第七章 疑难病的痰瘀辨治 (18)
本病多发于素体阴虚，血虚日久、大病久病导致阴虚，阴虚日久，虚热内生，灼津耗血，炼凝痰瘀。临床症状及特点：发热以低热为主，伴见五心烦热，发热不欲近衣，或烘然汗出，口干咽燥，心烦多梦，夜寐不安，大便干结，舌红少苔，脉沉细数。
治法：滋阴降火，化痰祛瘀，生津养血。
药用：银柴胡9g，浮小麦30g，秦艽9g，鳖甲9g，玄参15g，地骨皮9g，知母9g，黄柏9g，仙茅9g，淫羊藿12g，当归9g，炒枣仁9g，合欢皮9g，五灵脂9g，蒲黄9g，水蛭3g，海藻9g，胡连9g，煅龙骨9g，煅牡蛎9g，制龟甲9g。
3.阳（气）虚痰瘀发热
本病多发于过度劳累，饮食不足，或脾胃虚弱，吸收功能下降，机体失养，营卫失和，津血不行，聚凝痰瘀。临床症状及特点：发热多在劳累后发作或加重，倦怠乏力，少气懒言，脘闷食少，面色无华，易于感冒，时有汗出，畏寒怕冷，舌淡苔白，脉沉细无力。
治法：益气温阳，化痰祛瘀，调和营卫。
药用：党参9g，白术9g，黄芪15g，桂枝6g，白芍12g，炒山药15g，干姜9g，白术9g，炙甘草9g，熟地黄5g，砂仁9g，茯苓12g，半夏9g，贝母9g，炒蒲黄9g，肉苁蓉12g，石菖蒲9g，制附子3g，糖山楂9g。
4.湿郁痰瘀发热
本病多发于素体湿盛，痰瘀内生，湿痰瘀邪阻滞经络，郁而发热，湿为阴邪，氤氲黏腻，故发病缓慢且难速已，阻滞中焦，壅遏气机。临床症状及特点：长期低热，午后为重，胸脘痞闷，纳少呕恶，口黏不渴，周身酸重，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：清利湿热，逐瘀化痰，调畅气机。
药用：藿香9g，蔻仁9g，茵陈20g，薏苡仁12g，滑石15g，菖蒲12g，贝母9g，射干9g，山豆根12g，八月札12g，赤芍9g，半夏9g，昆布12g，海藻9g，柴胡9g，桃仁9g，醋大黄g，黄芩9g，桂枝6g，重楼9g。
（三）退热验方4首
1.白菜根4个，绿豆1把，冰糖少许。水煎服，治风热感冒。
2.地骨皮30g，蒲公英30g，生石膏30g，薄荷9g，水煎服（任氏先生授方），治温病发热。
3.用河边水葱3棵，水煎服后即愈。用于原因不明的长期发热。
4.治疗疟疾发热或寒热往来的非感染性长期发热（任先生临终前授秘方）方：在第七胸椎消毒后，用三棱针刺破后，用胡椒一个压碎敷针孔上，胶布覆盖，用后发热立退。
（四）病案举例
患者陈某，男，35岁，于1978年3月12日就诊。患者缘“午后低热伴胸闷纳呆2月余”以“内伤湿郁痰瘀发热”到门诊治疗。2个月前不明原因出现周身酸困，脘腹满闷，纳食乏味，初期未引起重视，渐之出现午饭后低热，至夜间加重，体温一般在37.3～37.5℃，发病后曾经当地医生按感冒口服中西药及静脉输液治疗十余日，病情有增无减，午后低热日甚，体温高至37.9℃，脘闷不饥，四肢沉重如铅，时吐痰涎，头身酸困，口黏不渴，大便溏而不爽，小便黄浊有异味，舌质胖大有瘀斑，舌苔黄腻，脉象濡数。结合实验室检查：血常规、血沉、肥达试验检查阴性。中医诊断：内伤湿阻，痰瘀发热。治以清利湿热，化痰祛瘀，调理气机。处方：藿香9g，蔻仁9g，茵陈20g，薏苡仁12g，滑石15g，菖蒲12g，贝母9g，射干9g，山豆根12g，八月札12g，半夏9g，白芍12g，柴胡9g，桃仁9g，醋大黄9g，黄芩9g，桂枝6g，重楼9g。水煎，一日2次分服。
二诊（3月13日）：药进1剂，全身微微汗出，周身顿感清爽，纳食可，脘腹撑胀随肠鸣矢气而减缓，守方继进。
三诊（3月17日）：午后低热明显减轻，体温最高37.3℃，周身酸沉，食欲好转，纳食增加，精神转爽，虑湿邪未尽而阴已伤，将上方去藿香、滑石、醋大黄，加地骨皮9g，鳖甲9g，5剂，复以三棱针在第七胸椎消毒后刺破，用胡椒粉撒上用胶布粘贴。
四诊（3月29日）：上法用后低热停止，药尽神气清爽，纳食正常，腹胀撑闷逐渐消失，时有气短乏力，口干咽燥，二便正常，舌苔薄白，脉细弱。细析之：此乃湿热渐除，气阴两伤，予补气养阴，健脾和胃法。处方：党参12g，小黄草9g，白术9g，茯苓10g，黄芪15g，陈皮9g，法半夏9g，贝母6g，熟地黄15g，砂仁9g，当归9g，白芍12g，益母草9g，糖东楂10g，炙甘草9g，大枣3枚。
