书城养生肝炎百问百答
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第6章

“两对半”检查为大三阳并不代表患者病情很重。大三阳只表示体内乙肝病毒数量较多,传染性强,不代表肝脏的炎症和损害重。肝脏是否有损害以及损害的程度要看肝功能的化验结果,以及患者的自我症状等。如果仅仅是大三阳,转氨酶等正常,病人无任何症状和体征,这些人只能称为乙肝病毒感染,不能称为乙肝患者。是否为乙肝患者要结合症状、体征、肝功能化验和肝组织学检查。相反,两对半报告不是大三阳,也可能肝脏内有严重的损害。一般情况下,乙肝表面抗原的滴度与肝脏病变是呈反比的,滴度高肝脏可无明显病变,滴度低肝脏可能有严重的损害。比如说肝硬化病人很多表面抗原滴度并不高。

62.什么样的小三阳比大三阳危险?

很多人认为,乙肝小三阳病情比大三阳轻,这种观点并不正确。如果是HBV—DNA低水平复制,患者的肝功能绝大多数是正常的,但恰恰是这部分小三阳患者很可能会转化为肝硬化、肝癌,故危害更大。

对待小三阳患者,有三种情况需要格外注意:

(1)如果HBV—DNA检测呈阴性,肝功能、B超等均长期正常,说明病毒已不复制,患者无传染性,无需隔离与治疗。

这种情况占小三阳患者总数的60%~70%。

(2)如果HBV—DNA低水平复制(PCR检测HBV—DNA<;106),肝功能正常或轻度异常,腹部B超脾稍厚,这种情况约占小三阳患者总数的20%,目前国内对此种患者最容易忽视。如果不积极治疗,任其发展,可导致肝硬化、肝癌。

(3)最严重的是HBV—DNA高水平复制(PCR检测HBVDNA>;

106),肝功能不正常,称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。

这种情况约占小三阳患者总数的10%,它的特点是病毒复制活跃,传染性强,是由于乙肝病毒变异所致。这种小三阳反而比三大阳严重,其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。

63.为什么要了解患者乙肝病毒的复制情况?

乙肝病毒在人体内的复制高低代表了传染性的强弱,复制水平高,传染性就强。了解患者乙肝病毒复制的情况就可以了解患者传染性大小,是否需要抗病毒治疗,以及观察抗病毒药物的疗效。一般通过检测HBV—DNA和(或)“两对半”

了解病毒复制的情况。HBV—DNA检测是乙肝病毒存在的直接证据,测定DNA的拷贝数就可以知道病毒的复制水平,拷贝数越高病毒复制越强。另一种了解病毒复制的方法就是测定“两对半”,目前有定性、定量两种方法,后者更能反映病毒的复制强弱,但在许多医院都没有常规开展。

64.查乙肝“两对半”,仅表面抗体阳性,有几种可能性?

表面抗体即抗—HBs,它是乙肝病毒感染后人体产生的保护性抗体。当发现仅抗—HBs阳性时,有以下几种可能:首先是处于急性乙肝的恢复期。抗—HBs常在HBsAg转阴以后的一段时间出现,可持续多年;其次发现仅表面抗体阳性,而无明确的乙肝既往感染史,亦说明既往有过HBV的隐性感染,疾病已痊愈,病毒已被清除;最后就是接种乙肝疫苗的结果。接种乙肝疫苗的目的,就是希望能产生保护抗体,达到预防乙肝的目的。

另外,一种较少见的暴发性肝炎发病时,由于机体的免疫反应很强烈,此时可以产生高滴度的抗—HBs,但这种免疫亢进可能损伤机体,带来不良的后果,发生大块肝叶坏死,导致肝衰竭。

65.单项抗—HBc阳性有什么临床意义?

