书城医学关节炎临床验方荟萃
602000000037

第37章 痛风性关节炎 (1)

第6章 痛风性关节炎 (1)

痛风是一组与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所致的疾病。嘌呤是存在于核酸中的一种重要的生理活性物质,参与蛋白质的合成。尿酸是嘌呤的最终代谢产物。嘌呤代谢紊乱将导致尿酸在体内的沉积,并引发痛风。痛风发病早期仅有高尿酸血症,无明显临床症状。因饮食过多、感染、劳累、潮湿等因素诱发的急性发作时以急性关节炎大足趾的发作为主。经常是突然起病,夜剧昼缓,疼痛局限于下肢的远端。慢性期主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。

一、急 性 期

1.白虎加桂枝汤加减

【药物组成】 知母、木瓜、苍术、防风各10g,石膏、粳米、桂枝、桑枝、土茯苓各30g,炙甘草5g。

【随症加减】 热盛者,加忍冬藤30g,栀子10g;湿重者,加车前子30g,防己10g;关节痛甚者,加地龙10g,威灵仙30g;痰瘀互结者,加山慈菇30g,穿山甲10g;尿内有砂石者,加石韦30g,冬葵子10g。每日1剂,连煎2次,取汁300ml,分早晚服。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。10天为1个疗程。在治疗过程中嘱患者戒酒、禁食高嘌呤食物及多饮水。

【功效主治】 祛风除湿、清热通络止痛。

【临床运用】 临床治疗30例,总有效率93.33%。

【经验体会】 痛风属中医“痹证”、“历节”范畴。病因病机主要在于素体湿热偏盛,脾胃功能失调,复因过食肥甘,嗜酒恣饮,滋生湿热,湿热之邪流注肢体关节,出现肢节红肿热痛;本病病情缠绵,经久不愈,湿热之邪入络,阻碍气血运行,致血气瘀滞,痰瘀痹阻于肢体络脉关节,则发为关节肿痛畸形,皮下痰核。因此,关节红肿热痛、痰核、尿中有小砂石、血尿酸增高为本病的中心证候。本组基本方由白虎加桂枝汤化裁而成,本方系张仲景之名方,最早见于《金匮要略》,主治“温疟”、“骨节疼烦”,由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝组成,具有清热通络、调和营卫之功。方中知母、石膏清热泻火除烦,两者同用有协同作用;甘草缓急止痛、调和药性;甘草、粳米与知母、石膏合用,能缓和后两者之寒;桂枝发散风寒、温通经脉而缓解疼痛;桑枝、威灵仙、山慈菇、穿山甲、防己、木瓜、土茯苓祛风湿、通经络、利关节、行水气;地龙凉血通络;忍冬藤清热解毒、祛风通络、凉血止痛;石韦、冬葵子利尿通淋;诸药合用,共奏祛风除湿、清热通络止痛之功。威灵仙、山慈菇、穿山甲、防己、桂枝能够消除局部炎症反应,缓解关节疼痛;车前子、地龙、山慈菇有一定的排尿酸作用。

【方剂来源】 宋俊.白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风30例体会.中医药导报,2005,11(12):27

2.刺络放血法

【治疗方法】 ①点刺定位:选取患病关节上充盈、青紫或怒张之络脉,或病变附近相关腧穴,或循经刺络,要求点刺准确,一针到位。②放血标准:根据病变局部的红肿状态、疼痛程度和血尿酸值之高低来决定放血量,轻症约10ml,重症30~50ml,一般为20ml左右。③放血周期:根据病变的程度和关节局部情况来决定临床放血周期,重症隔天1次,一般4天1次,轻症每周1次,3次为1个疗程。④辅助疗法:辅以清热解毒、凉血消肿之中药外敷,或配合解毒泻热、利水通便之中药内服。

【功效主治】 清热解毒,通络化瘀。

【临床运用】 临床治疗197例,治愈100例(50.8%),显效90例(45.7%),有效7例(3.5%),总有效率100%。

【经验体会】 根据“未病先防,既病防变”的治疗原则,采取局部刺络放血疗法,迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液,降低血管张力,改善毛细血管阻力,减少局部炎性刺激,缓解受累关节症状;辅以解毒泻热、利水通便之中药,加速肾脏排泄,降低肾小管重吸收,达到双向调节的目的,减少痛风性肾病的发生。

【方剂来源】 张海江.刺络放血疗法治疗急性痛风性关节炎197例.人民军医,2004,47(3):157

3.二妙散加味配合金黄散外敷

【药物组成】 苍术10g,黄柏10g,防己15g,土茯苓15g,薏苡仁30g,木瓜12g,蚕沙30g,白芥子12g,炙穿山甲10g,蜂房15g,忍冬藤15g,红花6g,赤芍15g,牡丹皮10g,全蝎10g,白芷10g。

