第三十三章 镇肝熄风汤
《医学衷中参西录》
【原文】治内中风证（亦名类中风，即西人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚①，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐行歪斜，或面色如醉②，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。
怀牛膝（一两）、生赭石（一两，轧细）、生龙骨（五钱，捣碎）、生牡蛎（五钱，捣碎）、生龟板（五钱，捣碎）、生杭芍（五钱）、玄参（五钱）、天冬（五钱）、川楝子（二钱，捣碎）、生麦芽（二钱）、茵陈（二钱）甘草（钱半）。（《医学衷中参西录》）
【注释】①上盛下虚：上即头面部，上盛指面红发热似热证、实证；下即肝肾，下虚指其本为肝肾阴虚。②醉：像喝醉酒一样面红耳赤。
【译文】（本方）治疗内中风证（也称为类中风，即西方人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或头部时常疼痛发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常呃逆嗳气，或肢体渐觉运动不利，或口眼逐渐歪斜，或满面通红，甚或眩晕，甚至于摔倒在地，神昏不省人事，过一会儿才开始苏醒，或醒后各症状不能消退，精神不振，或肢体消瘦运动不利，或者成半侧痿软无力。怀牛膝30g，生赭石30g，生龙骨、生牡蛎、生龟甲、生白芍、玄参、天冬各15g，川楝子、生麦芽、茵陈各6g，甘草5g。
【按语】本方所治类中风，系肝肾阴亏，肝阳上亢，肝风内动，气血逆乱所致。肝为风木之脏，体阴而用阳，由于肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢上扰，则头目眩晕，目胀耳鸣，脑中热痛，面赤如醉；肝阳亢极，气血逆乱并走于上，遂致卒中，轻则风中经络，肢体渐觉不利，口眼渐形斜；重则风中脏腑，眩晕颠仆，不知人事等；脉弦长有力，为肝阳亢盛之象。根据“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”（《素问·调经论》）之理。故治宜镇肝息风为主，以治肝阳上亢，气血逆乱之标实，辅以滋养肝肾之阴，以固其本。方中重用怀牛膝引血下行，折其亢阳，并能补养肝肾，标本兼顾，为君药。生赭石重镇降逆，平肝潜阳；生龙骨、生牡蛎潜阳降逆；龟甲、生白芍、玄参、天冬滋养阴液，柔肝息风，均为臣药。肝喜条达而恶抑郁，过用重镇之品以强制之，势必影响肝的升发条达之性，故用川楝子、生麦芽、茵陈清泄肝热，条达肝气，为佐药。甘草调和诸药，合麦芽并能和胃调中，防金石之药伤胃之弊，为使药。诸药合用，共奏镇肝息风，滋阴潜阳之功。
本方的配伍特点是潜镇药与滋养药并用，但重用镇潜息风之品以治其标，配伍滋养补肝肾之品以治其本，兼用疏肝清热之品以除弊纠偏。总属标本兼顾以治标为主之方。
【方歌】镇肝熄风芍天冬，玄参龟板赭茵从；龙牡麦芽膝草楝，肝阳上亢能奏功。
【趣味速记】熄风芍草楝茵冬，麦草赭龟膝牡龙。
临床应用
（一）失眠（神经衰弱）
【原文】（失寐）总属其阴精血之不足，阴阳不交①，而神有不安其室耳。（《景岳全书》）
【注释】①阴阳不交：是指阴血等不足而致阴不敛阳，阳气妄动。
【译文】（各种虚性失眠的病机）都是其阴精血等阴不足，而致阴不敛阳，阴阳不交，阳气妄动，以致心神不安。
【按语】虚性失眠的病机都是阴血不足为本，阳气妄动为标，治疗当补其不足之阴血，潜其妄动之阳气。镇肝熄风汤既可滋阴养血，又能平肝潜阳，制其妄动之阳气，如此则阴阳相交，心神可安，失眠可愈。
【病案举例】男，43岁，于两年前因情绪波动致失眠多梦，心烦意乱，易躁烦闷，腰酸耳鸣。曾多方医治，服用镇静类西药，症状时轻时重，近半月症状反复，甚至彻夜难眠，苦不堪言而来诊，查病人体格健，精神稍差，舌红，苔少，脉细弦、尺脉弱。既往有饮酒嗜好。各项体格检查及理化检查结果无明显异常。证属肝肾阴虚，肝阳上亢，阴不敛阳，虚阳浮越。治宜镇肝息风，滋阴潜阳。药用镇肝熄风汤加味：
怀牛膝30g赭石30g龙骨15g牡蛎15g
龟甲15g白芍15g玄参15g天冬15g
茵陈6g麦芽6g川楝子6g熟地黄15g
枸杞子20g山茱萸15g栀子10g甘草3g
共服药2个疗程，诸症消，睡眠如常而告愈。[蒋自强.镇肝熄风汤辨治顽固性失眠37例.光明中医，2005，20（3）：61-62]
