第二章 脏腑功能失常是痰瘀形成的病理基础 (1)
脏腑即五脏六腑,是中医藏象学说的核心部分。由于五脏与六腑经脉互相络属构成了五脏与六腑间的表里关系,形成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱阴阳表里的联络,人体脏腑的功能活动是以五脏为中心进行密切联络有机的配合,脏与脏、脏与腑、腑与腑之间以及五脏与六腑,脏腑与五官九窍、四肢百骸、皮肉筋脉彼此之间的联络并默契配合,其各自的功能活动都是在五脏功能活动正常的情况下而完成的,所以《灵枢·本脏篇》说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也;六腑者所以化水谷而行起津液者也。”五脏的主要生理功能是化生和储藏精、气、血、津液,六腑的主要生理功能是受纳、腐熟水谷和转化、排泄糟粕。
五脏功能正常,气血津液生化有源、运行有序,人体脏腑组织器官营养有源,滋润有度。一旦人体五脏功能活动失职或某脏器的功能活动失常,就会导致疾病的发生,引起脏器局部和相关联的组织器官气血津液的输布发生障碍,以致痰瘀胶着成患,互为因果,造成脏腑功能失调进一步加重。传统上认为津液的代谢障碍多责之于肺、脾、肾三脏,血液的循行失序多究之心、肝、脾三脏,前已阐述津血同源、痰瘀相关,痰瘀致病不能截然分开,而是发生之后互为因果胶结加重。痰瘀所生,并非三脏以概津血失序致病,给中医脏腑学说研究的深化、痰瘀同病的思路合理发挥设置了一条“路障”,从痰瘀毒邪的发生到临床致病,应该是只要津血循行受阻,痰瘀皆可由此而生,不论津血病之先后、痰瘀形成之早晚,二者应是津停血病,或血病津阻而形成痰瘀为病,在具体辨治时不可分而论之。人体津血循行之处发病之后,都可成为痰瘀形成之所。由于人体是以五脏为中心进行功能活动的,因此五脏致病造成痰瘀的发生可为痰瘀致病之首当,此将五脏致病后发生痰瘀之大要,概述于后。
一、心病致生痰瘀
心主血脉,心藏神,是指心脏具有推动和维持血液在脉管中周流不息营养周身的功能,有赖于心、血、脉三者相互联系而共同完成。血液濡养脉道,脉道得血液的灌养,舒缩光滑而通畅,保证血液在脉道中环流不休,给全身组织器官源源不断的输送营养,使其各自发挥不同的功能。脉以裹血,而“心主身之血脉”(《素问·痿论》),可见心脏对全身的血液循环起着主导作用,也是血液循环运行的动力根源,统帅血液周流充盈而控制对脉管的调节,心脉相连,心联系脉管,是血液在心脏的动力作用下通过脉管运输全身。这种循环也叫津血循环,因为津血是同源的,有着不可分割的“血缘”关系,“津液和调,变化而赤是谓血”(《灵枢·痈疽篇》)。这段论述把津血同源的演变关系讲得清晰透彻。
心藏神,主神志,是指人的精神意识、思维活动,是心主要生理功能的结果,人的精神意识思维活动是大脑对外界客观事物的反映,是以心血为物质基础的,是由心来主管的,心神为人体生命活动的统帅。《灵枢·邪客篇》:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,说明心既能接受外界事物进行反映,又能对体内脏器的功能活动起着统帅和调节作用,从而共同维持着人体的生命活动。这里需要说明的是:李时珍、王昂、王清任提出“脑为元神之腑”“人的记性在脑不在心”等论述,古代医家的这些认识观点显然是很准确的。人的精神思维活动在脑是毫无疑问的,但大脑的这种功能是建立在心脏动力功能正常、津血充盈、脉管通畅的基础上,可见血是神志活动的主要物质基础,《素问·八正神明论》说:“血气者,人之神,”《灵枢·本神篇》说:“心藏脉,脉舍神。”大脑的精神意识思维正常、神志清晰,取决于心气充足、津血满盈、脉道通畅而滑利。
