腹痛 (4)
一、芍药甘草汤
【方名】 芍药甘草汤
【来源】
出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论·辨太阳病脉证治》：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急；反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”
【处方】 芍药四两、甘草四两（炙）。
【用法】 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【功能】 养血益阴，缓急止痛。
【主治】 治疗多种痛证，如肋间神经痛、胃痉挛、胃痛、腹痛、坐骨神经痛、或妇科炎症性腹痛、痛经等。也可用于阴血不足，血行不畅所致，腿足挛急。
【方解】
盖肝为刚脏，其气最易横逆，白芍味酸，善能缓肝之气，敛肝之阴，柔肝之刚，故能抑木疏风，既能养血濡筋，又缓急止痛；甘草味甘，补中益气以入脾，以资气血生化之源，更有甘缓之义。芍甘相伍，酸甘化阴，补阴血之力相得益彰，以治病求本。
【现代应用】
1.现代用法 白芍12克，甘草12g。每日1剂，水煎服。
加减应用：若脾虚气弱者，加潞党参、炒白术、云茯苓；中阳不足者，加缩砂仁、干姜；便秘者，加大黄、玄参、桃仁；痛剧者，加乳香、没药、丹参、延胡索；腹胀者，加厚朴、枳壳、陈皮。
2.治疗十二指肠球部溃疡 ［朱泉新.芍药甘草汤合香砂六君子汤治疗十二指肠球部溃疡178例.河南中医药学刊，2000；15（6）：51］
治疗178例，伴球部出血65例，球部变形48例；胃溃疡33例，胃黏膜出血征象6例，各类胃炎97例，食管炎47例；轻微贫血征象19例。
药物组成：生白芍30克，生甘草12克，青木香15克，缩砂仁10克，广陈皮15克，清半夏10克，潞党参15克，炒白术15克，云茯苓10克，红花3克，枳壳10克，紫苏10克，生姜3片。每日1剂，水煎服。若有出血征象者加三七、白及粉。若有血虚者(包括贫血)，上方加当归、阿胶。
结果：痊愈121例；好转52例；无效5例。治愈时间最短15天，最长75天。
3.治疗溃疡性结肠炎 ［刘峰.加味芍药甘草汤灌肠治疗溃疡性结肠炎53例.中国民间疗法，2000；8（11）：38］
本组53例均用加味芍药甘草汤灌肠治疗。
具体方法为：白芍30克，甘草10克，苦参20克，黄连20克。便血多者加云南白药1克；溃疡面积大者加锡类散2支；腹泻较重者加石榴皮15克；脾虚甚者加苍白术各15克。上方除云南白药及锡类散外，水煎2次。将2次煎液混合浓缩至150毫升，再将云南白药、锡类散掺入煎液即可，待药液温度降至35～37℃时，即可用以行保留灌肠。30天为1个疗程。
结果：治愈41例；显效8例；无效4例。
4.治疗食管支架术后疼痛 ［王国伟.芍药甘草汤为主治疗食道支架术后疼痛42例.实用中医药杂志，2000；16（11）：10］
治疗42例，其中食管癌31例，贲门癌11例；治疗前均无疼痛，均于胃镜下放置镍钛记忆合金支架后出现剧痛9例，其余为刺痛，或胀痛。
基本方：白芍30克，三七粉5克（冲），延胡索15克，炙甘草6克。有黑便加生地黄、地榆、紫珠草；大便干结加生大黄粉、火麻仁；呕吐加姜半夏、吴茱萸；气血虚加人参、炙黄芪。每日1剂，水煎服，2剂为1个疗程。
结果：显效12例；无效2例。所有病例随访2个月，均无反复或加重。
５.治疗阑尾炎 ［陈敏.大剂量芍药甘草汤为主治疗阑尾炎40例体会.实用中医药杂志，1998；14（4）：18］
治疗40例诊断标准为转移性或持续性右下腹疼痛，右下腹阑尾区有固定局限性压痛、肌紧张和反跳痛，血常规检查白细胞总数升高，中性粒细胞增多。
治疗方法：生白芍60～120克，生甘草15～30克。每日1剂，水煎服，3剂为1个疗程。伴发热者，加金银花、蒲公英、紫花地丁、丹皮、黄连；便秘者，加大黄、玄参、桃仁；痛剧者，加乳香、没药、丹参、延胡索；腹胀者，加厚朴、枳壳、木香。2个疗程后评定疗效。
