第2章 痞满 (4)
田德禄教授是北京中医药大学东直门医院的博士生导师，业医40载，师古不泥古，创新不离宗，又能兼采西学，析今病之特点诊疗疾病，学验俱丰，尤其对消化系统疾病，造诣颇深。
1.澄本求源，揆度病机
胃痞一病，属内伤杂症，它可见于急慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂等多种胃病。虽其病位在胃，但与诸脏腑尤其是肝、脾、肠等脏腑关系密切。其病机不外邪中胃腑，肝郁犯胃，脾胃不和，腑气不通等各种原因所致的中焦阻滞，气机不利，和降失职。
（1）邪中胃腑：胃如囊状，位居中焦，贯上达下，通于外界，毗邻肝脾，为六腑之一，属于阳土，喜润恶燥，主受纳传输水谷，以和降为顺，实而不能满，故极易感受外邪而盘踞其中，而致气机阻滞，胃气不降；或外邪侵袭肌表，治不得法，滥施攻里泻下，外邪内陷入里，结于心下胃脘，阻塞中焦气机，升降失职，遂成痞满；饮食不节或不洁，脾胃受损，传输失职，饮食积滞阻于中焦，亦变生痞满。
（2）肝郁犯胃：肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，一遇情志不遂，则肝气郁结，横逆犯胃，气机郁滞，升降失职，浊气不降，酿生痞满，故《景岳全书·痞满》有“怒气暴伤，肝气未平而痞”之说。
（3）脾胃不和：脾胃同属中土，互为表里，喜燥恶湿，主运化转输，以升运为健，为气血生化之源。若脾土虚弱，健运失职，则水谷入胃不得化，以致水反为湿，谷反为滞，湿滞壅积于胃腑气机不通，痞满遂成，故古人言“脾虚脏寒生满病”。
（4）腑气不通：肠胃同属之腑，为传导之官，以通降为顺，实而不能满，故传导失职，腑气不通，胃气难以下降，亦生痞满，故《素问·五脏别论篇》曰：“水谷入胃，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”饮食不下，则胃不得虚而生痞满。
2.辨证立法，精遣方药
老师在诊治“胃痞”时总能通过纷繁的临床症状，去伪存真，执简驭繁，精遣方药，临证强调从胃论治，但亦不能偏废疏肝健脾、通腑泄热、理气化瘀等法，依据其临床表现不同可归纳如下。
（1）邪客胃腑：证见胃满不适，不思饮食，伴形寒身热、头痛无汗，舌苔薄白。治宜理气降滞、和胃散邪。方用香苏散加减。若外感风寒较著非一味紫苏可解，还可加豆豉、生姜、桂枝以散风寒；属风热者可加荆芥、薄荷、鲜芦根等辛凉宜透；若为暑邪所伤则可加藿香、佩兰、荷叶等芳化暑湿；若胃满并无表证者，则苏梗易紫苏，加强和胃降逆之功；缘于伤食者则常加焦三仙、莱菔子等消食导滞之品；若为寒邪直中胃腑，阳气不展，证见胃满而痛，口淡不渴，形寒肢冷，呕吐清水，苔白滑，脉沉紧者，则常合用良附丸或加用乌药、高良姜以通阳散寒；日久不愈，化热者则用大黄黄连泻心汤治疗。
（2）肝郁犯胃：证见脘腹痞塞满闷不舒，胸胁胀满，心烦易怒，喜长叹息，恶心嗳气，大便不爽，常因情志变化而波动，舌淡暗、苔薄白或薄黄，脉弦。治宜疏肝解郁、理气和胃。方用柴胡疏肝散加减。气滞化火而见烦躁易怒、口干、口苦等肝热之象者，治宜宣泄肝胃郁热，方用化肝煎合左金丸，方中山栀、丹皮清肝泄热，白芍柔肝，青皮、陈皮调肝理气，贝母化痰散结并寓疏肝之意；热甚还可加龙胆泻肝、当归龙荟之属直泻肝热；肝胃郁热伤阴者还可用一贯煎加减。
（3）脾胃不和：证见脘腹痞满，时缓时急，喜温喜按，不知饥，不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌淡胖、苔薄，脉沉弱。治宜补气健脾、升清降浊。方用补中益气汤加味。方中黄芪、党参、柴胡、升麻共用有补有升，需重用枳实30克，才能收到益气升阳目的。如脾阳不振，手足不温，则加用附子、干姜温中散寒，针对胃主和降之特点常于补中气的同时加用木香、枳壳、厚朴以行气助运。
（4）腑气不通：证见胃脘痞满拒按，伴腹胀，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，身热自汗、小便短赤，舌红、苔黄腻，脉滑数者，则治以通腑泄热，方用承气汤加减。
（5）气滞血瘀：无论上述何种原因所致胃痞，日久均可导致气滞血瘀，当于叶天士“络病学说”中求治；对血瘀明显者用血府逐瘀汤加减治疗，方含四逆散疏肝理气，桃红四物养血活血化瘀，共达调气理血，清升浊降，升降有序，痞满自除。
3.衷中融西，病证合参