血液在脉道中循行靠心气的推动、心阳的温煦、心血(津液)的充盈、心阴的滋养方可环周不休循环全身,给全身各脏腑组织输送营养。一旦心气不足,心脏鼓动无力,不能将津血输养全身,以致津停成痰、血停成瘀,痰瘀停滞,清浊不分,心脉不通,造成少气无力,可见胸部满闷、活动加重。津血不足、脉道失充、不能滋养周身,血枯津燥、化生痰瘀可导致心悸乏力、失眠多梦、肢体麻木及失液脱津的症状。心阴不足,心脏长久失去血液的营养,临床上除了血虚痰瘀的症状外,常出现五心烦热、心悸不安、失眠多梦,使病情更为复杂,缠绵难愈。
血液质量发生变化,脂血稠浊、痰瘀互结、涩滞难行、血络受阻,脏腑组织器官营养失供,阻于心络则胸部憋闷疼痛;脑络受阻则有可能发生轻则头昏不清,头脑胀痛,眩晕时作,失眠健忘,重则发生中风,突然昏倒、口眼斜、半身不遂、舌僵不语,甚至昏迷抽搐、肢体瘫痪。人身脉管网络全身,是心血运行之通道,痰瘀血浊附于脉道之上,致使脉管失去津血的充养以致涩滞不畅,管壁失去柔和不能顺利的将血液供养全身,同样出现心脑脉络阻塞不畅而出现上述症状,可使络破血溢导致神昏偏瘫危及生命,可使血瘀痰阻心脏脉络而停搏,可阻塞肢体血络而致肢端失养溃破脱落。
心气、心阳,心血、心阴皆可导致痰瘀病的发生,四者相互关联、相互影响,疾病发展到严重阶段时,常可出现两者同时相间而发病,如心气不足、心阳不振或气阴两虚、阴阳俱虚的严重症状,出现心悸心慌,口唇青紫,咳嗽痰鸣,少气难续,或畏寒怕冷,或心悸怔忡,五心烦热等。四者之中尤以心阳为心脏动力之源,在此朱曾柏教授言中肯綮:“阳气不振,推动血液循环迟缓,而自身凝聚,痰瘀不行,《素问·六节脏象论》:’‘心为阳中之太阳’‘的确切含义,不是指六经中的太阳,而是强调必须有强大、隆盛的心阳为动力,血液(津液)才能正常运行,环周不休。
”《诸病源候论》心痛诸疾候中多次提到“心为火”;《金匮要略·胸痹心痛短气病脉症治》篇中讲到胸痹心痛时,提出了痰饮痹阻心阳,不通则痛,张仲景认为胸痹心痛之因,乃上焦阳虚,他在治疗胸痹心痛的10个方剂中,有6个方剂是通阳化痰的,他还特意将《胸痹心痛短气篇》和《胸满瘀血病篇》论述别有独见,已经认识到胸痛不仅由于瘀血还与痰饮有关,为后世医家化痰逐瘀、通阳散结治疗冠心病心绞痛提供了理论根据。实际上心气充足是心阳功能正常的具体体现,心阳正常则推血运液营运周身,心阳不振推动津血循环迟缓,导致津血凝聚痰瘀,痹阻于心脉而病发心痛。在痰瘀致病的心脏病中应以温通心阳、养心益气为首务,缘于心气充足、心阳不衰,则推血载气有力,血脉通畅有利于痰瘀的消散。
心藏神,“脑为元神之府”,痰瘀的阻塞,也可使脑窍失灵,神智失常,“久病多瘀”“瘀血既久,亦可化为痰水”的古代医家论述,可谓痰瘀形成之要,致病之因。痰迷心窍的神智不清,嬉笑无常的癫狂,发作有时昏仆抽搐的痫证,历代医家多以化痰治之,收效甚微,采用痰瘀同治之法,疗效显著。
二、肺病致生痰瘀
肺部居于人体的上焦,故为“五脏之华盖”。肺的功能:主气、司呼吸、司宣发外合皮毛,主肃降通调水道。《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”人体通过吸入自然界之清气,呼出体内之浊气,吐故纳新,使体内外气体不断得到交换,从而维持了人体清浊之气的新陈代谢,因此肺有主管呼吸运动的作用。肺主一身之气,是指整个人体上下表里之气均为肺所主,《素问·五脏生成篇》说:“诸气者,皆属于肺。”
