第3章 男性性功能障碍 (3)
早泄，即射精过早。所谓过早是相对而言的，目前临床上还没有一个满意而统一的标准。一般认为阴茎进入阴道之前，正在进入或刚进入不久即发生射精，且不能自我控制称为早泄。早泄有境遇性早泄和真性早泄之分。境遇性早泄在更换性伴侣时，可改变早泄状况；真性早泄是指与不同的伴侣在不同的场合性交，均发生早泄，也称完全性早泄。临床上早泄与阳痿关系密切，早泄进一步发展，可出现阳痿。
【病因病机】
禀赋素亏，或房事不节，或年老体弱，以致肾气不足，固摄无权，封藏失司，精关不固而引发早泄。素体阴虚或恣情纵欲，损伤阴精，阴虚火旺，扰动精室，引起早泄。久病伤阴或妄想不遂，伤及心肾，水火失济，封藏失职，造成早泄。思虑过度或久病失调，损伤心脾，气血亏虚，先天失养，封藏失职，造成早泄。饮酒过度或过食肥甘，酿生湿热，湿热蕴结肝经，引动相火，扰动精室，引发早泄。
【临床表现】
性交时未接触或刚接触女方外阴，或插入阴道抽动时间短暂，尚未达到性欲高潮即行射精，随后阴茎疲软。可伴随精神紧张、恐惧、焦虑或头晕、神疲乏力、记忆力减退等全身症状。器质性病变者，可有原发性疾病的症状和体征。
【辅助检查】
根据病情需要常作尿液、精液、前列腺液和内分泌学检查。内分泌因素引起者，血清睾酮值增高；前列腺炎者，前列腺液检查有白细胞，卵磷脂小体减少；精囊炎者，精液镜检有白细胞、红细胞；尿道炎者，尿液检查有白细胞或脓细胞。
【名医验案】
徐福松诊治经验
例1 张某，男，30岁。2002年1月29日初诊。
早泄10年，性交不足1分钟即射精，婚前有手淫史，平时汗多，失眠多梦，勃起欠佳，性欲低下，腰酸，舌苔薄白，脉细弦。证系气阴双亏。阴虚则相火妄动，射精过快，气虚则卫表不固。治宜补肾固涩为主，予以早泄5号方：山药20g，枸杞子10g，桑椹10g，金樱子10g，五味子10g，煅龙骨、煅牡蛎各20g，山茱萸10g，泽泻10g，续断10g，沙苑子10g，炙黄芪10g，白及10g。每日1剂，水煎服。同时结合性教育，并让患者口服五子衍宗丸，每次8丸，每日3次。
二诊：患者服药7剂仍早泄，多汗失眠，脉细弦，舌质红，苔薄白。治宜滋阴降火，固肾涩精法：生地黄15g，连翘10g，五味子9g，龙齿10g，酸枣仁15g，枸杞子10g，续断10g，沙苑子10g，桑椹10g，牡蛎20g，覆盆子10g，莲子15g。另口服玉屏风口服液，每次1支，每日2次。
三诊：患者服药后失眠明显改善，余症未见进退，舌质偏红，苔薄白，脉沉细。上方加石斛15g，麦冬10g。口服黄芪口服液，每次1支，每日2次。
四诊：药后勃起功能增强，性交时间延长，多汗、失眠等症状已显著减轻，性欲较低，给予二地鳖甲煎：生地黄、熟地黄各10g，牡丹皮、丹参各10g，石斛10g，天花粉10g，五味子10g，枸杞子12g，续断10g，牡蛎20g，柴胡10g，白芍10g，金樱子10g，菟丝子10g。上方加减治疗1个月余，诸症悉除，随访1年未见复发。
按：早泄是临床常见的性功能障碍，目前西医尚无有效的治疗方法。中医一般将早泄分为阴虚火旺、肾气不足、心脾亏损、心火炽盛、肝火亢盛、湿热下注等几个证型。徐师根据患者的病史特点，结合多汗、失眠、腰酸的症状及脉象，将其诊为气阴双亏证，通过补肾益气、安神固涩等中药内服，不仅治好了患者的早泄、阳痿症，而且患者多年的失眠、多汗症状一并治愈。经过1年的随访观察，疗效稳定。本例所以取得较好疗效，首先是辨证准确，用药合理，另外，适当配合性教育，缓解患者焦虑急躁的心理，也是重要的因素。
王琦诊治经验
王琦教授认为，随着社会的发展和人们生活方式的转变，现代人面临的压力越来越大，竞争使人们精神心理失衡，故由精神心理因素引起的早泄越来越多，治疗当以安志固肾为第一法则。
