第4章 男性不育 (4)
婚后4年不育，夫妻性生活正常。女方妇科检查未见异常。精液常规检查亦在正常范围，血清抗精子抗体阳性（1∶16）。诊得患者形体消瘦，口渴喜饮，夜寐盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，尿后余沥不尽，大便干结，舌红苔少，脉细弦带数，辨证为肝肾阴虚湿热。治宜滋阴降火，清利湿热。
处方：生地黄10g，泽泻10g，牡丹皮6g，桃奴10g，碧玉散20g，知母6g，茯苓10g，鳖甲20g，牡蛎30g，枸杞子10g，车前子10g，白芍10g。
治疗3个月后，复查血清抗精子抗体已转阴，精液常规正常，复以原法巩固2个月，其妻妊娠，足月顺产一子。
按：本案重在肝肾阴虚火旺，热甚而湿微。症之脉舌，脉细苔少为阴虚，舌红脉弦数已化火，故治宜滋阴降火为主，清利湿热为辅，自制验方六味二碧散为对症良方，故投之甚效。
例2 张某，36岁。1988年6月14日初诊。
婚后5年不育，夫妻性生活正常，未避孕，女方妇科检查正常。精液常规亦未见异常。曾在北京多个医院泌尿外科及男性专科门诊，服用中西药物治疗3年未效，遂至江苏省某研究所检查，血清抗精子抗体结果显示女方阴性，男方阳性（1∶16），复用激素（泼尼松）及中药治疗两个疗程（半年）仍未奏效，乃来就诊。诊得患者平素容易感冒，大便溏薄，小溲常黄，形体较胖，腰酸乏力，左少腹隐痛，口淡纳少，面色少华，脉细而弱，舌质较红，苔薄白微黄。辨证为肺脾两虚，兼有湿热内蕴。治宜补肺健脾，清肠泄热。方用参苓香连散加减。
处方：党参12g，白术10g，茯苓10g，黄芪12g，山药10g，木香10g，黄连2g，薏苡仁15g，炙鸡内金6g，益元散15g，芡实10g，菟丝子10g。
上方连服3个月，大便转为正常，未见感冒，其余症状亦渐自愈，复查血清抗精子抗体已转为阴性，精液常规检查未见异常。嘱其服原方，以资巩固。1989年12月随访，其配偶已顺产一女。
按：小儿气虚易感，成人亦不少见。所异者，男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。本患者已36岁，肺脾素虚，邪易外侵，由气入血，达于精道，正虚邪恋，难望育嗣。故宜肺脾肾同治，消补兼施，正胜邪却，邪去正安，精血盈达，乃能结胎。
例3 陆某，39岁。2000年8月22日初诊。
婚后8年不育，夫妻性生活正常，未避孕。女方习惯性流产4次之多，妇科检查及生殖免疫学检查未见异常。男方精液常规基本正常。血抗精子抗体（-），精浆抗精子抗体阳性（1∶200）。既往嗜酒，有慢性前列腺炎病史。近4年服用中西药物治疗无效，乃来诊。诊得患者尿频（每夜5次），尿有余沥，咽喉干痛，口渴喜冷饮，腰酸膝软，大便稍干，一二日一行，脉涩滞，舌红有淡紫气，苔薄白微黄。辨证为下焦蕴有瘀热，治宜清理下焦瘀热。患者经常出差，信心不足，要求用中成药治疗。遂单给精泰来颗粒，每次10g，每日3次，温开水半空腹送服。并嘱服药期间严格戒酒。治疗3个月，临床症状好转，精浆抗精子抗体滴度下降（1∶100）。连治9个月，临床症状消失，精浆抗精子抗体转阴。再治3个月，以资巩固，女方已妊娠，足月顺产一女。
按：久病多瘀，穷必及肾，精血与瘀热搏结，治之颇费周折。所投精泰来，宏观辨证，微观辨病，双管齐下，一药中的，八年顽疾，一载消除。
何映诊治经验
例4 郑某，男，32岁。
结婚4年，夫妻性生活较好，未避孕，因女方未孕，于2005年6月13日就诊于何师。患者平素无不适症状，苔脉如常。精液检查显示：精子密度20.13×109/L，精液量2.6ml，pH为7.6，液化时间20分钟，精子活力：a级4.0％、b级10.42％，精子畸形率为30％，血抗精子抗体：IgG阳性、IgA阴性，精浆抗精子抗体：IgG阳性、IgA阴性。何师指出，临床上常会有除实验室检查异常外，无证可辨的情况，本例即属于此类型。何师认为，男子抗体阳性在中医辨证上总体属于本虚标实，其中血清抗体阳性者，常与体质因素有关，亦可为先天禀赋不足，间接影响，属正虚范围。精浆抗体阳性者常以局部免疫反应为主，直接影响精子，属邪恋标实范围，主要是指湿热、瘀滞、精瘀，三者常兼夹为患。病机是正虚邪恋，正虚以肾虚为主，邪恋以湿热、瘀滞、精瘀为多见。治疗原则是扶正祛邪，具体组方采用补肾阴、清热、利湿、化瘀等法，标本兼顾，再从患者的体质特征，饮食情况等综合分析，从中找出问题，对症下药。
处方：生地黄12g，续断10g，蒲黄15g，仙鹤草15g，牛膝10g，野菊花15g，红藤20g，车前子10g，泽泻10g，防风10g，牡蛎30g。7剂，1日1剂。并嘱其要有性生活，但必须用安全套。
1周后复诊诉，服药后胃脘不适，偶有恶心，余症不显，问诊得知，乃因饭前服药所致。嘱其煎药时加鲜生姜3片，饭后半小时服药。续服两周，不适已除。原方共服12周。2005年10月17日复查显示：血抗精子抗体IgG阴性、IgA阴性，精浆抗精子抗体：IgG阴性、IgA阴性。要求其按照原方续服1个月后停药，并嘱其妻排卵期的性生活，不必用安全套。
按：本方为何师经验方免疫双调和剂，是根据正虚邪恋的病机组方。其中生地黄、续断、牛膝补肾养血；红藤、野菊花清热解毒，三焦皆清，清不伤正，又无碍脾胃功能；仙鹤草、蒲黄、牛膝药性平和，活血化瘀，通精窍，使邪有出路；泽泻、车前子淡渗利湿，使邪从下行，因势利导而出，亦无苦寒败胃之虑；防风乃遵风能胜湿之意，助泽泻、车前子加强祛湿之力，且为风药之润剂，无伤正之弊；续断、牡蛎现代药理研究表明其含锌量高，可用于提高精子的活力，且预防用药时精子功能免遭戕害。本方虽为扶正祛邪方，但侧重于祛邪为主，清热利湿，化瘀行滞，通窍散结皆包含其中，意在邪去正安，修复受损屏障，使抗原生成减少，清除已存在的抗精子抗体，扶正可恢复和稳定自身正常免疫功能，防止发生反弹。无论是血清或精浆抗体阳性者均可使用，故云双向调节，药性平和，可长期服用，一般3个月为1个疗程。
第八节 精液不液化症