第七章 疑难病的痰瘀辨治 (19)
崩漏之病，古之医家素有“久漏必瘀”之说，根据崩漏的形成之因和临床表现，应该说“崩漏久作，痰瘀为祸。”也就是说，崩漏的形成，有因血热而生，有因脾虚而成，亦有因肾虚精血不足所然。所以，无论虚实寒热，皆可病生痰瘀。
1.血热痰瘀 平素喜食辛辣煎炸，加之体内阳热内盛，津血为热邪所煎灼，害化痰瘀，迫血妄行，冲任失调，痰瘀阻塞胞络，经血非时而下致生崩漏。
2.脾虚痰瘀
素体脾胃虚弱，消化无力，后天气血化源亏乏，或大病久病、大出血术后，导致气血亏虚，脾气虚则血行失于统摄，无力运血则津血脉络失充，痰瘀停聚而生，胞络经血不能应时而下，非时而至，以致崩漏发作。
3.阴虚痰瘀 肾阴不足，虚热内生，迫血妄行，精血亏虚冲任难以通盛，痰瘀壅塞；易致经血非时而下，阴道出血时轻时重的崩漏症。
（二）辨证论治
《女科经论》“初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。”根据临床表现，绝非上述治则就能完成崩漏病的治疗，力应在止血治其急的情况下，辨证地使用化痰祛瘀，使痰瘀祛而新血生，崩漏止而气血复。要密切结合临床，出发点要有利于崩漏病的治疗和康复。此外，需要说明的是，有形之血不能速生，对于大出血的患者，要及时的结合现代医学的妇科检查手段，如妇科B超、CT尽快明确病因，排除子宫肌瘤及恶性病变，必要时采取清宫、输血或子宫切除手术。
1.血热痰瘀型
本类型多见于素体阳热过盛，导致冲任损伤，热迫血运，络伤血溢，痰瘀内生。临床表现及特点：经血非时而突然暴下不止或淋漓不净，血色深红，质黏稠，下腹部疼痛，口渴烦热，大便干结，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。
治法：清热凉血，止血调经，化痰祛瘀。
药用：制龟甲9g，紫珠草12g，当归9g，棕炭9g，炒蒲黄9g，黑栀子9g，仙鹤草12g，黑荆芥9g，三七粉（冲服）3g，制乳、没各9g，夏枯草9g，益母草9g，茯苓9g，贝母9g。
加减：若见少气懒言、神疲体倦加人参、黄芪益气补血。下腹部胀满不适，湿热痰瘀阻滞，加蚕沙清利湿热，化痰祛瘀，止血涩流。
2.脾虚痰瘀型
本病多发于脾胃虚弱，或忧思不解，或劳倦耗伤脾气，导致脾虚不能统血，气血失摄，因虚而致痰瘀阻络发病。不少学者认为：脾虚型一般没有痰瘀之象的观点，临床实践不是这样的，脾虚的崩漏患者痰瘀的特点伴随崩漏病的始终。临床表现及特点：暴崩下血或淋漓不净，色淡红质稀，时有血块，面色萎黄无华，气短懒言，胸闷纳呆，精神不振，舌淡白，脉沉细弱。
治法：先以补气摄血，养血调经，佐以化痰祛瘀。
药用：党参9g，白术9g，茯苓9g，黄芪15g，当归9g，黑蒲黄9g，黑荆芥9g，棕炭9g，鹿角胶（炖化冲服）9g，龟板胶（炖化冲服）9g，黑杜仲9g，白芥子9g，益母草9g，三七粉（冲服）2g，炒枣仁9g，贝母9，棉籽（炒黑）30g，大枣3枚。
血止后血虚明显者加制首乌、桑寄生补血，复加乳香、没药、灵脂、半夏以增加化痰祛瘀的功能。
3.阴虚痰瘀型
本病多发于素体肾精亏虚的人，见于年老体虚精血不足、多产多孕耗伤肾气，以致精血不足，冲任失养，痰瘀内生，胞络损伤而作。临床表现及特点：经来无期，出血量时多时少，或淋漓不尽，色淡质稀，时有血块和污浊，腰膝酸软，面色晦暗，舌淡苔薄白，脉沉细。
治法：补肾养精，固冲止血，化痰祛瘀。
药用：熟地黄15g，山茱萸9g，黄芪20g，当归9g，黑杜仲9g，覆盆子9g，赤石脂9g，紫河车9g，乳香9g，没药9g，茯苓9g，砂仁9g，乌贼骨9g，三七粉（冲服）1g。
加减：偏肾阳虚者，可加仙茅、淫羊藿、炮姜补肾固冲；偏肾阴虚者，加制龟甲、枸杞子、黑地榆、白芍、煅龙骨益肾育阴；心烦少寐加炒枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。
（三）验方4首
1.治崩漏不止方：乳香9g，没药9g，当归9g，黑蒲黄9g，黑芥穗9g，三七粉（冲服）3g，川牛膝12g，阿胶（炖化）9g，川续断12g，远志9g，茯苓12g，柏子仁9g，黄芪20g。水煎服。