结果：痊愈29例；好转7例；无效4例。在临床应用中大剂量芍药甘草汤未发现明显的不良反应。对于酿脓期和溃脓期的阑尾炎病人，配合抗生素治疗，能提高非手术治疗的治愈、好转率。
6.治疗中重度癌性疼痛 ［欧阳学农，等.芍药甘草汤联合曲马多胶囊治疗中重度癌性疼痛疗效观察.中国疼痛医学杂志，2002；8（3）：189］
治疗85例随机分成治疗组42例和对照组43例。
疼痛评定标准：按ＷHO疼痛五分法标准进行评定，本组2度32例，3度40例，4度13例，后二者归为重度疼痛，共53例，其中治疗组28例，对照组25例。
治疗方法：治疗组(曲芍甘组)42例，予以曲马多胶囊100毫克，每日3次，口服，同时配合芍药甘草汤，药物组成：白芍80克，炙甘草30克，加水至600毫升，煎成200毫升，分两次温服，每日1剂。对照组(曲马多组)43例，曲马多胶囊100毫克，每日3次，口服，不加任何辅助止痛的镇痛药。所有病人均于治疗后3天评定疗效。
结果：治疗组完全缓解29例；部分缓解11例；轻度缓解1例。而对照组分别为18例、15例、4例、6例。治疗组的止痛效果优于对照组，差异有极显著意义(χ2检验，P＜0.01)。
【研究进展】
1.化学成分 成分研究［谭洪根，等.芍药甘草汤配伍的化学成分研究.中国中药杂志，1995；20（9）：550］
谭氏等从芍药与甘草共煎的水提取物中，分离出11个化合物：苯甲酸、芒柄花素、异甘草苷元、甘草苷元、二羟基黄酮、芒柄花苷、没食子酸、芍药苷、异甘草苷和甘草酸，以上化合物均首次从复方芍药甘草汤中首次分解到。从芍药甘草汤中分离得到的化合物与单味芍药、甘草的化学成分进行比较，结果基本上是一致的。
2.药理学研究
（1）镇痛作用及机制［凤良元等，芍药甘草汤镇痛作用及机制的实验研究.中国实验方剂学杂志，2002；8（1）：23］
凤氏应用福尔马林致痛法研究芍药甘草汤镇痛作用，并测定冰醋酸致痛小鼠血清和脊髓中一氧化氮(NO，催化光度法)、前列腺素Ｅ2(PGE2)含量及超氧化物歧化酶(SOD，紫外分光光度法)的活性，以分析其镇痛作用机制。
结果：①福尔马林法致痛实验中，Ⅰ相和Ⅱ相反应结果，揭示芍药甘草汤既能抑制外周神经末梢引起的疼痛又能抑制继发的炎性反应所致的疼痛；②芍药甘草汤能明显降低造模小鼠血清和脊髓中NO、PGE2含量，增强SOD活力。
结论：①芍药甘草汤对中枢和外周神经末梢均有镇痛作用；②芍药甘草汤镇痛作用与NO、PGE2和SOD均有关。
（2）对子宫平滑肌的作用［修丽梅，等.芍药甘草汤及其组成成分对子宫收缩抑制作用的研究.国外医学·中医中药分册，1997；19（3）：33］
修氏等研究发现，芍甘汤在动情期对子宫收缩频率、收缩强度的抑制作用与剂量呈正相关；而在间情期对收缩频率仅有抑制倾向，但对收缩强度抑制作用非常显著。这为芍药甘草汤用于妇科系统疾病及疼痛的治疗，提供了一定的药理学依据。
（3）对肠平滑肌的影响［林秀珍，等.大承气汤、芍药甘草汤、大黄素、番泻苷对肠梗阻大鼠肠黏膜组胺水平的影响.中国中药杂志，1996；17（7）：427］
林氏等采用手术造成部分肠梗阻，测定肠黏膜及血中组胺水平，发现芍药甘草汤可防止肠梗阻时肠黏膜组胺水平的升高，缓解胃肠平滑肌的痉挛及腹痛腹泻症状。
（4）对小肠电活动改变的影响［许继德，等.芍药甘草汤对顺铂所致的大鼠小肠电活动改变的影响.中国中西医结合杂志，1994；14（11）：673］
许继德等采用大鼠小肠浆膜面埋植铂丝双电极，以移行性综合电位(MMC)为指标，观察芍药甘草汤对顺铂所致大鼠小肠电活动改变的影响，静脉注入顺铂后，移行性综合电位（MMC）活动改变，其周期持续时间与正常移行性综合电位（MMC）周期持续时间相比明显缩短(P＜0.05)，而Ⅲ相持续时间与正常Ⅲ相持续时间比较显著延长（P＜0.01）。口服芍药甘草汤后，静脉注入顺铂不再引致移行性综合电位（MMC）活动的改变。
结果：芍药甘草汤对顺铂所引致的移行性综合电位（MMC）改变有明显的纠正作用，这可能是其制止顺铂所致的大鼠腹泻的原因之一。