五诊（4月17日）：用上药间断服用20余剂，身体恢复正常。
按：该例患者属于内伤湿热，酿生痰瘀浊邪阻滞中焦脾胃，造成气机枢纽功能失调而致发热，病虽非外感，属内伤所发，但治疗上以灵活应用。“证同治亦同”，采用大柴胡、藿朴夏苓汤意，和解退热，清泄里结；芳香化浊，淡渗利湿；复加以桂枝、桃仁、贝母调和营卫，逐化痰瘀。诸药合用，共凑清利湿热，芳香化浊，化痰消瘀之功，使内伤发热病证日渐向愈。
二十二、男子不育症
凡生育年龄的夫妇同居2年以上，有生育愿望，未采用避孕措施而未孕育，其原因属于男方者，称之为男子不育。以性功能障碍和精液异常所致的较为多见。性功能障碍：多见于阳痿、早泄、遗精等。精液异常：多见于无精子：多次精液检查（一般指3次以上）均未发现精子者。原因可能是睾丸不能产生精子，或睾丸能产生精子而输精管阻塞，精子不能排出。精子稀少：多次精液检查精子数均在每毫升0.6亿以下者。精液不液化：精液1小时不液化，限制精子的活动能力。死精子过多：超过40%则影响受孕，多见精囊病变或营养缺乏。精液量少：每次排精量少于2ml者。本病除先天性阴茎畸形、输精管闭塞、无睾丸外，多因肝郁、肾虚、精血不足导致痰瘀阻塞等因素引起。
（一）病因病机
1．肝郁痰瘀
婚后夫妇感情欠和，长期情绪低落，肝气郁滞，足厥阴脉络郁阻不畅，精液郁阻不行，或婚后日久不育，情绪不稳，心绪不宁，抑郁寡欢，导致气滞津血不行，害化痰瘀阻塞精络，精道不通，以致精清稀少，日久不育。
2．肾虚痰瘀
多缘于先天禀赋不足，后天调补失宜，肾精不足，肾气亏虚，精血失于转化，阻塞期间，生殖之精生成过程发生障碍难以液化，或精清稀少，或精子败成畸形，终成痰瘀壅塞，精子难以生成，终致婚后不育。
（二）辨证论治
男子不育的痰瘀辨治，首先要辨别虚实，属于实者，多责之于肝郁气滞，痰瘀阻塞精络；属于虚者，多责之于肾虚，即肾阴阳之不足，痰瘀阻于精络。一般而论，实证多见于青壮年，虚证多见于年老体虚，年少手淫。
1.肝郁痰瘀型
本类型多见于婚后长期情绪低落，肝郁不舒。临床表现及特点：阳痿或阳强不倒，不能射精或精液黏稠不化，性情抑郁，胸闷不舒，两胁胀痛，寐不安宁，舌质淡红，脉沉弦。
治疗：疏肝理气，化痰祛瘀。
药用：当归12g，白芍15g，白术9g，香附9g，牡丹皮9g，茯苓12g，天花粉9g，柴胡9g，贝母9g，桃仁9g，橘核仁9g，王不留行12g，蜈蚣1条，半夏9g。
2.肾虚痰瘀型
本病多发于肾精不足，肾气亏虚，生殖之精的生成发生障碍，精液害化痰瘀，壅塞精囊，以致不能生精成育。临床表现及特点：婚久不育，性欲淡漠，时而举而不坚或阳痿，精液清冷，遗精早泄，腰痛酸软，精神萎靡。
偏阳虚者：形寒肢冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。
偏阴虚者：五心烦热，头昏耳鸣，失眠健忘，精力不足，时有心悸，舌淡红，脉沉细数。
治疗：补肾添精，化痰祛瘀，生精种子。
偏肾阳虚者，温补肾阳。
药用：黄芪15g，淫羊藿12g，续断9g，何首乌12g，当归9g，桑椹9g，枸杞子9g，菟丝子（炒）9g，五味子9g，覆盆子9g，车前子9g，蛇床子9g，蜈蚣（为末冲服）1条，赤芍6g，川贝母9g。
加减：性欲低下，射精无力，加阳起石12g，巴戟天9g。
偏肾阴虚者，滋补肾阴。
药用：熟地黄30g，山药15g，山茱萸12g，牡丹皮6g，茯苓12g，桑椹9g，枸杞子9g，菟丝子9g，五味子9g，覆盆子9g，车前子9g，蜈蚣（为末冲服）1条，赤芍6g，川贝母9g。
加减：烦热甚者加知母9g，黄柏9g，地骨皮9g；精液量少加女贞子9g，墨旱莲9g；失眠健忘加炒枣仁9g，龙眼肉9g。
家传“鱼膘种子丹”方：
据说本方出自赤脚大仙的授方，相传此方得于云南大理府有周姓者，年方61岁，一妻九妾无子。因己身虚弱，精血清寒，元阳不固，难以生子，忧乏后嗣。一日游名山，遇一久修得道真人，因谈及内事，哀求良方。大仙怜之，即授一方。此药性凉而不寒，温而不热，男服则壮筋骨，添精补髓，资阳固本；女服者则调经补血，安胎顺气，助阴生子。周拜而受之。依方合修服之。四十日觉目明身健，发黑须乌，胜前百倍，果有既济之功，返本还元之妙，强筋健骨，夜度数女，坚硬强壮。后十妻生七子，繁其宗脉，寿其97岁。此方屡试屡验，刻开在碑，为子孙者铭记。如身体虚弱，老少酒色过度，头眩耳鸣，眼目昏花，腰腿疼痛，四肢无力，夜梦遗精，阳痿不起者，均可治之。
