第五章 小柴胡汤
《伤寒论》
【原文】伤寒五六日中风，往来寒热①，胸胁苦满②、嘿嘿③不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
柴胡（半斤），黄芩（三两），人参（三两），半夏（洗，半升），甘草（炙），生姜（切，各三两），大枣（擘，十二枚）。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。（《伤寒论·辨少阳病脉证并治》）
【注释】①往来寒热：指恶寒发热交替出现。②胸胁苦满：苦，作动词，即病人苦于胸胁满闷。③嘿嘿：嘿同默，形容词，即表情沉默，不欲语言。
【译文】伤寒或中风，约经过五六日后，出现往来寒热，苦于胸胁满闷，表情沉默，不欲语言，不思饮食，或胸中烦躁想呕吐，或仅胸中烦躁但不欲呕吐，或口渴，或腹中疼痛，或胁下有肿块疼痛，或心悸不安、不便不利，或无口渴、轻度发热，或咳嗽等症状的患者，以小柴胡汤（柴胡25g，黄芩9g，人参9g，半夏25g，炙甘草9g，生姜9g，大枣12枚）治疗。以上7味药，以水2400毫升，煮取1200毫升药汁，去除药渣，再煎煮至600毫升，温服200毫升，1日3次。
【按语】本方证为邪居少阳，枢机不利，胆火上炎犯胃所致。少阳经脉循胸布胁，位于太阳、阳明表里之间。伤寒邪犯少阳，病在半表半里，邪正相争，正胜欲拒邪出于表，邪胜欲入里并于阴，正邪交争，故往来寒热。足少阳之脉起于目外眦，循胸胁。邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，则胸胁苦满，心烦，口苦，咽干，目眩。胆热犯胃，胃失和降，故默默不欲饮食而喜呕。若妇人经期，感受风邪，邪热内传，热与血结，血热瘀滞，疏泄失常，故经水不当断而断，寒热发作有时。舌苔薄白，是病邪尚未入里之征，脉弦是肝胆气郁之象。治宜和解少阳。方中重用柴胡，入肝胆经，疏泄肝胆，散邪透表，使少阳半表之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，使半里之邪得以内彻，为臣药。柴胡、黄芩，一散一清，相互协同，而达到和解少阳之目的。半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣、甘草益气健脾，扶正祛邪，防邪内传入里，共为佐药。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，共奏和解少阳之功。全方结构严谨，以祛邪为主兼顾正气，和解少阳为主兼和胃气为本方配伍特点。
【方歌】小柴胡汤和解功，半夏人参甘草从，更加黄芩生姜枣，少阳为病此方宗。
【趣味速记】生芩柴草大夏人（想象：生芹菜炒大虾仁——生姜、黄芩、柴胡、甘草、大枣、半夏、人参）。
临床应用
（一）感冒（上呼吸道感染）
【原文】凡寒热往来之病……盖一以外邪不解而然①……此其一为表证。（《景岳全书》）
【注释】①然：导致。
【译文】凡寒热往来的疾病……一种是因为外邪侵犯人体没有得到有效治疗所导致的……这一种为表证。
【按语】寒热往来是临床的一个症状，其多见于表证未解邪入少阳，即半表半里证，此时治疗当以和解少阳为主，可选小柴胡汤治疗。
【病案举例】患者，男，36岁。诉发热4天，先一阵恶寒，续而感到颜面烘热，后少量汗出，烘热稍减（但体温不减，38.5℃左右），须臾又寒热反复循环，鼻流清涕，唇上出现疱疹，全身骨节疼痛，苔薄腻，脉数。为病毒性感冒。处方：