单项抗—HBc阳性,特别是抗—HBc低水平阳性,表示该人既往感染过乙肝病毒,现已康复,体内的乙肝病毒已被清除,他们可像正常人一样学习和工作。

但也有一部分单项抗—HBc阳性者,特别是抗—HBc高水平阳性者,其体内仍有乙肝病毒复制,但因病毒复制水平低,不易用常规方法检出。但用敏感的乙肝病毒核酸扩增法(PCR)检测,可发现他们HBV—DNA阳性。因此,当机体抵抗力下降时,病毒复制活跃,他们可再次复发乙肝。

66.单项抗—HBe阳性有什么临床意义?

HBeAg阳性转变为抗—HBe阳性,可能有两种情况:一种是随着HBeAg转阴,抗—HBe转阳,HBV—DNA也转为阴性,继而肝功能也正常,一般认为这是一种预后良好、传染性没有的表现;另一种情况是HBeAg转阴,抗—HBe转阳,但HBV—DNA仍阳性,或者血中HBV—DNA阴性但肝组织中的HBV—DNA仍阳性,虽然病毒复制降低,但仍在复制,仍有传染性,肝脏仍在受损,病情仍在发展。因此,抗—HBe转阳并非都是好事。此外,还有一种变异的乙肝病毒,始终不出现HBeAg阳性,但HBV—DNA持续阳性,说明病毒从未减少过,这种类型的乙肝对人的危害更大。

67.乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者是一回事吗?

乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者是不同的概念。乙肝病毒表面抗原携带者是指HBsAg阳性持续超过半年,但没有肝炎症状和体征,各项肝功能检查持续正常,并且HBV—DNA检查为阴性,这种情况表明既往感染过乙肝病毒,目前病毒已被人体清除,没有传染性,预后良好。

乙肝病毒携带者是指乙肝“两对半”检查为大三阳或小三阳,无肝病相关症状,肝功能检查正常,HBV—DNA检查为阳性。这种情况表明,虽然人体内有乙肝病毒复制,但尚未引起肝脏的炎症,此类患者大多处于免疫耐受阶段,人体和病毒和平共处。这类病人一部分需要治疗,尤其是HBV—DNA含量高的患者。

68.乙肝病毒表面抗原携带者与乙肝病毒携带者何时需要治疗?

HBsAg阳性意味着乙肝病毒感染,但不一定意味着存在乙肝发病。如果临床上缺乏症状、肝脾不肿大,肝功能正常,则多数为无症状性携带状态,对于不伴肝损害的乙肝病毒携带者,一般不需治疗,对于转氨酶反复升高,或无症状但HBV—DNA阳性患者则需治疗。

慢性HBsAg携带者与慢性HBV携带者是可以互相转化的,HBV感染的不同时期,不同的病程,肝功能损伤的不同程度,治疗的积极与否,均可以使两者处于动态变化之中。因此临床上更应重视的是慢性HBV携带者,因为一般情况下,他们肝脏的病变是进行性的。而有些慢性HBsAg携带者甚至HBsAg携带者及慢性HBV携带者均应到医院定期检查,以制订适当的治疗方案。

69.何谓“三对半”、“四对半”?

人体感染了乙肝病毒即产生系列免疫反应,在血清中可检测出相应的抗原与抗体。乙肝病毒感染后的标志物主要有:HBsAg、抗—HBs、HBeAg、抗—HBe、抗HBc。人们将这5项俗称为“两对半”。近年来又在乙肝表面抗原中分离出前S1抗原与相应的前S1抗体;前S2抗原与前S2抗体,通称“三对半”、“四对半”。

前S1抗原和前S2抗原与病毒入侵肝细胞有关,是人体感染乙肝病毒后最早出现在血清中的抗原,其阳性与病毒复制有关,是传染性的标志;前S1抗体、前S2抗体阳性是病毒将被清除的标志,有保护作用。

70.抽血查哪些项目才能了解肝脏是否有纤维化?