诊治胃痞时，常不拘泥舌、脉、症状等，认为现代医学的胃肠透视、胃镜检查等较能客观、准确地反映胃病局部病变的特点，并把这些看作是中医望诊的延伸。对胃镜像及其病理像进行微观辨证，在辨证用药基础上加入针对性用药，常获良效。如在胃及十二指肠活动期，胃镜表现为病变区域周围早堤状隆起上覆黄白苔。愈合期则常见边缘肿胀消退，黏膜集中，黄白苔减少，创造性地提出“内疡”学说。认为它的形成主要为邪客患处，败血腐肉而成。大胆引用《类证治裁》神效托里生肌散，遵托疮生肌之法，重用黄芪、赤芍，加用敛疮药如血竭、凤凰衣、三七、珍珠粉、锡类散等，大大提高了溃疡愈合的疗效；而对于幽门螺杆菌阳性者，则加用生大黄、虎杖、公英等清热解毒药，以清除幽门螺杆菌；对于胃酸分泌过多，久治不愈者，多为肝郁化热，胃失和降，日久成瘀之表现，加赤芍、三七粉、蒲黄、丹参等活血化瘀药，效如桴鼓。
对于急性胃炎镜示胃黏膜充血、水肿、糜烂出血者，老师认为此为热毒炽盛，迫血妄行之表现，临证常加连翘、公英、虎杖以清热解毒；三七粉、大黄粉、白药粉、珍珠层粉以凉血活血止血；对于镜下胃黏膜红白相间，以白为主，管腔空旷，皱襞变浅，分泌物减少，血管显露，而呈萎缩性胃炎征象者，则认为属脾胃虚弱，法宜虚则补之，常用黄芪、党参、炒白术、炒山药、石斛等；而对于镜下胃黏膜呈树枝状及铺路石样改变等属癌前病变，病检常示胃黏膜异型增生，肠上皮化生者，多属久病入络，非痰即瘀，治宜祛瘀化浊，临证常加菖蒲、胆星、金铃子散、失笑散或丹参饮，甚则加猥皮、九香虫常获良效；经胃肠透视提示胃下垂者应与饮食积滞、阻于胃腑、留滞不降，胃腑不堪重负，久则下沉而坠有关，不能一概以虚论治。故临证常在补中气之药中加入理气消导之品如槟榔、枳实壳、焦三仙、莱菔子等，促进胃肠蠕动，加快胃腑排空，从而明显缩短了胃下垂的疗程。
4.综合调摄，以防复发
胃痞之为病，多属慢性过程，常反复发作，经久不愈，故应注意综合调摄，首先胃病同其他疾病一样，有明显的体质倾向。老师通过多年的临床实践认为此病常青睐脾虚肝旺之人，正如《灵枢·百病始生篇》“必因虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形”，“盖无虚，邪气不能独伤人”，而当今世界更不乏肝旺之人，因现代人生活节奏加快，精神压力增大，常易烦躁、抑郁，故易生肝旺。老师认为脾胃病病人一半以上伴精神神经异常，因而肝胃同治，往往其效卓越。
最新美国哥伦比亚大学神经学家迈克尔·格肖恩及其他科学家相继研究发现：人类肚子有个大脑，被称作“腹脑”，研究进一步表明，“心理过程与消化系统紧密相关联的程度超出人们的想像”。由此亦证明了老师的这一观点，故临证时老师常在用药的同时，对病人进行悉心开导，调其心志，往往使药效倍增，甚至不药而愈。其次随着现代人生活水平的提高，人们的餐桌上精米白面，膏粱厚味渐多，而粗粮野蔬渐少，极易伤脾碍胃，积聚生热，故临床所见胃痞实热居多，虚寒甚少，治以泻实清热为主，但决不能以偏概全，宜详辨真伪，以免犯“虚虚实实”之戒。善后可用香砂六君健脾益气，丹栀逍遥，疏肝清热，间用消导之品化积消滞，从而使脾旺、肝柔、积消，减少复发。同时，嘱病人平素注意节饮食，调情志，慎起居，炼体魄，以使阴平阳秘，真气内守，邪不得犯，病无从生。
五、张学文治疗痞证经验与思路 ［王亚丽.张学文教授治疗痞证的经验与思路.河北中医，2001；23（3）：174—175］
张学文，男，生于1935年，陕西中医学院教授、主任医师、博士生导师。通过长期临床实践提出“毒瘀交夹”、“水瘀交夹”、“气瘀交夹”、“颅脑水瘀”证和“久病顽痰多瘀”、“中医治急才有发展”等论点，有许多新见解，擅长急性热病、中医脑病、中医内科疑难病证的诊治。自拟的“清解七味饮”、“通脉舒络”等10余个方剂验之临床，效果较好。出版学术著作11本，发表论文70余篇。获国家、部省、厅局级奖20余项。首批享受国务院特殊津贴，首批被人事部、卫生部、国家中医药管理局确定为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
1.四诊合参，详辨虚实
人体在正常情况下是一个代谢有序的整体。正如《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由于各种致病因素如饮食失调、劳倦过度、情志不遂等导致机体出现脘腹痞满症状时，认为不要因“按之不痛”、“触之无形”等特点将痞证皆从虚论治。因诱发痞证的原因颇多，如《丹溪心法》曰：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰饮，不能施化为痞者；有湿土太甚，邪着心下为痞者。”强调辨痞之要，贵在四诊。只有通过全面而准确的病史采集和对舌、脉、症之间关系的详尽分析，才能探寻出痞证产生的症结所在。