2.酸枣树根皮1把，水煎服，红糖引。
3.灶心土6g，紫草9g，百草霜6g。用法：共为细末，热醋冲服。
4. 黑荆芥穗15g，棉籽炭30g。用法：共为细末，每天3次，冲服。
（四）病案举例
贺某，女，36岁，教师，于1996年６月２３日就诊。1993年开始出现月经时而停闭，时而量多不止。末次月经６月13日，11天来阴道出血时多时少，至今未止。西医妇科检查：阴道内有较多血液，子宫前位，双侧卵巢可扪及，诊断：功能性子宫出血，卵巢多囊性病变。症见月经量多，质黏稠有血块，小腹胀痛，恶心欲呕，痰多，形体肥胖，少气乏力，面色无华，舌胖苔薄，脉沉细而涩。此属崩漏之脾虚失摄，痰瘀阻滞，血络受损之证。治以益气健脾，化痰祛瘀，摄血止漏法。处方：红参9g，黄芪20g，苍术、白术、茯苓各15g，香附、五灵脂、当归、黑蒲黄各12g，陈皮、法半夏、枳壳各9g，白芍、煅龙骨、煅牡蛎各30g，远志9g。水煎服，日１剂。连服３剂，腹胀痛减轻，出血量明显减少，继服５剂，阴道出血逐渐停止，腹痛呕恶症状消失。仍有带下量多，质黏稠，头昏蒙疼痛。守方加白芷、僵蚕各10g，连服10剂，头痛消失，带下明显减少。继前方加三棱、莪术各10g，白芥子15g进行化裁调治2个月。时至８月７日来潮，经量适中，经期无明显不适，7日月经干净，上述症状未再出现。９月３日带药15剂出院继续调治。半年后随访，月经正常。
按：崩漏之症，临床上以血热、脾虚、肾虚者居多，且无论虚实寒热多可引起冲任损伤，津血在胞络的正常循行受阻，害化痰瘀，所以多挟痰瘀为病，致使病情复杂，时轻时重，缠绵难愈。本例患者证属脾虚痰瘀之崩漏证，且虚实夹杂。治以益气健脾，化痰祛瘀为法。方中参、芪、归、术、苓益气健脾，养血统摄；苍术、陈皮、法半夏化痰祛湿，五灵脂、黑蒲黄活血化瘀，佐入香附枳壳一增加理气化痰除湿之力，一发挥理气化瘀之功；白芍、龙牡养阴固涩，收敛止血。随证加减，合理施药。
二十四、闭经
闭经是女子年龄超过18岁，月经尚未初潮，或以往已建立周期性月经，而又非生理性停经达3个月以上者，称“闭经”或“不月”，或“月事不来”。前者称为原发性闭经，后者称为继发性闭经。妊娠期、哺乳期暂时性停经，或绝经期的停经或绝经，或少女初潮后一段时间内出现的停经，均属生理现象，不作此论。本篇仅从痰瘀的角度对闭经进行辨治，至于先天性无子宫、无阴道、无卵巢及处女膜闭锁等生理缺陷，非药物治疗所能奏效，均不在本篇讨论之列。
（一）病因病机
传统上认为，闭经引起的原因，不外乎虚实两端。虚者多责之肝肾亏虚、精血不足和气血虚弱，血海空虚无余可下；实者多缘于气滞血瘀和寒湿凝滞。根据临床表现，单纯的肝肾不足、气血亏虚引起的闭经极为少见，而常见的是虚中夹实，因虚致生痰瘀的居多，气滞血瘀、寒湿凝滞多为痰瘀为患。所以，痰瘀是引起闭经的元凶，因虚而得者津血失充，脉络失盈，害化痰瘀内阻者，胞络经血无余可下者兼而为患；缘实而生者气滞、寒湿阻滞胞络壅塞，痰瘀经血阻塞而得者。无论虚实，经闭之处必为痰瘀所害。
1.气血亏虚，致生痰瘀 饮食劳倦，耗伤脾气，气血化源不足，或大病久病，或产后失血伤脾，冲任血少，血海空虚，津血失充，胞络失盈，痰瘀因虚而阻。
2.肝肾不足，精血害化 先天禀赋不足，天癸未充，或多产房劳损伤肝肾，以致髓亏血少，冲任失养，痰瘀内生，以致闭经。
3.气滞胞络，痰瘀阻涩 郁怒伤肝，肝气郁结，气机不利，津血不行；或经期产后血室正开，调护失宜，外感寒邪，内伤生冷，害生痰瘀致发闭经。
4.寒湿内停，痰瘀凝滞 肥胖之人，多痰多瘀；或脾阳失运，寒湿内生，痰瘀内停，冲任阻滞经血闭止。
（二）辨证论治
闭经的辨治证型虽多，不外虚实。下腹部胀满疼痛者为实，形体虚弱，少气无力，面色无华的属虚。治疗时“实则泻之”“虚则补之”之法可为正治。虽言至此，临床上多无明显症状，一般诊察时，如无虚象，又无下腹部胀满疼痛的实证体征者，均应按痰瘀阻滞胞络论治。
1. 气滞胞络，痰瘀阻涩型
本证型多由于经行之际，郁怒伤肝，气机不利，气滞津停，痰阻血滞成瘀，冲任受阻而致。临床表现及特点：月经数月不行或点滴而止，伴见精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，下腹部胀痛或拒按，舌边紫黯有瘀点，体胖大，脉沉弦。