柴胡15g黄芩12g制半夏10g生姜9g党参10g
甘草6g大枣5枚藁本10g藿香10g
并嘱其用青皮鸭蛋清外擦疱疹处。服药当晚汗出，体温退，3剂而愈。［田艺.小柴胡汤的临床应用.现代中西医结合杂志，2008，17（19）：3001］
【中医解析】病毒性感冒又称时行感冒，在冬春季节发病率较高，主要症状为头痛、发热、恶寒、全身不舒、流涕或咳嗽或口唇周围出现单纯性疱疹。病程一般7～14天，抗生素治疗效果不显，但用小柴胡汤加味治疗，常可获疗效。方中柴胡、黄芩能透泄邪热；半夏、生姜味辛能散，对于疏通郁滞之邪热大有裨益；党参、甘草、大枣能扶助正气，既增强抗邪的力量，又能防止邪气内传，加入藁本、藿香可增强解表功效，且可化湿，使疾病早愈。
（二）胸痹（冠心病心绞痛）
【原文】内伤胸痛之因……或怫郁①气逆，伤其肺道，则痰凝气结。（秦景明《症因脉治·胸痛论》）
【注释】①怫郁：指心情抑郁不畅。
【译文】内伤胸痛的病因……或是因为心情抑郁不畅，气逆于上，损伤肺脏，于是产生痰凝气结。
【按语】胸痹的原因有许多，其中一种就是由于肝气郁结，气逆于上，产生痰凝气结，此时也常伴有血运不畅之候。对于这种胸痹的治疗，在小柴胡汤疏肝解郁，和解少阳的基础上，可适当加入理气化痰、活血化瘀之品以提高疗效。
【病案举例】男，59岁，2005年12月21日初诊。冠心病史11年，曾于8年前行冠状动脉支架术。平时服阿司匹林及调血脂等药。1个月前因情志不遂，心情抑郁不爽，复感受外邪，发热咳嗽，全身疼痛，服感冒药及头孢类抗生素，发热消退，全身疼痛减轻。然近半月来常感胸胁疼痛，腋下胀痛，咳嗽，入夜尤甚。就诊于西医，心电图示心肌缺血改变，胸部X线未见异常，应用硝酸酯类药无效来诊。诊见：胸胁满闷疼痛，腋下胀痛，咳嗽无痰，口苦咽干，心烦，夜寐不安，舌苔厚微黄，脉弦。西医诊断：冠心病心绞痛，中医诊断：胸痹。证属少阳经脉受邪，枢机不利，治当和解少阳，兼以活血化瘀。小柴胡汤加减：
柴胡15g黄芩15g党参10g瓜蒌30g丹参30g
赤芍15g葛根30g枳壳10g牡蛎20g炙甘草10g
桔梗6g生姜6g
水煎分2次服。服药3剂，胸胁满闷痛，腋下疼痛去之过半，口苦心烦及睡眠均好转，舌苔不厚，脉沉弦。上方去生姜，加川芎10g，再服5剂，诸症消失，复查心电图心肌缺血纠正。［王春华.小柴胡汤治验三则.山东中医杂志，2008，27（9）：636-637］
【中医解析】本例患者，在肝气郁结之时，复感外邪表证，虽经治疗但未彻底治愈，外邪由太阳表证入少阳经，同时上逆犯肺故以小柴胡汤疏肝解郁、和解少阳为基础，同时加入桔梗、甘草、瓜蒌等以宣肺化痰，理气止咳；并加入丹参、赤芍、川芎等以活血化瘀。服用3剂后症状改善，部分药物减少剂量再服5剂，诸症皆除。
（三）郁证（更年期综合征）
【原文】郁病虽多，皆因气不周流①，法当顺气为先。（《证治汇补·郁证》）
【注释】①周流：流行全身，意指气机运行通畅。
【译文】郁证虽有多种病机，都是因为气机运行不畅，治疗当以理气为首要的方法。
【按语】疏通气机是治疗郁证的大法，小柴胡汤不仅和解少阳，还有很好的疏肝解郁功效，故也常用于郁证的治疗。
【病案举例】史某，女，46岁。乏力，烘热汗出，心烦失眠，多虑健忘，时有心慌胸闷。月经初潮14岁，行经3～4天，28天一行，45岁闭经。表情愁苦，舌质红少苔，脉弦少细。各项理化检查，均未见异常。随病人年龄增长，肾气渐衰，而致肾阴不足。天癸乃肾精所化，肾精不足，则天癸竭、地道不通，故经闭；水不涵木，则肝胆偏旺，肾水不能上济于心，而心神失养，故出现诸症。方用小柴胡汤加减，以滋阴降火、解郁安神。药用：
