第5章 呃逆 (2)
《杂症要略·呃逆》：“呃逆者，气逆上冲，土败木贼也。若劳役伤脾则阳火上炎，久病中虚则寒火相搏，宜补之。若噎食不降，痰郁不舒，宜导之。脉浮缓可治，弦急无力者难治。痰火者，脉洪滑有力，口干恶心，二陈加芩、连或山栀子。胃虚者，脉虚软，四肢倦怠，食少，属中气虚，六君子汤加减。右脉多虚大，误认有余，立败。伏阴者，脉沉伏，四肢清冷，或吐泻后得此，理中加丁香。阴火者，两尺洪盛或细数，面时赤，六味加减。瘀血者，脉涩数，夜热晚甚，乃因饱后用力或奔走所致，桃仁承气加红花、韭汁下之。痰滞者，必素有痰症，痰碍气道，用蜜水探吐。痰出为佳，脉必滑实。气郁者，脉沉结胸口，气胀，二陈、越鞠加减。呃逆因痰夹胃火者，多伤寒发呃，有水寒相搏，有燥屎冲肝膈，宜分别治之。若口干舌燥，腹中硬痛，仍用下药，故寒用丁香、柿蒂，热用调胃承气。呃逆脉散者不治。产后呃逆，恶症也。急灸期门乳下黑尽处一韭叶，男左女右，灸三壮。凡发呃，灸之极效。胃呃从中宫起者多气逆，火郁者轻；肾呃由丹田发者多气脱，寒结者重。”
清代医家李菩较全面的论述了呃逆的病因与证治。其病因有寒、热、食、痰、瘀血、气郁、阴虚及阳虚等。证型有胃中虚寒、脾胃气虚、气郁痰滞、饮食停滞、血瘀气滞、阴虚火旺、脾肾阳虚。治法有吐、下、和、温、清、消、补法及灸法。提出了胃呃与肾呃之别，胃呃者为中焦胃脘发病，多因气郁、气逆、火炎所致，病情较轻，易治；肾呃者为下焦丹田发病，多因阳虚气脱所致，病情危重，难治。
十三、沈金鳌《杂病源流犀烛》呃之由属火
清代《杂病源流犀烛·呕吐哕源流》：“盖呃之为证，总属乎火，即如胃寒证，亦必火热为寒所遏而然，若纯由乎寒，则必不相激而逆上矣。”
呃逆之因不全属火，火热只是呃逆原因之一，若过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，胃失和降，气逆于上，动膈而出于喉间，发生呃逆，这是因火热所致。但若因进食太饱太快，过食生冷，过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，膈间气机不利，气逆上冲于喉，发出呃呃之声，不能自止，这是因寒凉所致。
十四、陈士铎《辨证录》痰气致呃
《辨证录》：“人有痰气不清，一时作呃逆之声者，人以为火逆作祟也。夫火逆之痰，口必作渴，今不温而呃逆，仍是痰气之故，而非火邪之崇也。夫痰在胃口，而呃逆在丹田，何以能致此耶？盖丹田之气欲升，而痰结胸中以阻之，此种呃逆较虚呃者甚轻。”
清代医家陈士铎论述了痰气致呃。本证多因饮食厚味，或嗜酒成癖，或素体痰多，痰湿凝滞体内，壅塞膈上，胃降无权，上逆而为呃。
十五、张璐《张氏医通》寒热虚实辨证
《张氏医通·卷四》：“呃逆在（于）辨寒热，寒热不辨，用药立毙。凡声之有力而连续者，虽有手足厥逆，大便必坚，定属火热，下之则愈，万举万全。若胃中无实火，何以激搏其声，逆而上冲乎，其声低怯而不能上达于咽喉，或时郑声，虽无厥逆，定属虚寒，非丁附必无生理。”
清代医家张璐强调了呃逆辨证的重要性，首先要辨寒热与虚实。若呃声连连而洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，小便短黄，大便干结，虽有手足厥冷之假象，仍以清下为主，下之则愈；若呃声低弱，气不接续，面色苍白，手足不温，食少困倦，腰膝无力，舌淡，脉沉细者，为虚寒之呃，宜以温补为主。
十六、王永炎主编《中医内科学》综论呃逆之因机证治
1.呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现的病证。临床所见以偶然发生者居多，为时暂短，多在不知不觉中自愈。然而就医者，是呃逆持续数日不止，或在较长的时间内屡屡发生，情绪、饮食均受影响的病人。
