第五章 小柴胡汤
《伤寒论》
【原文】伤寒五六日中风,往来寒热①,胸胁苦满②、嘿嘿③不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
柴胡(半斤),黄芩(三两),人参(三两),半夏(洗,半升),甘草(炙),生姜(切,各三两),大枣(擘,十二枚)。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服。(《伤寒论·辨少阳病脉证并治》)
【注释】①往来寒热:指恶寒发热交替出现。②胸胁苦满:苦,作动词,即病人苦于胸胁满闷。③嘿嘿:嘿同默,形容词,即表情沉默,不欲语言。
【译文】伤寒或中风,约经过五六日后,出现往来寒热,苦于胸胁满闷,表情沉默,不欲语言,不思饮食,或胸中烦躁想呕吐,或仅胸中烦躁但不欲呕吐,或口渴,或腹中疼痛,或胁下有肿块疼痛,或心悸不安、不便不利,或无口渴、轻度发热,或咳嗽等症状的患者,以小柴胡汤(柴胡25g,黄芩9g,人参9g,半夏25g,炙甘草9g,生姜9g,大枣12枚)治疗。以上7味药,以水2400毫升,煮取1200毫升药汁,去除药渣,再煎煮至600毫升,温服200毫升,1日3次。
【按语】本方证为邪居少阳,枢机不利,胆火上炎犯胃所致。少阳经脉循胸布胁,位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳,病在半表半里,邪正相争,正胜欲拒邪出于表,邪胜欲入里并于阴,正邪交争,故往来寒热。足少阳之脉起于目外眦,循胸胁。邪在少阳,经气不利,郁而化热,胆火上炎,则胸胁苦满,心烦,口苦,咽干,目眩。胆热犯胃,胃失和降,故默默不欲饮食而喜呕。若妇人经期,感受风邪,邪热内传,热与血结,血热瘀滞,疏泄失常,故经水不当断而断,寒热发作有时。舌苔薄白,是病邪尚未入里之征,脉弦是肝胆气郁之象。治宜和解少阳。方中重用柴胡,入肝胆经,疏泄肝胆,散邪透表,使少阳半表之邪得以疏散,为君药。黄芩苦寒,清泄少阳半里之热,使半里之邪得以内彻,为臣药。柴胡、黄芩,一散一清,相互协同,而达到和解少阳之目的。半夏、生姜和胃降逆止呕;人参、大枣、甘草益气健脾,扶正祛邪,防邪内传入里,共为佐药。炙甘草助参、枣扶正,且能调和诸药,为使药。诸药合用,共奏和解少阳之功。全方结构严谨,以祛邪为主兼顾正气,和解少阳为主兼和胃气为本方配伍特点。
【方歌】小柴胡汤和解功,半夏人参甘草从,更加黄芩生姜枣,少阳为病此方宗。
【趣味速记】生芩柴草大夏人(想象:生芹菜炒大虾仁——生姜、黄芩、柴胡、甘草、大枣、半夏、人参)。
临床应用
(一)感冒(上呼吸道感染)
【原文】凡寒热往来之病……盖一以外邪不解而然①……此其一为表证。(《景岳全书》)
【注释】①然:导致。
【译文】凡寒热往来的疾病……一种是因为外邪侵犯人体没有得到有效治疗所导致的……这一种为表证。
【按语】寒热往来是临床的一个症状,其多见于表证未解邪入少阳,即半表半里证,此时治疗当以和解少阳为主,可选小柴胡汤治疗。
【病案举例】患者,男,36岁。诉发热4天,先一阵恶寒,续而感到颜面烘热,后少量汗出,烘热稍减(但体温不减,38.5℃左右),须臾又寒热反复循环,鼻流清涕,唇上出现疱疹,全身骨节疼痛,苔薄腻,脉数。为病毒性感冒。处方:
柴胡15g黄芩12g制半夏10g生姜9g党参10g
甘草6g大枣5枚藁本10g藿香10g
