的抗生素，然后根据细菌培养和抗菌素敏感试验结果选用有效的抗生素。大肠埃希菌所致的肝脓肿选用头孢菌素或喹诺酮类药物，葡萄球菌所致肝脓肿首选青霉素或头孢菌素，合并厌氧菌者加用甲硝唑。但抗生素的使用必须在处理原发病和脓液充分引流的基础上进行。
(2)抗阿米巴药物治疗：
1)甲硝唑：成人每次用量0.4~0.6g，每日3~4次，口服，20日为一疗程。一般用药后2日内开始见效，3~4日临床症状好转，6~9日体温可达正常。
2)替硝唑：成人每次2g，每日1次，口服，连用3~5日。
3)氯喹：本常用21日疗法，第1、2日每日2次，每次0.5g，以后每日2次，每次0.25g，共用21日。
4)依米丁(吐根碱)：成人一般用0.03g，每日2次，肌内注射，共6日，本药注射后吸收良好，分布于全身组织，以肝浓度最高，经肾缓慢排出，一般注射后20~40分钟即可在尿中出现，停药后40~60日仍有发现，故连续长期给药可产生蓄积中毒。
3.B超引导下肝穿刺抽脓或加置管引流术对有明确脓腔、发热等毒性症状明显的患者，应及早在B超引导下肝穿刺抽脓或置管引流，对多发性脓肿可分别定位穿刺，每次抽脓应尽量将脓液抽尽，如脓液黏稠，可用生理盐水或甲硝唑溶液冲洗，直至冲洗液清亮，若脓腔较大可在初次抽脓后在穿刺部位做0.5cm切口置入引流管。后定期复查B超，了解脓腔的变化。
4.手术治疗手术切除脓肿。
(1)手术方法：栙闭式引流；栚切开引流；栛肝叶切除或肝部分切除。
(2)手术适应证：栙脓肿已穿破而引起外科并发症，尤其是腹膜炎、心包炎者；栚脓肿位置过深而内科疗效不佳且又不宜穿刺者；栛合并细菌感染且脓液黏稠不易抽出者；栜左叶肝脓肿有向心包穿破危险或穿刺时有污染腹腔可能者；栞内科多次穿刺但引流不畅而无效者；栟脓肿过大者；栠脓肿呈多发性而难以穿刺者。
值得注意的是，阿米巴肝脓肿的手术治疗仅对脓肿进行了处理，故在外科处理的同时，必须进行有效的抗阿米巴药物的治疗，才能取得满意效果。
（第二十四节）胆囊炎
胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病，临床分急性和慢性两种。本病多见于35~45岁的中年人，女性发病较男性为多，尤其多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
主诉
急性胆囊炎主要为右上腹持续性疼痛，可伴发热、恶心及呕吐。慢性胆囊炎多为腹胀、嗳气、消化不良，以及右上腹或上腹部不同程度的隐痛或不适，以进食油腻食物或劳累后明显。
诊断
(一)临床表现
约85%的急性胆囊炎患者以右上腹痛为主要症状，腹痛多呈持续性，可阵发性加剧，并向右肩背放射；慢性胆囊炎的腹痛常呈反复发作性，多为隐痛、胀痛。
1.发热急性胆囊炎发热一般在38~39，多无寒战。
2.恶心、呕吐以急性胆囊炎多见。
3.腹胀、嗳气及厌油腻等消化不良症状急、慢性胆囊炎患者均可出现，但以慢性胆囊炎更多见。
4.黄疸约10%的急性胆囊炎患者可出现轻度黄疸，可能是胆总管下端括约肌痉挛或感染扩散至胆道系统所致。
(二)辅助检查
1.B超检查首选检查方法。B超检查能显示胆囊体积增大，胆囊壁增厚，厚度常超过3mm，在85%~90%的患者中能显示结石影。
2.CT检查急性胆囊炎患者CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，常表现：栙胆囊扩大；栚胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。慢性胆囊炎常与胆石并存，CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。
3.放射性核素检查应用放射性核素99mTcIDA作胆系扫描和照相，在造影片上常显示胆管，胆囊因胆囊管阻塞而不显示，从而确定急性胆囊炎的诊断。
治疗要点
(一)非手术疗法
1.适应证(1)初次发作的青年患者。
(2)经非手术治疗症状迅速缓解者。
(3)临床症状不典型者。
(4)发病已逾3日，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。
2.具体治疗方法包括卧床休息、禁饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，腹胀者应予以胃肠减压。
(1)应用广谱抗生素：
1)头孢霉素类：如头孢曲松，4.0g，每日1次，肌内注射。
2)喹诺酮类：如左氧氟沙星，0.4g，每日1次，口服。
3)甲硝唑：0.5g，每日2次，口服。
(2)适时应用解痉止痛与镇静剂：
1)阿托品：每次0.5mg，每3~4小时1次，肌内注射。
2)山莨菪碱：20mg，每日1~2次，静脉滴注。
3)镇痛药：哌替啶50mg或布桂嗪(强痛定)50~100mg，肌内注射。
(3)必要时手术：可考虑行经皮肝穿刺胆道引流术及内镜下十二指肠****切开术。
(二)手术治疗1.适应证(1)急性胆囊炎患者：如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。
(2)急性胆囊炎具备急症手术指征者：宜在发病48小时以内施行急症手术。
(3)慢性胆囊炎胆石症者：应择期施行手术。
(4)胆道结石与胆管炎患者：在非发作期间应择期进行手术。
2.手术方法(1)胆囊切除术。
(2)胆囊造瘘术。
(3)胆总管探查引流术。
(4)胆肠内引流术。
(5)肝叶切除术。
（第二十五节）急性胰腺炎
急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起胰腺消化酶被激活并对其自身进行消化所致的以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的一种疾病。此病多见于青壮年，女性高于男性(约2暶1)，大多数患者的病程呈自限性，20%~30%患者临床病情凶险，病死率为5%~10%。
主诉
患者常以中上腹持续性疼痛为主诉，可伴恶心、呕吐及发热。严重者可有心悸、头晕、呼吸困难、少尿等。
诊断
(一)临床表现
1.腹痛为最早出现的也是最主要的症状(占95%)，多为突发性上腹或左上腹持续性疼痛。老年人及体弱者腹痛可不突出，少数患者无腹痛或仅有胰区压痛，称为无痛性急性胰腺炎。
2.疼痛性质可为钝痛、胀痛、剧痛或刀割样疼痛，并可向左肩或两侧腰背部放射，上腹及腰部可呈束带感。腹痛常在饱餐或饮酒后发生，可阵发性加剧，也可因进食而增强，若为重症急性胰腺炎，腹痛常为全腹剧痛，并伴明显腹胀。
3.疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎症为主，常在中上腹部及左上腹；如合并胆管结石或胆道蛔虫，则常为右上腹痛及胆绞痛。
疼痛常与体位有关，在弯腰或起坐前倾时可减轻。
(二)辅助检查