肺主宣发,外合皮毛,主要是脏器组织之间的相互联络,共同防御外邪侵袭的关系。肺主宣发是指肺气推动气血津液散布全身,内而脏腑经络,外而肌肉皮毛,无处不到。肺主气司宣发的作用是在心脏气血交换的前提下,完成津血的循环输布于全身,这个过程古人解释的非常透彻,“宗气者,肺吸入自然界之清气与水谷之精气相合而成,聚于胸中,以司呼吸,而行心脉者也。”意思是指肺具有接受中焦脾胃之气输送的精微物质,通过吸清呼浊完成心肺气血交换的任务,在心气的推动下将津血输布全身。
肺主肃降和通调水道,主要表现在水液代谢方面。肺主肃降,位于上焦,而有清肃下降的作用,能促进气和津血的输布,并使之下降,以保持肺的清虚状态。其间,肃和降互为前提,肺气不断布散,津液不断下降,保证肺内的清肃环境,使肺内清虚通畅,息息和降;通调水道是指津血通过三焦下归于肾,通过肾的气化作用,将“浊中之清者”,复归于体内循环,将“浊中之浊者”下输膀胱,排出体外。
在病理上,肺部一旦遭受外邪的侵袭或温热之邪从口鼻而入,邪热壅肺,或内伤导致肺的气阴不足,或素有痰热,或平素肺气不足,感受结核劳瘵而发病。外邪侵袭无论风寒、风热、风燥虽其病因有寒热燥之差,引起的病理改变却是相同的,均会导致肺气失宣,咳嗽咳痰;其性质是根据痰质的稠浊、颜色的清黄来确定寒热。
温热之邪侵犯于肺,导致肺热壅盛,一则可引起发热咳喘,气急吐痰,或痰瘀交阻胸中,胸痛咳重,至于内伤导致肺的气阴不足、出现气虚无力,呼吸气短;或五心烦热,干咳少痰;或素有痰热,复为外邪所引发,化为痈脓;气血不足,感受结核,引发咳嗽咯血,低热盗汗;或引发悬饮,痰瘀停聚胸中,胸痛喘息不得平卧。从以上可以看出,生理上的心肺相连,津血气的交换,决定了病理上的相互影响,无论是外感、内伤或温毒、结核病毒侵袭,均会出现肺失宣降,气道受阻,津血不布,痰瘀阻塞。此时津血循行受阻,津渗于脉外,入于气管之中,咳出体外的即视之可见、闻之有声的狭义之痰。如热壅血瘀,络破血溢,津血溢于脉外,出现咳痰咯血。实际上痰和瘀具体到肺脏的病变上,应该是在病理作用下肺络阻塞,津溢脉外则成痰,肺络阻塞溃破则成瘀,咳痰咯血,是肺病损伤程度上轻重不同的标志。
人体是一个有机的整体,在生理上是相互依存、相互为用、相互制约的关系,肺的宣发和肃降动态上相互配合,布散之中,又在不断的通调水道,使津液不断的清肃下降,下归于肾,经过肾的气化作用,下输膀胱,故有肺为“水上之源”、肾为“水下之源”之称。宣发与肃降的默契配合保证了津血的正常营运,水液代谢的良性循环,一旦这种关系被破坏,津液可停聚于脉外而成痰,虽言“肺为储痰之器”“脾为生痰之源”,实为脾的“散精”功能减弱,不能输精微于心肺,或由于肺的宣降功能失常,导致器官病变阻塞,津液外渗而成痰。临床上对痰瘀的治疗,根据寒痰、热痰、燥痰以及阴伤咳血,应根据不同的病因,采用温化、清化、润化和滋阴润肺安络化痰,无论采用何种化痰方法,不忘化痰祛瘀,痰瘀同治并行不悖,活血有利于消除气管壅塞,防止津液渗出成痰,化痰有利于气道畅通,津血运行无阻。此外,根据肝火犯肺、脾虚生痰、肾虚化痰的不同证型,可分别予以调肝、健脾、益肾之法,根据辨证随症治疗,方为首当。
三、脾病致生痰瘀
脾居中焦,与胃相为表里,主运化水谷精微和运化水湿,接受胃受纳腐熟的水谷精微,发挥其“散精”的功能,故有“脾胃为后天之本”“气血生化之源”之说。脾为人体气机升降的枢纽,原因是与脾的功能是密不可分的。脾气主升,脾升精微得以上输,胃气主降,胃降糟粕得以下行。“脾气散精”“洒陈六腑而气至,和调五脏而血生,而人资之以为生者也”(《医宗必读》)。这是对脾气散精生化气血功能重要性的高度概括。由于脾的生理功能与运化水谷精微如此密切,因此决定了脾的运化功能失常时,常导致水谷精微的输送发生障碍。