处方：肥当归（酒炒晒）240g，杜仲（去皮，青盐炒断丝）240g，白莲须（拣净酒洗晒干）240g，肉苁蓉（酒洗晒干）240g，怀牛膝（去皮肥大者佳，切片酒洗晒干）180g，茯苓（乳汁拌浸）120g，破故子（青盐炒）180g，白鱼鳔（切碎以牡蛎粉炒成珠）500g，枸杞子（红色者佳，拣净去蒂）120g，肉桂（去粗皮）60g，菟丝子（润净灰土，以甜酒浸一夜，水煎过，再用黄酒蒸成饼，晒干）240g，巴戟肉（去骨，切片炒）240g，沙苑子（用清水、人乳、黄酒、童便均可浸炒）240g，川附子一个（切片，以甘草水浸七日，一日一换，至明用面包住，放灰火煨蒸晒干）45g，淫羊藿（去枝梗，为末，人乳、酥油炙。无酥油，羊油亦可，山羊羯子油方好）240g。
以上诸药以方炮制，共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每早百丸，盐水送下，晚百丸黄酒送下。有诗为证：鱼膘种子当归杞，杜仲苁蓉与巴戟；肉桂附子淫羊藿，沙苑牛膝白莲须，故子茯苓菟丝饼，炼蜜为丸如桐子；早盐晚酒送百丸，男妇虚损具能医。
（三）阳痿早泄验方2首
1.治疗阳痿、早泄的肝郁血虚型：当归9g，白芍12g，柴胡6g，茯苓12g，白术12g，牡丹皮6g，栀子9g，蜈蚣1条。水煎服。同时，调情怡性，节育保精，注意参加体育锻炼。
2.小茴香、炮姜各5g，为末，加食盐少许，再用少许乳汁调和（也可用蜂蜜或鸡血代替）敷于肚脐，外加胶布紧贴，5～7天后去除敷料。
（四）病案举例
刘某，男，27岁，农民，于1986年1月13日就诊。患者婚后夫妇同居5年未避孕而未孕育，经过检查排除性功能器质性障碍，多次化验发现精液异常，每毫升少于0.2亿者，且每次排精量少于2ml。先后曾经多家医院中西医治疗3年均未见好转。患者自觉性功能低下，疲乏无力，腰背酸痛，精力不足，时有畏寒怕冷，梦遗早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。中医诊断：男性不育——肾阳亏虚，精液不足，痰瘀停聚。治疗：温肾壮阳，化痰逐瘀。处方：黄芪15g，淫羊藿12g，续断9g，何首乌12g，当归9g，桑椹9g，枸杞子9g，菟丝子9g，五味子9g，覆盆子9g，车前子9g，蛇床子9g，鹿角胶（炖化）9g，蜈蚣（为末冲服）1条，赤芍6g，川贝母9g，阳起石12g，巴戟天9g。每日1剂，水煎服。上药连服5个月，复查精子数每毫升0.6亿，每次排精量达到2ml。继续呈上方服药2个月，妻子停经50天，妊娠试验阳性。
追访：9个月后该夫妇生育一男婴。
按：本例男子不育症，属于肾阳不足，精血失化，痰瘀内生，精子的数量、生存质量和排精量均减少，难以精成育孕。治以温肾壮阳，化痰祛瘀，生精种子。药用淫羊藿、续断、蛇床子、鹿角胶、阳起石、巴戟天、黄芪、当归，温壮肾阳之中，补益中气以资先天之本，俾精子生成有源；五子衍宗丸补肾生精，以继后嗣；蜈蚣、赤芍、川贝母化痰祛瘀以通精络，使痰瘀清除精生有源，排精无碍。诸药合用，壮补肾气，精液自生，痰瘀清除，源头活水，不育顽症指日而愈。
二十三、功能失调性子宫出血（崩漏）
功能失调性子宫出血简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及生殖器官检查均未发现明显的器质性疾病，临床上以无排卵性功血为多见，属于中医妇科“崩漏”的范畴。
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称“崩中”或“经崩”，后者称为“漏下”或“经漏”。崩与漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，故崩漏合称。包括现代医学所指的内分泌失调、生殖器官炎症及子宫肌瘤等所致的子宫出血。凡临床上见上述原因引起的子宫出血，均可依此辨治。
（一）病因病机