2.呃逆总由胃气上逆动膈而成，其病因有寒邪蕴蓄，燥热内盛，气郁痰阻，脾胃虚弱。其病位在膈，病变的关键脏腑在胃，胃居膈下，其气以降为顺，胃失和降，逆气动膈，上冲喉间，发生呃逆。肺处膈上，其气肃降；肺气与胃气同主于降，此一脏一腑在生理上相互联系，病理上相互影响。另外，肺胃之气的和降，尚有赖于肾气的摄纳及肝之条达。
3.呃逆一证，总由气逆而成，所以理气和胃，降逆平呃为基本治法。在临证时首先要分清虚实寒热，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。在此基础上，辅以降逆平呃之剂，以利膈间之气。对于重危病证中出现的呃逆，急当救护胃气。
第二节 名医经验精粹
一、于己百治疗呃逆经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·于己百.北京：中国中医药出版社，2001：20—25］
于己百教授，山东省牟平县人，生于1920年4月。先后在甘肃中医学院，历任中医学院筹备组副组长、副院长、院长等职务。在此期间，还兼任甘肃省第五届人大常委、第一届中华全国中医学会理事、第一届中华全国中医理论研究会理事、甘肃省中医学会会长等职。于教授笔耕不辍，著述甚丰。他先后编写有《新编中医入门》、《中医简易方选》、《中医基础理论》、《伤寒论释义》及《中医内科学讲义》等著作和教材，发表论文数十篇。
1.呃逆的辨证治疗
病因病机：于己百教授认为，呃逆总由胃气上逆所致。胃主受纳，其气以降为顺，正虚、邪实均可影响胃气下降。其发病原因，主要是饮食不节而损伤脾胃，如过食生冷或服用寒凉药物，寒气蕴蓄中焦，胃阳郁遏；过食辛辣煎炒、醇酒厚味，或服用温燥药物，燥热内生，胃腑不通，均可引起呃逆。而情志不遂，肝气犯胃；劳倦过度，耗伤中气，或年高体弱，久病不愈，致使脾胃阳虚；或热病伤津，或汗、吐、下太过，损伤胃阴，亦均能导致胃气不降，逆而上行，发生呃逆。
分型论治：于己百教授在临床上对呃逆常分成胃寒、胃热、肝气犯胃、胃阴不足和脾肾阳虚五型辨治。
（1）胃寒呃逆：呃声沉缓有力，胃脘胀闷疼痛，得热则舒，遇寒加重，苔白，脉迟缓。治宜温中散寒，降逆止呃。
用丁香散加味治之。丁香10克，高良姜6克，柿蒂6克，炙甘草10克，吴茱萸6克，半夏10克，陈皮10克，厚朴10克。
（2）胃热呃逆：呃声洪亮有力，口臭，烦渴，面赤，便秘，苔黄，脉滑数。治宜清胃泄热，降气止呃。
用竹叶石膏汤加减治之：竹叶10克，生石膏30克，沙参10克，麦冬12克，半夏10克，甘草10克，柿蒂6克，竹茹10克。
（3）肝气犯胃呃逆：呃逆频作，胁肋胀满，头晕目眩，口苦咽干，女子月经不调，乳房胀满，舌红苔白或黄，脉弦。治宜疏肝解郁，和胃降逆。
用逍遥散加味治之：柴胡12克，芍药10克，当归12克，茯苓12克，白术10克，炙甘草10克，生姜10克，薄荷6克，半夏10克，代赭石20克，竹茹10克。
有热者，可加丹皮10克，栀子10克。
（4）胃阴不足呃逆：呃声急促，口舌干燥，心烦口渴，舌红少津，脉细数。治宜生津益胃，降逆止呃。
用益胃汤加减治之：沙参10克，麦冬12克，生地黄15克，玉竹10克，石斛10克，柿蒂6克，枇杷叶10克。
（5）脾肾阳虚呃逆：呃声低微，面色苍白，畏寒肢冷，食少便溏，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。治宜温补脾肾，和胃降逆。
用旋覆代赭汤加减治之：旋覆花10克，代赭石20克，党参12克，炙草10克，生姜10克，半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，干姜10克，附子10克，丁香10克，柿蒂6克。
无肾阳虚者，去附子、干姜。
2.小半夏汤加味熏吸内服治疗顽固呃逆
基本处方：半夏12克，生姜12克，砂仁10克，荔枝核10克，白酒250毫升。