并嘱其用青皮鸭蛋清外擦疱疹处。服药当晚汗出,体温退,3剂而愈。[田艺.小柴胡汤的临床应用.现代中西医结合杂志,2008,17(19):3001]
【中医解析】病毒性感冒又称时行感冒,在冬春季节发病率较高,主要症状为头痛、发热、恶寒、全身不舒、流涕或咳嗽或口唇周围出现单纯性疱疹。病程一般7~14天,抗生素治疗效果不显,但用小柴胡汤加味治疗,常可获疗效。方中柴胡、黄芩能透泄邪热;半夏、生姜味辛能散,对于疏通郁滞之邪热大有裨益;党参、甘草、大枣能扶助正气,既增强抗邪的力量,又能防止邪气内传,加入藁本、藿香可增强解表功效,且可化湿,使疾病早愈。
(二)胸痹(冠心病心绞痛)
【原文】内伤胸痛之因……或怫郁①气逆,伤其肺道,则痰凝气结。(秦景明《症因脉治·胸痛论》)
【注释】①怫郁:指心情抑郁不畅。
【译文】内伤胸痛的病因……或是因为心情抑郁不畅,气逆于上,损伤肺脏,于是产生痰凝气结。
【按语】胸痹的原因有许多,其中一种就是由于肝气郁结,气逆于上,产生痰凝气结,此时也常伴有血运不畅之候。对于这种胸痹的治疗,在小柴胡汤疏肝解郁,和解少阳的基础上,可适当加入理气化痰、活血化瘀之品以提高疗效。
【病案举例】男,59岁,2005年12月21日初诊。冠心病史11年,曾于8年前行冠状动脉支架术。平时服阿司匹林及调血脂等药。1个月前因情志不遂,心情抑郁不爽,复感受外邪,发热咳嗽,全身疼痛,服感冒药及头孢类抗生素,发热消退,全身疼痛减轻。然近半月来常感胸胁疼痛,腋下胀痛,咳嗽,入夜尤甚。就诊于西医,心电图示心肌缺血改变,胸部X线未见异常,应用硝酸酯类药无效来诊。诊见:胸胁满闷疼痛,腋下胀痛,咳嗽无痰,口苦咽干,心烦,夜寐不安,舌苔厚微黄,脉弦。西医诊断:冠心病心绞痛,中医诊断:胸痹。证属少阳经脉受邪,枢机不利,治当和解少阳,兼以活血化瘀。小柴胡汤加减:
柴胡15g黄芩15g党参10g瓜蒌30g丹参30g
赤芍15g葛根30g枳壳10g牡蛎20g炙甘草10g
桔梗6g生姜6g
水煎分2次服。服药3剂,胸胁满闷痛,腋下疼痛去之过半,口苦心烦及睡眠均好转,舌苔不厚,脉沉弦。上方去生姜,加川芎10g,再服5剂,诸症消失,复查心电图心肌缺血纠正。[王春华.小柴胡汤治验三则.山东中医杂志,2008,27(9):636-637]
【中医解析】本例患者,在肝气郁结之时,复感外邪表证,虽经治疗但未彻底治愈,外邪由太阳表证入少阳经,同时上逆犯肺故以小柴胡汤疏肝解郁、和解少阳为基础,同时加入桔梗、甘草、瓜蒌等以宣肺化痰,理气止咳;并加入丹参、赤芍、川芎等以活血化瘀。服用3剂后症状改善,部分药物减少剂量再服5剂,诸症皆除。
(三)郁证(更年期综合征)
【原文】郁病虽多,皆因气不周流①,法当顺气为先。(《证治汇补·郁证》)
【注释】①周流:流行全身,意指气机运行通畅。
【译文】郁证虽有多种病机,都是因为气机运行不畅,治疗当以理气为首要的方法。
【按语】疏通气机是治疗郁证的大法,小柴胡汤不仅和解少阳,还有很好的疏肝解郁功效,故也常用于郁证的治疗。
【病案举例】史某,女,46岁。乏力,烘热汗出,心烦失眠,多虑健忘,时有心慌胸闷。月经初潮14岁,行经3~4天,28天一行,45岁闭经。表情愁苦,舌质红少苔,脉弦少细。各项理化检查,均未见异常。随病人年龄增长,肾气渐衰,而致肾阴不足。天癸乃肾精所化,肾精不足,则天癸竭、地道不通,故经闭;水不涵木,则肝胆偏旺,肾水不能上济于心,而心神失养,故出现诸症。方用小柴胡汤加减,以滋阴降火、解郁安神。药用:
柴胡15g黄芩10g党参20g甘草10g生地黄25g
天冬25g黄柏15g牡丹皮15g鸡血藤20g合欢皮15g
服药6剂,症状明显好转,除有轻微胸闷、纳呆外,无其他不适。后又予逍遥丸调理1周,诸症痊愈。[王海江.小柴胡汤临床应用举隅.河南中医,2008,28(9):26]
【中医解析】本例患者相当于中医学“郁证”之范畴。治疗当以疏肝解郁为主,方中柴胡、黄芩解郁泄火;黄柏、牡丹皮清虚热;合欢皮、鸡血藤开郁养血安神;生地黄、天冬滋养心肝肾之阴液;党参、甘草健脾以固后天之本。临证可随症加减。
(四)产后发热
【原文】妇人中风①,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)
【注释】①中风:是指感受外感风邪。
【译文】妇人感受风邪,七八日连续恶寒发热,发作有规律,月经刚结束者,这为热入血室,其血液必然凝滞,所以发作时像疟疾发作一样有规律,以小柴胡汤治疗。
【按语】张机(字仲景)在创建小柴胡汤时即指出本方可以用于治疗月经期感受风邪,临床表现为寒热往来如疟疾发作一样者。目前本方也常用于产时感受风邪而出现以上症状者。
【病案举例】赵某,女,28岁,1991年10月5日就诊。患者产前曾一度发痉,产后第2天体温突然上升至38.6℃,用抗生素治疗3天,发热略有减轻。现往来寒热,口苦恶心,胸脘痞满,舌淡红、苔薄白,脉弦数。治予小柴胡汤加当归、丹参、益母草,荆芥炭。服2剂后,得汗热解。又服3剂,诸症全消。[李万英,任凤兰.小柴胡汤验案3则.山西中医,1996,12(3):33]
【中医解析】妇女在月经期间或产后外感风寒,有少阳证,往来寒热,可用小柴胡汤加减治之。本例患者肝胆素旺,复因产后血海空虚,邪乘虚入,居于肝胆之经,少阳之气不和,营卫失调,而发热不止,故用小柴胡汤加当归、丹参、益母草以活血化瘀补血。妇女产后血虚血滞,用之更佳。
结语
小柴胡汤,自古为和解名方,清人柯琴喻其为“少阳机枢之剂,和解表里之总方”。本方为和解少阳法的代表方。以往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,苔薄白,脉弦为证治要点。除了用于和解少阳外,对于各种杂证如疟疾、黄疸、产后或经期感冒风邪(热入血室),见有口苦、咽干、目眩、往来寒热者,皆可选用本方治疗。若肝气乘脾而致腹中痛者,可去黄芩,加白芍柔肝缓急止痛;若气滞痰郁,邪结胁下而致痞硬者,去大枣,加牡蛎软坚散结;若热聚于胸而气不逆,胸中烦热而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌行气宽胸以除烦;若热伤津液而渴者,去半夏,加天花粉生津止渴;若水气凌心,心下悸,小便不利,宜去黄芩,加茯苓利水以宁心定悸;若妇人伤寒热入血室,少腹瘀痛者,可加当归、桃仁、延胡索等;疟疾可加常山、青蒿等。
研究证实,小柴胡汤对细菌、病毒及钩端螺旋体,均有一定的抑制作用,并能缓解机体对入侵病原体产生的反应,有明显解热、抗炎作用,并能调整肝胆和肠胃的功能;本方还具有促进肝脏蛋白质的合成,增加肝糖原,促进抗体产生,诱发干扰素增加,肝细胞再生,抗炎症反应,抗肝损伤以及降低转氨酶等作用。故近代临床上多用于感冒寒热不解或低热不退、功能性低热、疟疾、传染性肝炎等多种疾病。
因柴胡升散,黄芩、半夏性燥,故对肝火偏盛及阴虚血少者禁用。