【中医解析】本案患者由于病久肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢所至。故选用镇肝熄风汤作为治疗该病的主方，方中怀牛膝味甘苦酸而平，“走而能补，性善下行”，入肝肾二经，引血下行，折其亢盛之阳风，重用为主药；肝阳上升太过，则脏腑之气均随之上逆，故用赭石之重镇，降胃平冲；龙骨、牡蛎、龟板、芍药潜阳镇逆，柔肝息风；玄参、天冬壮水滋肝，清金制木，茵陈、麦芽、川楝子清泄肝阳之有余，条达肝气之郁滞，有利于肝阳之潜降与气血之下行，熟地黄、枸杞子、山茱萸补肝肾，栀子泻火除烦，甘草调和诸药，合并麦芽调胃和中。全方可共达滋阴潜阳，平肝、养肝、疏肝之目的，再根据兼证加上相应的药物则疗效更加。
（二）痴呆（脑动脉硬化）
【原文】肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成痴呆矣。（《辨证录》）
【译文】肝气郁结就会木克土而导致脾虚能运化水湿痰饮，脾胃衰则土不制水而导致肾水泛滥，痰饮水湿不能排除，于是痰积于心胸内外，痰迷心窍，则神明不清，于是成痴呆了。
【按语】痴呆的形成往往于虚、痰等有关，脏腑功能下降，尤其是肝脾功能下降。肝阴不足，既可能引起肝气郁结，气聚津停而成痰饮，也可产生肝阳相对偏亢，肝风挟痰上攻；脾为生痰之源，脾虚则痰湿生成。心为清洁之脏，痰为秽浊之物，故痰在心脏可致痰蒙心窍而致心神不明，成为痴呆。治疗当以滋阴养血，疏肝理气，化痰开窍为主。镇肝熄风汤平肝潜阳，疏肝理气，滋阴养血，故可以用来治疗痴呆，如加入化痰开窍之品，效果会更好。
【病案举例】赵某，男，68岁。退休教师，家属代诉：患者1年来记忆力明显减退，表情呆滞，言语词不达意，行动迟缓，体重递增，并经常头晕。曾去某医院脑系科检查，诊为“脑动脉硬化”近日来头晕加重、步态不稳，如坐舟车，嗜睡易怒，胸闷，痰多，舌体胖，苔黄黏腻，脉弦。证属肝木乘脾，痰浊中阻。方拟：
生龙骨12g生牡蛎l2g生赭石l5g白芍l0g
生龟甲10g怀牛膝l5g半夏l0g胆南星l0g
生麦芽10g川楝子l0g石菖蒲l0g茯苓15g
天竺黄10g甘草6g
服1个月后，头晕消失，嗜睡减，痰亦少，舌苔变薄。再予前方加益肾活络之品继服1个月，已能自己上街。[刘振华.镇肝熄风汤的临床应用举隅.甘肃中医，1999，12（6）：32]
【中医解析】脑动脉硬化为老年人常见病之一，中医辨证为年老体衰，肝肾不足，髓海空虚所致。本例病人素体肥胖兼湿，故痰浊中生，挟肝风上蔽清窍。临床出现眩晕，易怒，胸闷，痰多，脉弦滑等标实之证。故治以镇肝熄风汤中加化痰开窍之半夏、胆南星、石菖蒲、天竺黄等，使肝风平。痰浊去，标证减后，再加益肾活络之药以治其本。
（三）呃逆（单纯性膈肌痉挛）
【原文】凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆①之证。（《古今医统大全》）
【注释】①咳逆：咳，指咳嗽；逆，指呃逆。
【译文】凡忍气吞声，肝气郁结积怒之人，并且不能做他们想做的事，这些人多有咳嗽呃逆的病证。
【按语】情绪过度压抑，肝气郁结，气郁过甚则会气逆于上，进而出现咳嗽呃逆。由于可见呃逆之证，可能与肝气郁结或肝气上逆有关，治疗自当疏肝理气、平肝潜阳。镇肝熄风汤既能疏肝理气，又能平肝潜阳，对于肝气上逆之呃逆具有一定的治疗作用。
【病案举例】李某，男，5l岁。1993年3月10日就诊。10日前与人争吵后，呃逆发作，曾在某院服中药及针刺治疗，无好转。刻诊：呃逆频作，呃声洪亮，伴头痛，头晕，面红烘热，腰膝酸软，少寐多梦，二便可，舌黯红，苔腻，脉弦细数。中医诊断为呃逆，为肝肾不足，肝阳上亢，胃气上逆而致。治宜滋补肝肾，潜阳和胃降逆。以镇肝熄风汤加减：
怀牛膝30g赭石30g生龙骨20g生牡蛎20g白芍10g
玄参15g天冬10g川楝子10g夏枯草10g麦芽10g
甘草6g陈皮12g半夏12g
日1剂，水煎服。3剂后呃逆止，续服2剂诸症除。[唐素敏.镇肝熄风汤临床应用举隅.河北中医，2003，25（6）：436-437]
【中医解析】呃逆乃由胃气上逆动膈所致，与情志因素有关。本例年已半百，阴气自半，复因情怀失畅，肝阳上亢，肝风上旋，胃气随之上逆动膈而出现呃逆频作。本案病机要点为肝肾不足，肝阳上亢，故以赭石、陈皮、半夏、麦芽、甘草降逆和胃以止呕，牛膝、白芍药、玄参、天冬滋阴潜阳，川楝子、夏枯草泄肝阳之有余，条达肝气之郁。诸药合用，切中病机，而呃逆自止。
结语
本方是治疗肝肾阴虚，肝阳上亢化风所致之类中风的代表方。以头目眩晕、面色如醉、脉弦长有力为证治要点。若兼夹痰热，胸闷有痰，加胆南星、川贝母；若肝热上冲，头痛脑热重者，加夏枯草、菊花；若兼夹胃热，心中热甚者，加生石膏；若肾水亏虚较甚，尺脉重按虚者，加熟地黄、山茱萸。
本方治疗类中风，无论中风前、中风时或中风后，只要辨证属阴虚阳亢，肝风内动者，均可使用。现代常用于高血压病、脑血管意外、血管性头痛、癫，并可用于脑动脉硬化、帕金森病、三叉神经痛、顽固性呃逆、冠心病心绞痛、脑震荡综合征、癔症性晕厥、神经官能症、倒经、更年期综合征、高血压肾病和急性肾炎等辨证属阴虚阳亢、肝风内动者。
本方的金石介壳类药物有碍胃之弊，脾胃虚弱者慎用；对于热极生风者不宜使用本方。