前4药打碎，白酒浸泡1小时，温火煎煮数沸，待酒气上升时，病人张嘴频频吸纳。轻者熏吸后呃立止。数沸后，取下待温，分2次服用。多数病人1剂即愈。不愈者可再服1剂。
3.伏龙肝煎液煎煮逍遥散治疗妊娠呃逆
基本处方：柴胡12克，芍药10克，当归12克，茯苓12克，白术10克，炙甘草10克，生姜10克，薄荷6克，半夏10克，代赭石20克，竹茹10克，砂仁6克，伏龙肝30克。伏龙肝布包煎汤，以此煎液煎煮上药2次，分2次温服。
适用于各种类型的妊娠呃逆，辨证要点同肝气犯胃型呃逆，若兼胃脘胀满、手足不温、神疲食少者，加干姜10克，吴茱萸6克；兼胃脘嘈杂，心烦躁扰，口苦口干者，加丹皮10克，栀子10克，黄连6克；兼大便干结，加枳实10克，槟榔10克。
二、孟澍江治疗呃逆经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·孟澍江.北京：中国中医药出版社，2001：28］
孟澍江教授，学名盂长泰，男，1921年7月生。江苏高邮市人，大学文化程度。中医温病学专家，南京中医药大学教授，博士生导师。曾任南京中医学院伤寒温病教研组副组长、诊断学教研组组长、温病学教研室主任、图书馆馆长、国务院学位委员会学科评议组及中医专家组成员、卫生部全国中医药教材编审委员会副主任委员等职，江苏省中医学会温病学组主任委员等职。曾选为南京市鼓楼区人民代表，评为第一批江苏省名老中医，自1991年起享受国务院政府特殊津贴。
1.病在上焦
吴鞠通《温病条辨》上焦篇载：“太阴湿温，气分痹阻而哕者，宣痹汤主之”。此因上焦气分痹阻而作呃，病位在上，病势轻浅，外无险候，因主以宣痹汤以宣肺气之痹结。全方仅五味药：豆豉、射干、郁金、通草、枇杷叶。药取轻清，宣开肺气以止呃，此有轻可去实之意。本病在肺，其性属热，慎不可一见呃逆，不加辨证而套用丁香柿蒂散。关于宣痹汤，常于治疗感冒之后，邪留于肺，肺气痹郁而不宣者，故以一方而能治两病，“异病同治”，就是证同治亦同，这里说的证，实质指病机而言。
2.病在中焦
吴鞠通《温病条辨》中焦篇载：“阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主之”。此因湿热壅遏胃气，气机不畅而作呃，与前述之肺气痹结作呃两相对待。两者病机不同，彼在肺，此则在胃，故不用宣痹汤而用新制橘皮竹茹汤。此方从橘皮竹茹汤加减而成，意在和胃降逆，胃气和降则呃逆可平，因病在气分，只宜宣展气机，故吴鞠通告诫“不宜用参甘峻补”，因愈补则愈塞，气机愈壅，则呃逆愈不能平，此属经验之谈。
此外，阳明温病，实热壅塞，又可作呃，此较气壅为哕者又深一层。本证之呃，是因胃气大实，致使肺气不降而成，此呃之特点是连续呃逆，还有腑实见症存在，通腑降逆为治疗之急务。因之可用下法，里气得通，呃逆则止，此又是下法变化之例证之一。
3.病在下焦
病在下焦的呃逆特点是呃声断续，时微时甚。从表面证象来看，其呃声断续似较连声哕者为轻，其实不然，温病见此呃逆，其整个证情虚象毕现，当已有昏陷之势，临床必须警惕。吴鞠通解释其声断续，认为“乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远。”此种解释，当然未能触及疾病本质，但从其“其哕之来路也远”一句来看，似指此证之呃要比上焦气痹、中焦气壅作呃者为深重，所以他说此呃属下焦。下焦之呃。意味着已是重危之候。
上述呃逆一证，有上中下三焦之分，其症情与险恶程度均有轻重之殊。当然呃逆仅是一个症状，必须结合全身情况加以判断，方能全面。
三、刘冠军治疗呃逆经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·刘冠军.北京：中国中医药出版社，2001：29—30］