3.药代动力学研究 芍药与甘草配伍的合理性［项琪等，芍药甘草汤在大鼠体内药代动力学研究.中国药学杂志，2000；35（9）：617］
项氏等给大鼠分别灌胃给予单味甘草和芍药甘草汤后甘草酸和甘草次酸的药代动力学特征显示出差异的显著意义，主要表现为芍药甘草汤组甘草酸和甘草次酸血药浓度、生物利用度显著增高。芍药甘草汤组对单味甘草组甘草次酸的相对生物利用度为15.7，其原因有可能是伍用芍药后大鼠血中甘草酸浓度增高以及甘草酸消除加快，导致甘草酸转化为甘草次酸的量增加。提示甘草与芍药配伍有协同作用。证明了芍药甘草汤配伍的合理性。现代药理学实验也证明芍药甘草汤具有明显的镇痛、镇静、解痉和抗炎作用，拆方研究也发现甘草对大鼠回肠收缩幅度有强烈的抑制作用，芍药的作用不明显，而芍药甘草汤则作用显著；另外，以甘草的甲醇提取物ＦM100代表甘草，芍药苷代表芍药，对芍药甘草汤的药理作用进行了研究，证明二者合用在镇痛、镇静、解痉和抗炎方面有明显的协同作用。本研究结果表明甘草伍用芍药能显著提高甘草酸、甘草次酸的血浆药物浓度，显著增加甘草酸、甘草次酸的生物利用度，从药代动力学的角度为芍药甘草汤配伍的合理性提供了有力的证据。并可对芍药与甘草配伍后药理作用的显著增加进行初步解释。
二、少腹逐瘀汤
【方名】 少腹逐瘀汤
【来源】
出自王清任《医林改错》。《医林改错·少腹逐瘀汤说》：“此方治小腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰酸，少腹胀，或经血1个月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述。”
【处方】 小茴香（炒）7粒，干姜（炒）2分，延胡索1钱，没药1钱，当归3钱，川芎1钱，官桂1钱，赤芍2钱，蒲黄3钱，五灵脂2钱。
【用法】 每日1剂，水煎服。
【功能】 活血化瘀，温经止痛。
【主治】
少腹瘀血积块疼痛或不痛，或痛无积块，或少腹胀满；或经期腰酸少腹胀，或月经1个月见三五次，连接不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滞，久不受孕等证。
【方解】
气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。本证多因气滞不愈，久痛入络，致令血滞结瘀。方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒通达下焦止痛；延胡索、没药利气散瘀；蒲黄、灵脂活血祛瘀、散结止痛；当归、川芎、赤芍活血化瘀；全方具有温经散寒、活血祛瘀、消肿止痛的功效。本方以瘀血夹寒之腹痛较为适宜。
【现代应用】
1.现代用法 炒小茴香3克，炒干姜5克，延胡索10克，没药10克，当归9克，川芎10克，官桂3克，赤芍10克，蒲黄9克，五灵脂10克。每日1剂，水煎服。
加减应用：若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；若跌仆损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服云南白药；若下焦蓄血，大便色黑，可加桃核承气汤。
2.治疗脐周腹痛 ［张九重，等.少腹逐瘀汤治疗脐周腹痛50例.中西医结合实用临床急救，1996；3（12）：561］
治疗50例均主诉脐周腹痛、查体脐部腰椎椎体处压痛明显、除外妇科和外科急腹症者。50例中伴有心悸、气短、头晕、失眠、善叹息等神经功能性症状者35例次，月经不调者5例次，有习惯性流产史者1例次；查体有眼颤者20例次，舌颤者10例次，手颤者8例次，舌脉扩张、舌有瘀点者6例次。
治疗用少腹逐瘀汤加减：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、没药、蒲黄、灵脂各10克，川芎、桃仁、红花、赤芍、甘草各15克。每日1剂，每剂水煎3次，5剂为1个疗程。