肝脏有炎症,必然伴随纤维组织的增生。同时,机体也不断降解这些纤维组织,如果增生大于降解,长期下去就变为肝纤维化,进一步发展就变成肝硬化。肝纤维化指标的检测,可发现肝纤维组织增生的趋势,了解慢性肝炎病人是否向肝纤维化、肝硬化发展。常用的肝纤维化标志物有——

(1)透明质酸(HA):由间质细胞合成,大部分在肝内被代谢。但肝病患者肝间质母细胞增生,合成HA明显增多,同时肝细胞受损,对血中的HA摄取及降解产生障碍。HA随着肝病的发展而逐渐增加,同时又随着病情的好转而逐渐下降。

正常参考值为2~115纳克/毫升。

(2)层粘连蛋白(LN):是细胞外间质中基底膜的主要成分,与IV型胶原结合形成基底膜骨架。肝纤维化倾向时,LN合成和沉积大大增加。正常参考值为48~114纳克/毫升。

(3)III型前胶原(PCIII):是肝细胞对外基质的构成成分,血清中PCIII含量反映肝纤维化的程度和活动性。正常参考值为41~163纳克/毫升。

(4)IV型胶原(C—IV):是血管基底膜的主要成分,肝纤维化倾向时,血中IV型胶原明显增加,可导致肝窦“毛细血管化”,使肝细胞的损伤和功能障碍进一步加重。

71.如何判断肝炎病人发生肝硬化?

所谓肝硬化,是指肝细胞弥漫变性坏死、结节增生,伴肝脏组织广泛纤维化的一种常见慢性肝脏疾病。究其原因,有肝炎后性、寄生虫性、酒精性、胆汁性和隐原性肝硬化等。我国最常见的肝硬化病因是病毒性肝炎,尤其是慢性乙肝。

肝炎肝硬化多见于50岁以下青壮年男性,早期有少数肝硬化症状轻微,甚至无症状,但多数病人仍表现出一系列的肝病症状,如食欲不振、腹胀、消瘦、乏力、肝区疼痛、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脏质地稍硬,脾脏也有肿大,男性乳房发育,伴黄疸者可见巩膜黄染。中、晚期患者常有腹水、门脉高压、脾功能亢进等合并症。化验检查:麝浊、锌浊和絮状试验明显异常,白蛋白与球蛋白比值(A/G)降低或倒置,凝血因子功能明显下降,血小板减少,PT明显延长。肝穿刺活组织检查和血清学检测为比较可靠的诊断方法。

总之,肝炎肝硬化的诊断必须结合病史、临床表现和各项检查指标进行综合判断。如确诊有困难,不妨行肝穿刺活检以协助确诊。

72.AFP升高就一定是肝癌吗?

AFP即甲种胎儿球蛋白,简称甲胎蛋白或胎甲球。它是胚胎时期肝细胞合成的一种蛋白,出生后基本消失,成人正常值为0~25纳克/毫升。AFP是肝癌的标志物。当癌块直径达0.1~0.2厘米大小时便可能在血液中发现AFP升高,而此时用B超、CT、磁共振等检查还难以发现肝肿瘤。

因此,化验检查AFP,有时比影像学检查阳性要早数月至1年左右,这能为病人赢得宝贵的时间。AFP具有早期诊断肝癌的价值,原发性肝癌中,70%~90%的患者AFP呈阳性,肝癌患者AFP一般都在400纳克/毫升以上。现在普遍认为AFP大于200纳克/毫升、持续8周以上,或者大于400纳克/毫升、持续4周以上,就可以做出原发性肝癌的临床诊断了。

但是,以下一些疾病也可引起AFP升高——(1)良性肝病:急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化等肝脏良性疾病,AFP会升高,但浓度一般低于200纳克/毫升,且随着病情的好转,AFP亦随之下降,进而逐渐恢复正常。

(2)胚胎性肿瘤:生殖系统的胚胎肿瘤(如睾丸畸胎瘤、卵巢癌等),AFP会升高。

(3)其他病态:先天性胆道闭锁、转移性肝癌、肝脏的其他良性肿瘤等疾病也有不同程度的AFP升高。

(4)孕妇:也可升高,但多低于200纳克/毫升。

AFP是诊断肝癌的良好指标,但单凭AFP增高并不能做出肝癌的诊断。

73.如何早期发现肝癌?