柴胡15g黄芩10g党参20g甘草10g生地黄25g
天冬25g黄柏15g牡丹皮15g鸡血藤20g合欢皮15g
服药6剂，症状明显好转，除有轻微胸闷、纳呆外，无其他不适。后又予逍遥丸调理1周，诸症痊愈。［王海江.小柴胡汤临床应用举隅.河南中医，2008，28（9）：26］
【中医解析】本例患者相当于中医学“郁证”之范畴。治疗当以疏肝解郁为主，方中柴胡、黄芩解郁泄火；黄柏、牡丹皮清虚热；合欢皮、鸡血藤开郁养血安神；生地黄、天冬滋养心肝肾之阴液；党参、甘草健脾以固后天之本。临证可随症加减。
（四）产后发热
【原文】妇人中风①，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①中风：是指感受外感风邪。
【译文】妇人感受风邪，七八日连续恶寒发热，发作有规律，月经刚结束者，这为热入血室，其血液必然凝滞，所以发作时像疟疾发作一样有规律，以小柴胡汤治疗。
【按语】张机（字仲景）在创建小柴胡汤时即指出本方可以用于治疗月经期感受风邪，临床表现为寒热往来如疟疾发作一样者。目前本方也常用于产时感受风邪而出现以上症状者。
【病案举例】赵某，女，28岁，1991年10月5日就诊。患者产前曾一度发痉，产后第2天体温突然上升至38.6℃，用抗生素治疗3天，发热略有减轻。现往来寒热，口苦恶心，胸脘痞满，舌淡红、苔薄白，脉弦数。治予小柴胡汤加当归、丹参、益母草，荆芥炭。服2剂后，得汗热解。又服3剂，诸症全消。［李万英，任凤兰.小柴胡汤验案3则.山西中医，1996，12（3）：33］
【中医解析】妇女在月经期间或产后外感风寒，有少阳证，往来寒热，可用小柴胡汤加减治之。本例患者肝胆素旺，复因产后血海空虚，邪乘虚入，居于肝胆之经，少阳之气不和，营卫失调，而发热不止，故用小柴胡汤加当归、丹参、益母草以活血化瘀补血。妇女产后血虚血滞，用之更佳。
结语
小柴胡汤，自古为和解名方，清人柯琴喻其为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”。本方为和解少阳法的代表方。以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，苔薄白，脉弦为证治要点。除了用于和解少阳外，对于各种杂证如疟疾、黄疸、产后或经期感冒风邪（热入血室），见有口苦、咽干、目眩、往来寒热者，皆可选用本方治疗。若肝气乘脾而致腹中痛者，可去黄芩，加白芍柔肝缓急止痛；若气滞痰郁，邪结胁下而致痞硬者，去大枣，加牡蛎软坚散结；若热聚于胸而气不逆，胸中烦热而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌行气宽胸以除烦；若热伤津液而渴者，去半夏，加天花粉生津止渴；若水气凌心，心下悸，小便不利，宜去黄芩，加茯苓利水以宁心定悸；若妇人伤寒热入血室，少腹瘀痛者，可加当归、桃仁、延胡索等；疟疾可加常山、青蒿等。
研究证实，小柴胡汤对细菌、病毒及钩端螺旋体，均有一定的抑制作用，并能缓解机体对入侵病原体产生的反应，有明显解热、抗炎作用，并能调整肝胆和肠胃的功能；本方还具有促进肝脏蛋白质的合成，增加肝糖原，促进抗体产生，诱发干扰素增加，肝细胞再生，抗炎症反应，抗肝损伤以及降低转氨酶等作用。故近代临床上多用于感冒寒热不解或低热不退、功能性低热、疟疾、传染性肝炎等多种疾病。
因柴胡升散，黄芩、半夏性燥，故对肝火偏盛及阴虚血少者禁用。