治法：理气调经，化痰祛瘀。
药用：当归15g，川芎9g，香附9g，柴胡9g，乌药9g，西茴6g，桃仁9g，白芥子9g，牛膝9g，红花3g，半夏9g，黄药子9g，益母草15g，暮头茴9g。
加减：如四肢不温，白带量多，质稀，可加入肉桂3g，吴茱萸6g，阿胶（炖化）9g，半夏9g以温脉调经。
2.寒湿内停，痰瘀凝滞型
本证型多因于素体肥胖之人，脾阳失运，痰湿浊瘀阻滞于冲任经脉所导致。临床表现及特点：月经闭止数月不行，伴形体肥胖，脘腹满闷，倦怠懒动，四肢沉重，白带量多，舌苔薄白，脉沉缓。
治法：化痰祛瘀，燥湿调经。
药用：土苍术9g，香附9g，陈皮9g，茯苓15g，半夏9g，白芥子9g，炒玉米9g，蚕沙9g，益母草12g，当归9g，川芎9g，乌药9g，暮头茴9g，凤仙草9g，西茴3g，桃仁6g。
3.气血亏虚，致生痰瘀型
本病多缘于食少纳呆，脾气不足，化源亏虚，或大病失血之后而导致。临床表现及特点：月经由后期量少而减至闭经，伴面色苍白或萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，气短懒言，神倦肢软，或纳少便溏，唇舌色淡，脉细弱或细缓无力。
治法：补气健脾，化痰祛瘀，养血调经。
药用：党参12g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，当归9g，白芍10g，黄芪15g，熟地黄12g，砂仁6g，益母草12g，山楂9g，丹参12g，陈皮9g，半夏9g，牛膝9g，阿胶（炖化）9g，大枣3枚。
加减：如气血亏虚已经恢复，月经仍未来潮，考虑痰瘀阻塞较甚，可加化痰祛瘀峻剂水蛭粉3g，泽兰9g；失眠多梦加入炒枣仁9g，柏子仁9g。
4.肝肾亏虚痰瘀型
本证型多见于先天肾气不足，天癸未盛，冲任未通，痰瘀阻塞，经血难以开启排出。临床表现及特点：月经超龄未至或初潮较迟，量少色红或淡，减至闭经。伴头晕耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，时有盗汗，面色黯淡，舌质红或舌淡苔少，脉弦细或细涩。
治法：滋补肝肾，化痰祛瘀，调血通经。
药用：熟地黄15g，杜仲12g，菟丝子9g，枸杞子9g，山药12g，当归9g，茯苓9g，山茱萸9g，龟板胶（炖化）9g，鹿角胶（炖化）9g，鸡血藤15g，益母草15g，白芥子6g。
加减：若见形寒肢冷，神倦便溏者加巴戟肉9g，紫河车9g，鹿角霜9g，温补肾阳。
（三）验方4首
1．红花9g，黑豆150g。用法：水煎服。
2．鲜益母草1斤，艾叶15g。用法：水煎服，黄酒引。
3．丹参120g，桃仁9g，川牛膝9g。用法：水煎服，每天1剂，2次分服。
4．丹参30g，乌药15g。用法：水煎服。
（四）病案举例
莫某，女，25岁，已婚，工人，1987年1月7日就诊。患者于14岁月经初潮，之后月经基本上按期来潮，每次3～5天。3年来不明原因月经闭止，数月一行，行而不畅，血黯有血块，小腹疼痛胀满，按之胀痛益甚，但无反跳痛，见形体肥胖，腰困不适，纳差多梦。西医妇检：阴道内分泌物呈烂豆腐渣样，子宫前位，大小正常。化验检查：激素水平略低于正常，白带真菌。诊断：闭经——痰瘀阻滞冲任，壅塞胞脉，经水阻隔所致。治法：化痰祛瘀，理气调经。处方：当归15g，白芍9g，川芎9g，白术9g，香附9g，柴胡9g，乌药9g，西茴6g，桃仁9g，白芥子9g，牛膝9g，鸡血藤9g，红花3g，半夏9g，黄药子9g，益母草15g。每日1剂，水煎，日服3次。
二诊（3月13日）：守上方加减，连服32剂。2月9日月经来潮，行经4天，经量适中，经期腰腹痛，经后疼痛缓解，下腹部胀痛明显减轻，压痛消失。时有下腹部冷感，因患者闭经多年，需要较长时间治疗，在理气调经，化痰祛瘀的基础上加仙茅、巴戟天、菟丝子各15g，以温补肾阳。
三诊（5月18日）：于3月23日月经来潮，经量适中，有少许小血块，白带恢复正常，诸症消失。继守上方，服用40余剂以固后效。
2003年8月12日患者为女儿诊病时相见，告诉上次闭经治愈后至今正常。