第6章 性病 (5)
因双下肢麻木无力伴大小便障碍逐渐加重半月余，双下肢瘫痪1周而入院。入院体检：双足跖部有对称性、棕黄色、扁豆大椭圆形的斑疹，边界清，边缘有袖口样脱屑。头顶及颞部脱发呈虫蚀状。双下肢肌力I级，张力低。第8胸椎平面以下痛觉迟钝，双侧Chaddock征（+）。入院实验室检查：血快速血浆反应素试验（RPR）1∶32（+），梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）（+）。脑脊液（CSF）常规检查：细胞总数为40×106/L，蛋白0.835g/L，CSF RPR1∶2（+），CSF TPPA（+）。临床诊断为二期神经梅毒，梅毒性脊前动脉闭塞。
例4 某男，37岁。
因双下肢无力伴排尿困难、便秘1年而入院。入院体检：双下肢肌力4级，双腱反射、踝反射亢进，双侧Babinski征、Oppenheim征、Rossolimo征，Gordon征均阳性，第6胸椎水平以下感觉减退。脊髓核磁共振成像示脊髓蛛网膜炎。血清梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）（+），甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）1∶128，脑脊液常规检查：细胞总数98×106/L，蛋白0.65g/L，CSF TPPA（+），CSF FTA—ABS（+），CSF TRUST 1∶4。临床诊断：梅毒性脊膜脊髓炎。
例5 某男，55岁。
因自觉双眼前有亮点，双眼下部视野缺失而入院。入院体检：双手掌见数个黄豆大褐色红斑，表面有轻度角化、脱屑。眼科检查：视力右眼4.8，左眼4.8；视乳头呈橘红色，边缘不清，视野缩小，双眼视乳头水肿。入院实验室检查：血TPPA（+），RPR 1∶128（+）；脑脊液常规细胞总数20×106/L，蛋白0.60g/L，CSF TPPA（+），CSF TRUST 1∶2（+）。临床诊断为二期神经梅毒伴视神经损害。
上三例梅毒的治疗方法：采用中西医结合综合性治疗的方案，总的治疗原则为：驱梅、抗炎、营养神经、扩张血管、清热解毒、活血化瘀。
1驱梅：给予水剂青霉素G钠560万U静脉滴注，每6小时1次，每日4次（2 240万U/天），连续用药15天；间隔2周，重复1个疗程（案一）或给予苄星青霉素G240万U肌内注射，每周1次，共3周（例4、例5）；同时给予口服盐酸米诺环素100mg，每日2次，共15日。
2抗炎治疗：给予泼尼松30～60mg/d，晨起1次，视病情好转渐减量至停药。
3营养神经：给予维生素B1100mg、维生素B12500(g，肌内注射，均每日1次，10次为1疗程；三磷酸腺苷20～40mg，辅酶A50-100(g加入5％葡萄糖注射液静脉滴注，每日1次。
4扩张血管给予尼莫地平（例3、例4）或烟酸片（例4）100mg。每日3次，口服。
5清热解毒、活血化瘀急性期给予清开灵注射液40ml，每日1次，静脉滴注，10次为1疗程；后期给予脉络宁注射液10～30ml，或复方丹参注射液6～8支加入5％葡萄糖注射液静脉滴注。
按：神经梅毒的病理生理变化过程提示，单纯采用抗生素的驱梅治疗方法，不足以有效地控制及治疗神经系统的损伤和促进其功能恢复，有必要探索出神经梅毒的综合治疗方案，以减少其后遗症的发生。为此提出了以驱梅、抗炎、营养神经、扩张血管、清热解毒，活血化瘀为原则的中西医结合综合治疗神经梅毒的治疗方案。为了彻底清除脑脊液中的梅毒螺旋体，采用联合驱梅方法，即青霉素G与盐酸米诺环素联合应用，同时给予清开灵注射液以达到清热解毒的功效。盐酸米诺环素具有良好透过血脑屏障的性能，在脑脊液中可达到有效的药物浓度。梅毒螺旋体进入中枢神经系统后主要引起脑脊膜炎（常伴有视神经和听神经损害）、脑膜血管病变（包括脊膜脊髓炎和脊髓血管病变）、脑实质损害（麻痹性痴呆、脊髓痨）等。驱梅的治疗目的是清除梅毒螺旋体、终止疾病的进展，但不能逆转既往的神经损伤。