1. 理论依据
1精神心理因素对本病的发生起着关键性的作用：心主神志，而肾藏精，精舍志，精神心理活动与心肾两脏的关系最为密切，心肾两脏的功能正常是维持正常精神心理活动的基础。若心肾功能异常则可导致精神心理活动的不正常，而精神心理活动的异常亦可导致心肾功能的失调。本病的发生总由肾失固摄所致，而引起肾失固摄的原因是复杂多样的，或外感六淫，或七情内伤，这诸多方面的原因往往是通过心主神志功能的异常与肾失固摄相联系，正如《辨证录》中所谓：“心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关大开矣，盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄。令心不能摄肾而精焉得而不走乎”，说明心肾不交是本病发生的主要原因。
2大凡安神药亦有固肾作用：王琦教授在大量的临床实践中发现，对于本病的治疗若只采用一些专事固涩收敛的药，往往效果不明显，而加入一些具有安神作用的药则其效大增。这是因为安神药除了具有养心安神的功效外，还具有一定的固涩作用，心肾同治往往收到良好的治疗效果。
2. 临床应用
对于本病，王琦教授认为应抓住其主要病因病机，进行专病专方的治疗，临证常用加味三才封髓丹。药用：远志、茯苓、五味子、龙骨、牡蛎、磁石、天冬、熟地黄、党参、黄柏、砂仁。方中远志、茯苓、五味子、龙骨、牡蛎、磁石安神定志，天冬、熟地黄、党参益气养阴补肾，黄柏苦寒坚阴，砂仁纳五脏六腑之精归于肾，诸药共奏安志固肾之功。
例2 李某，男，41岁。1999年10月7日初诊。
会阴部、睾丸肿胀疼痛7年，每周性生活1～2次，性生活时阴茎勃起正常，性交时间不到1分钟即射精。曾在多家医院诊治，效果不佳，无尿频、尿急、排尿痛等膀胱刺激症状。患者7年前初次性生活时因精神过度紧张，加之连日劳累，未能成功，造成精神负担，后虽勉强为之，但性交时间短，不甚尽意。患者精神抑郁，神志不安，表情呆滞，舌质淡暗，脉沉弦。辨证为神不守舍，肾失固摄。治宜安志固肾为法。用加味三才封髓丹：远志10g，茯苓15g，五味子10g，龙骨15g，牡蛎15g，磁石10g，熟地黄15g，天冬10g，党参10g，砂仁10g，黄柏10g。每日1剂，水煎服。服上方13剂，性交时间持续约1分钟，守上方再服9剂，性交时间已持续到3分钟，临床症状消失，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉弦，病告痊愈。
王久源诊治经验
1. 早泄之本，在乎心肾
《曹仁伯医案》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，精之所以能安其处者，全在肾气之封藏不失其职，虚者反之。”《辨证录·种嗣门》曰：“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄，人以为天分之弱，谁知心肾两虚乎。”强调心肾两虚是早泄的病机所在。《证治概要》曰：“凡肝经郁勃之人，于欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快，此肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒之激其志气，使志气不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下。”说明肝与性生活的调节及精液的排泄有关。元·朱丹溪则进一步指出“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也；二者皆有相火，而其系上属于心”。说明肾主藏精，心主神明，肝主疏泄，三脏共司精关之开合，与精液的闭藏和疏泄密切相关。若肾气健旺，肝疏泄有度，心主得宣，阴平阳秘，精关开合有序，则精液当藏则藏，当泄则泄。