【随症加减】 舌红、苔黄,脉弦滑者,可配合白虎汤;舌红绛、少苔,脉细数可加紫草、生地黄;局部红、热轻微者可少加川乌、草乌;以足趾关节受累为主者可加川牛膝、牛膝;以手指关节受累为主者可加姜黄、桑枝。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。7天为1个疗程。

【功效主治】 健脾清热、化浊通络。

【临床运用】 临床治疗34例,显效14例(41.18%),有效15例(44.12%),无效5例(14.70%),总有效率为85.30%。

【经验体会】 痛风以饮食偏嗜,脾胃运化失常,湿浊聚而生痰,痹阻经络,留滞骨节筋脉为主,外感风寒湿邪仅是发病的诱因,若反复发作必将导致肝肾亏虚而出现筋肉骨质病损。治则上急性发作期和缓解期有所不同。一般缓解期当侧重补益肝肾,而急性期须健脾清热、化浊通络。内服方以二妙散为基础,苍术、黄柏、薏苡仁健脾祛湿;土茯苓、蚕沙、木瓜、防己、白芥子、炙穿山甲化浊通络;忍冬藤、蜂房、牡丹皮清热解毒;红花、赤芍、牡丹皮活血;全蝎、白芷镇痛。全方有健脾化浊,清热通络,活血镇痛作用。外敷药如意金黄散源出陈实功《外科正宗》,“凡外科一切诸般顽恶肿毒,随手用之,无不应效”,移治于痛风急性发作确有消肿清热止痛的良好效果(但对皮肤有过敏或有破溃者不宜使用),较之单用内服药取效更捷。

【方剂来源】 张友安.二妙散加味配合金黄散外敷治疗痛风急性发作34例.山西中医,2001,17(1):21

4.风痛饮

【药物组成】 土茯苓30g,豨莶草、川牛膝各15g,萆薢、秦艽、威灵仙、薏苡仁各20g,苍术、黄柏、白术各10g,甘草5g。

【随症加减】 热重者加蒲公英、地丁、白花蛇舌草,湿瘀甚者加赤芍、红花、益母草,病程长伴气血不足者,加黄芪、当归,肝肾亏虚者加杜仲、续断。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。10天为1个疗程,每疗程结束查血尿酸。服完第1个疗程,病情缓解者,仍服第2个疗程巩固疗效;若在第2个疗程中缓解者,再服第3个疗程以善后。最长服药3个疗程(30天)。

【功效主治】 分清祛浊、除湿通络。

【临床运用】 临床治疗16例,痊愈8例,占50%;显效4例,占25%;有效3例,占18.75%;无效1例,占6.25%。

治验:男性患者,39岁。双踝关节反复红肿疼痛1年。半月前又出现左脚踝关节红肿疼痛。诊见左脚及踝关节红肿灼热,活动受限,大便干燥,小便灼痛。舌红苔黄腻,脉滑数。诊断为痛风,属热毒型。给予清热解毒,化湿消肿,通络止痛。方用风痛饮加蒲公英20g,紫花地丁15g,白花蛇舌草30g。10剂后,双踝红肿疼痛消失,行动自如。随访2年未再复发。

【经验体会】 方中重用土茯苓清热解毒、除湿、利关节,量大力猛,直取病所,正如《本草纲目》所言“强筋骨,去风湿,利关节……治拘挛骨痛、恶疮痈肿”,配以豨莶草、萆薢分清祛浊、除风湿通经络。秦艽舒筋络、退肿热、蠲痹止痛,且有祛风而不燥的特点。秦艽含秦艽甙,能使肾上腺皮质激素分泌增加,促使炎症消退。威灵仙祛风胜湿,通经达络,《本草正义》曰:“威灵仙以走窜消克为能事,积湿停痰血凝气滞,诸实宜之。”苍术、黄柏燥湿降火,川牛膝祛瘀通络、消散瘀滞。薏苡仁、白术、甘草健脾化湿,益气和胃,以防苦寒败胃,并且甘草有类激素的作用。反佐少量附子,用以温通,走而不守,通达四肢百骸。诸药相合,相得益彰,佐使恰当,再加合理饮食调养,以减少血尿酸生成,加速体内尿酸排泄,提高皮质激素水平,故能收到理想效果。

【方剂来源】 边瑞宏.风痛饮治疗痛风16例.四川中医,2001,19(5):35

5.淡渗利湿方

【药物组成】 车前子15g(包煎),萆薢、茯苓、土茯苓各20g,猪苓、泽泻、益母草各10g,淡竹叶5g。

【随症加减】 红肿热痛较重者加连翘15g、牡丹皮10g、蒲公英10g,痛甚者加延胡索15g,尿路结石者加鸡内金20g,多关节疼痛者加独活、秦艽各10g,胃痛或纳呆者加炒麦芽20g,夹瘀者加丹参15g。