皮质类固醇激素的应用可以有效的缓解炎症、消除水肿、保护神经系统、减轻及避免其损伤，同时也可以避免吉海氏反应的发生；B族维生素、能量合剂以及扩血管药物尼莫地平或烟酸片的应用，可以营养神经，改善局部血液循环，防止或减轻神经的损伤以减少后遗症的发生；为了进一步改善微循环，促进受损伤神经功能恢复，给予具有活血化瘀功能的中药制剂脉络宁或复方丹参注射液。经过2～4个月的治疗后，3例患者血清RPR（TRUST）均下降2个滴度以上，CSF、RPR（TRUST）均转为阴性。伴有视神经损害的一例患者痊愈，伴脊髓损害的两例患者明显好转。视神经损害主要发生在早期神经梅毒的脑脊膜炎期，早期、适当、有效治疗后症状可以完全消失，甚至痊愈。伴脊髓脊膜血管改变的神经梅毒属于中晚期，治疗后症状会有所改善，使病情好转，但会遗留缺血梗塞所致的皮质功能损害。
软下疳
软下疳是由杜克雷嗜血杆菌引起的一种性传播疾病，在典型的四大性病中仅次于梅毒和淋病而居第三位。该病主要流行于热带及亚热带地区，其发生与环境卫生密切相关，新中国成立前和成立初期该病在我国也常见，20世纪60年代后它与其他性病一起被消灭。但近年来我国沿海地区的发病率呈上升趋势。
软下疳在中医学中属“疳疮”“妒精疮”“阴疮”“横痃”的范畴。明清时期，因梅毒传入我国，记载时软下疳和梅毒引起的硬下疳常混为一谈。中医记载软下疳的历史悠久。唐《千金方》指出“妒精疮者，男子在龟头，女子在阴门内，并以疳疮，作臼齐状，食之大痛，疳即不痛也”。元《外科精义》谓“一者湿阴疮，二者妒忌精疮，三者阴蚀疮。”“由房劳，洗浴不洁，以至生疮，……疼痛及闷，或小便如淋，阴丸肿痛也。”明《外科正宗》则认为“下疳者，邪淫欲火郁滞而成”，并指出其症状如“初起不红不肿，睡不举阳，玉茎微损，小水自利者轻。已成微热微肿，皮色光亮，小便赤色，更兼白浊者平。已损肉色红活，焮无坚肿，小便不疼，大便不秘者可。初起小便淋漓，次损阳物，坚硬作痛，腐烂渐开者险。已成腐溃内攻，伤损玉茎，色紫无脓，疼如针刺者重。”这些论述对后世都有深远的影响。
【病因病机】
中医认为，软下疳的基本病位在外阴。其基本病因病机是机体正虚在先，又有不洁房事，感染秽毒，或素体湿盛，久郁生热，湿热下注，或欲火内炽，败精蕴结成毒，外犯前阴而发病。若加上嗜酒成性，过食肥甘厚味，或有劳累过度，则可湿热内生，损伤脾肾，而导致病情迁延不愈，难以根治。如《诸病源候论》认为软下疳“由肾脏虚所致，肾气通于阴，今肾为热邪所伤，毒气下流，故令阴肿”，阴肿与今之软下疳相似；《疮疡经验全书》亦明确提出软下疳“由脏中虚怯，肾气衰少，风邪入腑，毒恶损伤营卫，或与有毒妇人交媾不曾洗净”所致。由此可知，正虚邪实是本病发生的两个基本原因。早期正气尚能抗邪外出，多是肝经湿热下注或败精浊血滞留中途，湿热蕴结而成的实热证，但若未治疗或治疗不彻底，则邪盛正虚，正虚邪恋，气血耗伤，而致本虚标实之证。
现代医学认为，该病的病原体是革兰阴性的杜克雷嗜血杆菌。这种细菌常与其他化脓菌共存，所以临床上常见软下疳和其他生殖器感染同时存在。该病主要通过性交传播，偶尔有因接触被杜克雷嗜血杆菌污染的床单、衣物等而间接感染。性交时性器官直接与病原菌接触，而此时阴茎处于充血状态，组织中压力增大，冲击和摩擦会使皮肤和黏膜表面发生损伤，细菌即经过微小伤口侵入。该细菌多寄生在患处的巨噬细胞或嗜中性粒细胞中，并引起以生殖器溃疡为主的病理变化。另外，值得一提的是，有研究表明软下疳是促进人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的重要辅助因子，美国等国家发现，软下疳患者HIV感染率增高，因此认为控制和消灭软下疳是减少HIV传播的有效措施之一。
【临床表现】