屡犯手淫，房劳过度，惊恐伤肾，或者劳心过度，耗伤心之阴血，或者愤怒伤肝，郁郁不得志，或者饮食起居等原因均可影响肝之疏泄，肾之封藏，心之藏神，以致疏泄不利，封藏失职，神明失守，使精关约束无权，精关易开，精液外泄，而交者早泄。总之，早泄与心、肝、肾密切相关，其制在心，其藏在肾，其动在肝。王老在临证遣药时也每从心、肝、肾入手，屡试不爽。
王老用药多以桂枝龙骨牡蛎汤（桂枝10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草10g）为基础方，视脏腑虚实灵活加减：肾失封藏者，治肾须辨阴阳，肾阴虚者多加山药、生熟地黄、墨旱莲、女贞子、枸杞子等，或者六味地黄丸口服；肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、肉桂、鹿角胶、蛇床子等，或加右归丸，肾气实，藏精乃固；心不守神者可酌情使用以下药物，酸枣仁、五味子、柏子仁养心安神，石菖蒲、远志交通心神，磁石、琥珀、朱砂重镇安神，木通、黄连清心安神，心安神明，则精得闭藏；肝失疏泄者，多与逍遥散或柴胡疏肝散合用，也可酌情加用川楝子、栀子、牡丹皮以清肝泻火，当归、白芍养肝柔肝，柴胡、香附、枳壳、川芎、薄荷等疏肝，使肝气得疏，精不下陷而早泄自除。但是在实际的临证过程中，心、肝、肾的病症很少单独出现，而是往往相互夹杂，故应当灵活使用上述药物，不可拘泥一格。
2. 慎用固涩药，固涩不忘祛邪
许多临床医生每见早泄，总不忘补肾固精，殊不知，临证不分虚实而滥用固涩之剂，往往导致“闭门留寇”，造成“虚虚实实”，使病症更加复杂难愈。王老在临证中发现，单纯虚证引起的早泄较少见，往往实证或者虚实夹杂病症引起的早泄多见，所以在治疗早泄时应首先祛邪，或者祛邪与补肾固精同时进行，方可避免误治。实者多见湿热、瘀血、气滞。湿热者用四妙散或龙胆泻肝汤加减，瘀血者用血府逐瘀汤或者少腹逐瘀汤加减，气滞者可选用柴胡疏肝散或四逆散。当邪实已去，或者虚证为主时方可考虑使用补益固涩之剂，常用的有芡实、莲子、金樱子、山茱萸等，或者用金锁固精丸加减。
3. 心理疏导与行为疗法相结合
1心理疏导：王老在临证过程中发现，早泄的原因大多为精神性的，受大脑病理性兴奋或者脊髓中枢兴奋增高的影响，器质性病变引起的早泄只占极少数。很多临床医生在治疗早泄时往往只是片面地强调药物治疗，而忽略了患者的心理因素。其实，早泄患者往往伴有很严重的精神心理症状，而这些精神心理因素又可以加重早泄，从而形成恶性循环。因此，为了打破这一恶性循环，心理疏导治疗就十分重要。心理疏导可以让患者正确地认识性及与性有关的疾病，消除种种顾虑，戒除一些不良习惯，从而打破恶性循环，建立正常的射精条件反射。首选加强性知识教育，让患者及其伴侣了解“男快女慢”的生理特点，男方偶尔发生早泄，不要紧张，更不要埋怨男方；早泄严重者，夫妻可以分居一段时间，这样可以打破已经形成的病理反射，使射精反射得以调整并重建射精条件反射；双方密切配合，不要急于插入阴道，尽可能地延长性刺激时间，达到夫妻之间从语言到肉体的交流；性交时避免过分激动，快要射精时，停止阴道内提插，分散注意力，从性器官上转移到非性器官上去。在临床中，往往先对许多患者单纯进行心理疏导，就收效颇佳，再结合药物治疗，配合纠正不良心理状态，效果倍增，屡试不爽。