肝癌由于起病隐匿,当出现症状时多数已属中晚期,故早期发现肝癌非常重要。从我国实际情况出发,早期发现肝癌的主要途径是在高危人群中进行B超及血清AFP的定期检查。所谓高危人群,是指年龄在40岁以上有下列情况之一者:(1)有5年以上肝炎病史或乙肝病毒标志物阳性者;(2)有5~8年酗酒史并有慢性肝病临床表现者;(3)已确诊的肝硬化患者。

定期检查是指:(1)对高危人群每半年检查一次AFP;(2)约33%的小肝癌血清AFP呈低浓度(50~200纳克/毫升),此时应每半月复查一次,直到排除或明确诊断;(3)有些小肝癌血清AFP可阴性,此时应动态观察B超。

74.什么样的情况适合肝穿刺活检?

肝穿刺活检是评估肝病性质、病情程度及治疗效果的最好手段。酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的诊断、分级和分期;慢性丙肝或乙肝的分级分期;血色病病人及其亲属的诊断及铁水平的定量估计;Wilson’s病的诊断以及铜水平的定量估计;淤胆性肝病、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎的诊断;血清学系列检查阴性而生化检测结果异常的肝脏疾病的鉴别诊断;治疗方法的有效性或副作用的评价(如银屑病的甲氨喋呤治疗);肝占位性病变的诊断;移植前或移植后肝状况的评价;不明原因的发热的鉴别诊断等,均可采用肝穿刺活检进行诊断。

75.肝穿刺对身体有害吗?

肝穿刺既是一种检查方法,也是一种治疗手段。当临床遇有一些诊断不明的肝脏疾患时,应考虑做肝穿刺:如疑为肝炎而难以确诊者,或需进行病理检查协助分型者;长期低热病例,经全面检查已排除其他疾病,而疑为肝病所致者;肝肿大和(或)脾肿大原因不明者,或需与肝结核、脂肪肝等疾患相鉴别者;病毒性与药物性所致肝损害情况不明者等等。另外,肝脓肿病人可通过肝穿刺抽出脓液,同时还可通过穿刺注入药物治疗,从而使一部分病人免受手术之苦。

肝穿刺术后有的患者会有短暂肝区痛或肝穿部位疼痛,但一般反应轻微,不需处理,经过24小时可自行缓解。目前有些医院已采用B超或CT引导下的细针穿刺,优点是损伤小,定位准确,对肝内占位性病变确定其性质尤为适用。应该说,必要的肝穿刺对身体无害。但是当病人有出血倾向或其他禁忌证时,则应缓做或不做。

76.肝硬化患者为何要做胃镜检查?

肝硬化患者到医院就诊时,医生常要求其进行胃镜检查。

有人认为没有必要,也有人害怕胃镜检查。实际上现在许多医院都采用了无痛胃镜,患者大可不必担心胃镜检查所带来的痛苦。肝硬化患者为什么要进行胃镜检查呢?

当肝硬化门脉高压时,胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉形成短路,经贲门静脉进入食管静脉,形成食管静脉曲张。食管静脉曲张时,由于曲张的静脉高出黏膜,通过胃镜可直接观察。此时除观察食管静脉曲张的程度与范围外,还可观察有无出血的征象,有助于上消化道出血的鉴别诊断。

有人担心胃镜检查可能划破食管静脉造成医源性出血,其实这种情况是极少的,只要在正规医院,由经验丰富的内镜医生操作,一般不会引起出血。

肝硬化患者行胃镜检查的意义有:

(1)胃镜检查可直接发现食管胃底是否存在静脉曲张,判断曲张程度及静脉表面有无红色征、糜烂和血痂及活动性出血的出血部位。

(2)急性上消化道出血时,胃镜检查可准确判断出血部位和原因,还可行镜下介入治疗,如喷洒止血药、进行硬化剂注射等。

(3)胃镜检查可判断曲张的静脉有无出血征象。内镜术语称之为“红色征”。阳性者需要采取有关措施,决定下一步的治疗,防止曲张静脉破裂大出血。