该病主要通过性交传播，潜伏期为2～5天，女性比男性略长。无明显的前驱症状，发病后，其最主要的症状就是生殖器溃疡，男性好发于包皮、冠状沟、龟头、阴茎、肛周等处，女性多见于大小阴唇、阴蒂、阴道口、子宫颈、会阴等处，偶尔亦可发生于乳房、腹部等非生殖器部位。典型的生殖器溃疡表现为：起初为红色炎症小丘疹，周围有红晕；经过2～3天，丘疹迅速扩大形成脓疱，脓疱破溃后形成浅表性溃疡，直径为0.2～2cm，呈圆形或卵圆形，溃疡边缘清楚但不整齐，周围有红色炎症浸润。溃疡基底见颗粒状肉芽组织，易出血，疼痛且有触感，并覆以黄色脂样苔或有脓性分泌物。溃疡经过2～3周或1～2月痊愈，愈后常留疤痕，通常溃疡只有单个，但由于自身感染，可在溃疡周围发生多个卫星形的小溃疡。
除了生殖器溃疡以外，约有半数患者会发生急性腹股沟淋巴结炎，被感染的淋巴结最后化脓、破溃而形成溃疡，其疮口外翻呈唇形。此外，除了急性腹股沟淋巴结炎外，并发症可有异型的软下疳、包茎和龟头嵌顿等。
此外，尚有一过性软下疳：软下疳损害小，4～6天内消失，但在两周左右之后，发生腹股沟淋巴结病，易被误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。
隆起性软下苷：溃疡底部为凹陷下疳，肉芽增生形成隆起状。
毛囊性软下疳：呈针头大的小型下疳，在外阴部毛囊深部形成溃疡。
矮小软下疳：是非常小的损害，很像生殖器疱疹所致的糜烂，但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。
侵蚀性软下疳：溃疡进行速度较快，并向深部发展，在数日内阴茎或阴唇有大片坏死和脱落，从而常引起大出血，此种下疳多由并发其他细菌混合感染所致。
【辅助检查】
1. 嗜血杆菌属革兰阴性杆菌，培养条件显示多形性特征，易感染性，此菌无芽孢，无运动。
1镜检：从软下疳开放性溃疡取材涂片标本染色，杜克雷嗜血菌易检出，未破溃病灶从脓肿或横痃中穿刺，取其穿刺液涂片标本染色也易检出。更为典型的是，用美蓝染色或革兰染色等镜检用10×100倍油浸观察。
2培养检查：软下疳菌分离培养较为困难，故在采取病变材料时应注意取软下疳溃疡边缘下贮留脓汁或穿刺横痃抽吸的脓汁作为检体，或再用生理盐水充分洗涤溃疡底面后，再用生理盐水湿棉签涂抹标本送化验室培养。菌落常于接种后24～48小时形成。色灰黄而透亮，直径约为1～2mm。从菌落处取材做革兰染色为阴性，为成双的短杆菌，成链状排列。同时应做生化反应以鉴定之。主要有：氧化酶试验弱阳性，过氧化酶试验阴性，非卟啉试验阴性，硝酸盐还原试验阳性，碱性磷酸酶试验阳性。
杜克雷嗜血杆菌的培养不仅有助于诊断，而且可确定分离的细菌对抗生素的敏感性，目前已分离出耐抗生素的杜克雷嗜血杆菌。
2. 血清学诊断软下疳
感染杜克雷嗜血杆菌能产生抗体，通过血清学检查，不论是补体结合，凝集反应以及荧光抗体间接法等均可证实，但尚未推广，目前认为IgM抗体敏感性为74％，IgG抗体敏感性为94％，其特异性分别为84％和64％。
3. PCR检测杜克雷嗜血杆菌。
【名医验案】
黄永源诊治经验
例1 袁某，男，25岁。1991年4月15日初诊。
患者1个月前发生不洁性接触后，自感小便灼热刺痛，尿频、尿急，阴茎焮红肿痛，龟头部出现丘疹样红点，继而红肿化脓溃破，有阵发性剧痛，流出黄白液体、质黏稠、秽臭，两周后发现左侧腹股沟淋巴结肿大、疼痛，继而化脓溃破。经某医院细菌培养发现“杜克雷嗜血杆菌”，诊断为“软下疳”。内服、外用多种抗生素效果不佳，口干苦、纳差、心烦、眠差、大便干、溲赤、阴茎肿胀痛甚。检查：患者痛苦面容，面色晦暗；龟头部冠状沟左侧可见大小为2cm×1cm的溃疡，四周红肿，有少许脓性分泌物，左腹股沟肿块成串珠样，一处大小为2cm×2cm的溃疡流脓；舌暗红苔黄，脉弦数。辨证：湿毒下注，火郁结肿。治法：清热祛湿，泻火消肿。