【治疗方法】 水煎服,每日1剂,分2次服。

【功效主治】 淡渗利湿,解毒止痛。

【临床运用】 临床治疗103例,临床治愈84例,占81.6%;好转17例,占16.5%;无效2例,占1.9%;总有效率为98.1%。治疗时间最短者2天,最长者23天。

治验:李某,男,67岁。痛风性关节炎4年余,经常复发,近1年来已不敢食肉,本次因劳累并饮酒而发病。症见两足大拇趾内侧红肿疼痛并双踝关节肿胀疼痛,以右足为甚,患部有灼热感,拒触按,行走困难,血尿酸560μmol/L,双耳廓上均有痛风结节,舌质稍红、苔略黄腻,脉细弱。诊断为痛风性关节炎。证属湿热蕴结。法当淡渗利湿,清热化瘀。药用茯苓、土茯苓、萆薢各20g,车前子(包煎)15g,薏苡仁40g,黄柏、牡丹皮、泽泻、猪苓、独活、益母草、陈皮各10g,淡竹叶5g。日1剂,水煎,分3次口服。次日红肿热痛症状明显好转,前方续服3剂后症状消失,血尿酸降至正常,可自由行走,再服3剂以巩固疗效,随访3年未发。

【经验体会】 本病多属实热证,多以湿热为患。治当淡渗利湿兼清热凉血,使二便通利,小便量增多,从而能较快的解除红肿疼痛的症状并降低血尿酸,且短时间内不易复发。治疗中应注意患者即使有舌质淡、苔腻及脉沉等类似寒证表现,也应慎用温经散寒药物,以免加重病情。

【方剂来源】 徐志奎.淡渗利湿法治疗痛风性关节炎103例.实用中医药杂志,2005,21(3):142

6.复方蚂蚁膏外敷

【药物组成】 蚂蚁100g,秦皮100g,萆薢50g,虎杖50g,六轴子30g,川芎30g,赤芍30g,桂枝20g,甘草10g。

【治疗方法】 将上药研为细末,装瓶备用。根据病变部位的大小取药末适量,加薄荷油2~5ml,用凡士林调成膏状,均匀地摊在棉纸上,药膏厚2~3mm,敷于患处,在棉纸外盖塑料薄膜,绷带加压包扎固定,2天换药1次,3次为1个疗程。

【功效主治】 清热利湿、祛风通络、消肿止痛。

【临床运用】 临床治疗45例,显效35例,占77.78%;好转6例,占13.33%;无效4例,占8.89%。总有效率91.11%。

治验:陈某,男,38岁。夜间突发右膝关节肿痛,伴发热、怕冷、全身酸楚,发病前有饮酒受凉史,半年前有右足背疼痛史。查:右膝关节红肿,触之痛剧,皮温比左侧高,膝关节屈曲30°,伸直欠10°,化验:血尿酸480μmol/L,肾功能正常。诊断为痛风性关节炎,用复方蚂蚁膏外敷治疗1个疗程后疼痛消失,红肿渐退,巩固治疗2个疗程后,肿痛全无,关节活动正常,血尿酸正常。

【经验体会】 方中蚂蚁咸酸,清热解毒、托瘀外达、通络逐风,并能攻坚破积,消除关节肿胀及缓解关节畸形的形成;秦皮苦寒,清热燥湿、消肿止痛;萆薢苦平,善走下焦,利湿浊、祛风湿,三药合用既能消肿止痛治标,又能清除血尿酸以治本;大黄苦寒,清热消肿破瘀;虎杖苦寒,清热利湿、祛瘀制痛;六轴子(杜鹃花科植物黄杜鹃的果实)剧毒,祛风止痛通络;川芎、赤芍活血化瘀;甘草清热解毒可缓解全方药物的毒性;桂枝辛温,温经通脉、利湿消肿,热痹佐用热药,清热开痹,在病变的早期有开闭达郁、促进热邪迅速挫解之效。共奏清热利湿、祛风通络、消肿止痛之功。蚂蚁有抗炎消肿镇痛及解痉之功;秦皮能促进利尿及尿酸的排泄,并能消炎镇痛;萆薢降低血尿酸值;大黄、川芎消炎镇静,可降低血管通透性,改善微循环;桂枝解痉镇痛;六轴子镇痛作用强而持久;甘草具有肾上腺皮质激素样抗炎镇痛作用;薄荷油渗透皮肤、解热止痛。

【方剂来源】 严试.复方蚂蚁膏外敷治疗痛风性关节炎45例.中医外治杂志,2001,10(1):11

7.急痛汤

【药物组成】 百合30g,土茯苓30g,薏苡仁30g,萆薢30g,蚕沙(包)12g,蜂房10g,桃仁10g,红花9g,虎杖20g,山慈菇10g,牛膝12g。

【随症加减】 红肿发热明显加柴胡9g,半枝莲15g,石膏30g;疼痛剧烈加细辛3g,全蝎3g,地龙6g;便秘明显加大黄(后下)10g。