书城医学骨科速查手册
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第60章 非化脓性关节炎(4)

辅助检查1.首要检查(1)体格检查:检查步态常呈患肢着地时向缩短。站立时常可见膝内翻畸形,坐位站起及上下楼时、动作困难,可见股四头肌萎缩,而膝关节粗大。偶尔可触及滑膜肿胀及浮髌阳性。髌深面及膝关节周围压痛并可触知摩擦音。关节活动轻度或中度受限,常呈过伸过屈不能,但纤维性或骨性强直者少见。严重病例可见明显膝内翻或外翻畸形,侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。单足站立时可观察到膝关节向外或向内侧弯曲现象。

(2)X线检查:早期X线片常为阴性,侧位片偶尔可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄,软骨下骨板致密,关节边缘及髁间嵴骨刺增生,软骨下骨有时可见小的囊性改变,多为圆形,囊壁骨致密。Ahlback(1968)按膝关节X线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为五级。栙关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损)。栚关节线消失。栛轻度骨磨损。栜中度骨磨损(磨损0.5~1cm)。栞严重骨磨损及关节半脱位。

根据上述分类及股胫角度测量,则可对治疗方法进行估计及比较。

2.次要检查(1)血、尿常规:一般都在正常范围。关节滑液检查可见白细胞计数增多,偶尔见红细胞。

(2)红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子等:与类风湿关节炎相鉴别。检查血尿酸水平与痛风鉴别。

(3)检查注意事项膝关节X线片角度测量:为了估计膝关节骨性关节炎的严重程度及制订手术计划,均应进行膝部股胫角度测量,X线摄片范围应能包括股骨中段到胫骨中段。患者站立位摄患膝前后位相及侧位相,站立位与卧位拍摄的患膝X线片股胫骨角可有较大差别。如膝内翻畸形,卧位时拍摄的X线片膝内侧关节间隙仍可见,但站立位则股骨胫骨骨面相接触,关节间隙消失,内翻角则明显加大。从X线片上测量股胫角时,应注意在站立时小腿可能发生的旋转动作,以及膝部屈曲挛缩畸形均可使X线片上的股胫角度增大。

治疗要点

1.治疗原则为早诊断、早治疗及长疗程治疗。

2.一般治疗患者应适当休息,在正常生活工作的范围内,尽量减少膝关节的负重。在日常活动中注意减少或避免一些有害动作,上下楼梯应扶楼梯扶手。坐位站起时,用手支撑以减少关节软骨所承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。

3.非手术治疗目前OA 的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。OA治疗仍然以抗炎止痛药和非甾体类抗炎药(NSAIDs)的症状治疗为主:消炎止痛药首选对乙酰氨基酸具有良好止痛效果。不良反应少,每日总量不超过3g。也可选用COX灢2抑制剂(如罗非昔布、塞来昔布)或非选择性NSAIDs(双氯芬酸、美洛昔康)。如仍无效可用曲马朵。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA 发展作用,可以长期服用。透明质酸钠作为黏性补充剂关节腔内注射可缓解关节疼痛,增加关节滑润。以及近来应用的激光与超短波治疗及臭氧疗法。

4.功能锻炼为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩,应每日适当地进行肌肉锻炼,每日可进行15分钟直腿抬高锻炼。

5.手术治疗(1)关节冲洗清理术:由于关节清理术的作用是清除关节内机械性刺激物,是一种姑息性手术,所以关节镜下进行关节清理术则具有手术损伤少,术后恢复快的优点。在关节镜下可削除或磨削游离的软骨面,切除侵入软骨面的滑膜,切除妨碍关节活动的骨刺及游离体,咬除撕裂的半月板,并用大量生理盐水(2000ml以上)进行膝关节冲洗。

(2)修复软骨损伤:继发性骨关节炎大多源自外伤性软骨损伤,修复软骨损伤是预防和治疗骨关节炎的一种手段,现代修复软骨组织的方法有几种:栙微骨折疗法:即在关节镜观察下在软骨缺损的部位,软骨下骨表面打击出微洞,造成多处微小骨折,使软骨下骨有微小出血点,以促进软骨修复;栚自体软骨马赛克移植,即在膝关节面边缘部位,取自体骨软骨栓移植到缺损的软骨负重区;栛取自体软骨组织,在体外增生培养出大量软骨细胞,移植到用骨膜覆盖了的软骨缺损处。

(3)截骨术:针对具有膝部疼痛重并有对线不良的膝骨关节炎,进行股骨或胫骨截骨的目的是改善关节力线平衡,使股胫关节保持5曘~7曘外翻位。

使膝关节的负荷由损坏的关节间隙转移到比较正常的关节间腔隙。膝关节截骨术必须是与病变关节腔隙相应的关节腔隙基本正常,膝关节必须是稳定的(侧副韧带、十字韧带),并有接近正常的关节活动范围。具体方法有:

膝内侧间隙骨性关节炎胫骨截骨术、膝外侧间隙骨性关节炎截骨术。

(4)膝关节融合术:适用于单发的膝关节严重骨性关节炎从事体力劳动的年轻患者;人工膝关节置换适用于骨关节破坏较多,疼痛严重的老年患者。

(第四节)痛风性关节炎

痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)血尿酸升高引起的一组综合征,是40岁以上男性中最常见的关节炎。临床表现为关节的急慢性炎症、痛风石、泌尿系结石及痛风性肾病。在发病患者中,95%为中老年男性患者,初次发作的平均年龄为40岁。急性期具有骤然发作和剧烈疼痛的特征,多数患者的关节炎表现为发作与缓解交替,病程长者发作期长而缓解期短,甚至有的患者迁延不愈,表现慢性痛风石性痛风。女性患者占5%,多数出现在绝经之后,且多为多关节炎。先天性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加所致的原发性痛风性关节炎,发病年龄往往在30岁以下。

主诉

患者多以突发剧烈关节疼痛就诊,之前常有饮酒史,吃海鲜史。

临床特点

痛风分为急性炎性关节炎(急性痛风性关节炎)、持续慢性关节炎(晚期)、痛风石(器官或组织中尿酸结晶的聚集)、尿酸性泌尿系结石、痛风性肾病。

1.主要表现急性痛风性关节炎:典型的急性痛风性关节炎的特点是起病急骤,有时甚至呈爆发性,多在夜间发作,第1次发作通常在健康状况良好的情况下突然出现关节肿胀和剧痛,在24~48小时达到高峰,受累关节及其周围软组织明显发红、发热和肿胀,剧痛难忍,局部甚至不敢接触被单,否则疼痛加重,以及关节活动受限。这些特点可区别于其他类型的关节炎,具有很强的特征性。患者多首发于趾第1跖趾关节,病程中该部位受累者达90%,其次为足背、踝、膝、指、腕等关节,肩、髋和脊柱关节受累少见,病程初期85%~95%的患者仅累及单关节,这是典型的急性痛风性关节炎又一特点。部分患者发病前可有疲乏、周身不适及关节局部刺痛先兆。

未经治疗的急性痛风性关节炎,病程通常持续1周左右而自行缓解。缓解期关节局部不遗留任何不适,这也是本病的另一特征。

2.次要表现

(1)慢性痛风性关节炎:随着急性发作次数的增多和病程的演进,尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重,受累关节逐渐增多,关节炎症也逐渐演变为慢性,以致形成关节畸形。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应,受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬,以致受累关节持续性疼痛,广泛破坏并有较大皮下结节形成,终致病变关节畸形而丧失功能。